一例胃癌病人的護理查房普外科

1PPT學習交流一例胃癌病人的護理查房普外科1PPT學習交流目錄相關知識病情介紹陽性體征護理體檢護理問題及措施護理新進展2PPT學習交流目錄相關知識2PPT學習交流相關知識胃的結構胃大部分位于左季肋區，其上端與食管相連的示賁門，與十二指腸相連的部分是幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。3PPT學習交流相關知識胃的結構3PPT學習交流

胃的生理功能接受功能儲存功能分泌功能消化功能運輸及排空功能4PPT學習交流胃的生理功能接受功能4PPT學習交流胃癌的概述胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第3位，占消化道惡性腫瘤的首位，占胃惡性腫瘤的95%。可見胃癌是威脅人類健康的一種常見病。

5PPT學習交流胃癌的概述胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第病因及發病機制1.環境因素一般認為高緯度、寒冷潮濕地區胃癌發病率高。2.飲食因素發霉的食品、油炸食品、熏制食品、腌菜和咸魚肉（亞硝酸鹽）、腐爛及高鹽食品易于致癌。吸煙可增加胃癌危險性。3.遺傳因素某些家庭中胃癌發病率高：“A”型血比“O”型血發病率高；美國的黑人比白人發病率高，均提示有遺傳因素存在。4.免疫因素機體免疫功能低下者發病率高，所以老年人多發。5.癌前期病變如慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生；胃息肉腺瘤型；殘胃炎；惡性貧