嚴(yán)重心律失常的急診處理心內(nèi)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展惡性心律失常的臨床類型惡性室性早搏

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

完全性房室傳導(dǎo)阻滯

病態(tài)竇房結(jié)綜合征心室撲動(dòng)心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)

室性心律失常是指起源于心室的異位節(jié)律點(diǎn)的引起心律失常1、室性早搏2、室性心動(dòng)過(guò)速3、心室撲動(dòng)4、心室顫動(dòng)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展一.室性心律失常及分類二.心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)心房肌房室結(jié)心室肌60~100次/分

正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)（順序傳導(dǎo)在此處延遲0.05～0.07S），然后循希氏束→左、右束支→浦肯耶纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。1.正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機(jī)會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而增加。2.各種器質(zhì)性心臟病：如冠心病急性心肌缺血或陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜疾病引起的心室擴(kuò)張或肥厚、心肌炎和心肌病、高血壓性心室肥厚、先天性心臟病外科修補(bǔ)術(shù)后以及各種原因引起的心衰；3.藥物作用：如抗心律失常藥物的致心律失常作用，三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)，某些抗生素（如紅霉素）也可引起室性期前收縮；4.電解質(zhì)紊亂：如嚴(yán)重的低鉀或低鎂血癥。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）病因室性早搏提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時(shí)限大于0.12s、其前無(wú)P波；配對(duì)間期恒定；完全代償間期1.偶發(fā)室性期前收縮

2.頻發(fā)室性期前收縮：（1）二聯(lián)律（最常見(jiàn)）——每個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏

三聯(lián)律——每2個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏

四聯(lián)律——每3個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏

（2）成對(duì)或連發(fā)室性期前收縮——室性期前收縮連續(xù)可單個(gè)出現(xiàn)，也可以兩個(gè)出現(xiàn)

（3）單形性或單源性室性期前收縮——起源于相同部位的室性期前收縮在同一導(dǎo)聯(lián)上的形態(tài)相同（RonT現(xiàn)象—單源性期前收縮配對(duì)間期常相同，配對(duì)間期很短≤300ms或發(fā)生在前一心搏的T波之上）

（4）多形性或多源室性期前收縮——同一導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮形態(tài)不同

3.惡性室性期前收縮——可觸發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）分類頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展偶發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三聯(lián)律繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展單形性室性早搏:室性期前收縮的QRS波形態(tài)相同偶聯(lián)間期相等多源性頻發(fā)室性早搏不同時(shí)間記錄Ⅱ?qū)?lián)細(xì)心電圖，可見(jiàn)頻發(fā)、多源性室性期前收縮，00:40觸發(fā)心室顫動(dòng)惡性室性期前收縮無(wú)器質(zhì)性心臟病患者1.偶發(fā)的室性異位心律（單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律）若無(wú)其他潛在結(jié)構(gòu)性心臟病或遺傳學(xué)心律失常綜合征征象，應(yīng)視作正常變異。IIa2.無(wú)癥狀或癥狀輕微的室性早搏（PVC）患者如果沒(méi)有結(jié)構(gòu)性心臟病或遺傳性心律失常，僅需安慰，不需治療。3.癥狀性室性早搏患者如通過(guò)安慰治療仍未得到控制，可考慮β受體阻滯劑（多見(jiàn)）或非二氫吡啶類該拮抗劑治療性試驗(yàn)。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性期前收縮（室性早搏）治療器質(zhì)性心臟病患者1.如陳舊性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并發(fā)左室射血分?jǐn)?shù)降低和慢性充血性心衰者，室早是這類患者心臟猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若無(wú)禁忌癥，推薦β受體阻滯劑。注：心肌梗死后或擴(kuò)張性心肌病發(fā)生的期前收縮，尤其是左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低（≤35%)，心臟性猝死發(fā)生率高，應(yīng)置入ICD或?qū)嵤┚哂修D(zhuǎn)復(fù)除顫功能的心室同步起搏器治療，可以提高生存率）2.有研究表明，長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物，通過(guò)改善心功能減少或抑制室性期前收縮，可明顯減少心源性死亡率。3.急性心肌缺血或心肌梗死易發(fā)生惡性室性期前收縮，目前不主張使用抗心律失常藥物，應(yīng)盡早實(shí)施再灌注治療，但如果在此之前發(fā)生頻發(fā)、多源性室性期前收縮或在心室除顫后仍然頻發(fā)室性期前收縮，此時(shí)應(yīng)靜脈注射胺碘酮150mg,繼之以靜脈滴注（1mg/min）維持，同時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂和盡早使用β受體阻滯劑。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性期前收縮（室性早搏）治療是起源于希氏束分叉以下的3個(gè)或3個(gè)以上的快速心室激動(dòng)，頻率多為100-250次/分。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展三、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）1.冠心病急性冠脈綜合癥、陳舊性心肌梗死、原發(fā)性心肌病和致心律失常的右室心肌病等是最常見(jiàn)的原因2.部分室速多起源于右心室流出道（右室特發(fā)性室速）、左心室間隔部（左室特發(fā)性室速）和主動(dòng)脈竇部，少部分室速與遺傳有關(guān)，也稱心肌離子通道疾病，如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等；3.一些特殊藥物或毒物作用：如抗心律失常藥物的致心律失常作用，洋地黃中毒，嚴(yán)重低血鉀引起的繼發(fā)性QT間期延長(zhǎng)等；繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展1.室性心動(dòng)過(guò)速（室速）病因短陣室速、成對(duì)室早短陣室速、成對(duì)室早繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.室性心動(dòng)過(guò)速（室速）基本心電圖表現(xiàn)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展2.特殊類型室性心動(dòng)過(guò)速左心室特發(fā)性室速（ILVT）流出道特發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）左心室流出道（多為主動(dòng)脈竇部）特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速右心室流出道特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）心電圖表現(xiàn)室速發(fā)作前有心動(dòng)過(guò)緩、QT間期延長(zhǎng)和高大的U波落在T波終末部的室性期前收縮易誘發(fā)室速，頻率多在200次/分以上QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改變，圍繞基線連續(xù)扭轉(zhuǎn)每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10秒后自行終止，極易反復(fù)發(fā)作。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）心電圖繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展室性心動(dòng)過(guò)速（室速）治療治療原則控制心室率和終止室速預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)預(yù)防心臟性猝死繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速穩(wěn)定的持續(xù)性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速—首先考慮抗心律失常藥物控制心室率和終止室速與洋地黃類藥物中毒有關(guān)的室速→停用洋地黃＋補(bǔ)充鉀和鎂鹽+靜脈注射苯妥英鈉100mg→如無(wú)效→5-10min后重復(fù)（負(fù)荷量＜300mg/h）與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的室速可靜脈注射胺碘酮150mg,然后以1mg/min靜脈滴注維持6小時(shí)，然后以0.5mg/min靜脈滴注維持24-48小時(shí)或利多卡因50-100mg,負(fù)荷量＜300mg,有效后1-4mg/min靜脈維持左室特發(fā)性室速可靜脈注射維拉帕米5-10mg流出道特發(fā)性室速→可靜脈注射普羅帕酮1.5-2.0mg/kg→如無(wú)效→15-20分鐘后追加35mg,總量＜280mg,有效后可0.5-1mg/min靜脈滴注維持繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展控制心室率和終止室速不穩(wěn)定的持續(xù)性室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速首先考慮電復(fù)律，100-200J同步電復(fù)律，即刻成功率超過(guò)95%靜脈應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥，以防室速短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展預(yù)防心臟性猝死治療原發(fā)病和改善心功能，ACEI，β受體阻滯劑、胺碘酮可降低室速患者心臟性猝死率ICD是預(yù)防心臟性猝死最有效的方法繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動(dòng)（室撲）和心室顫動(dòng)（室顫）心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)：簡(jiǎn)稱室撲和室顫，是指心室發(fā)生快速無(wú)序的激動(dòng)，致使心室規(guī)律有序的激動(dòng)和舒縮功能消失，均為功能性心臟停搏，是致死性心律失常。病因：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者如冠心病、心肌病、心肌炎和其他器質(zhì)性心臟病，尤其是并發(fā)心功能不全時(shí)也可發(fā)生。先天性離子通道疾病如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征等，常發(fā)生室撲和室顫。嚴(yán)重的缺血缺氧、預(yù)激綜合征合并房顫伴有快速心室率、電擊傷、洋地黃中毒、抗心律失常藥物的致心律失常作用、酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等均可導(dǎo)致室撲和室顫繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動(dòng)（室撲）心電圖心室撲動(dòng)呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分（通常在200次/分以上），有時(shí)難與室速鑒別。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室顫動(dòng)（室顫）心電圖心室顫動(dòng)的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。繼承、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展心室撲動(dòng)（室撲）和心室顫動(dòng)（室顫）治療對(duì)于院外患者，目擊者立即實(shí)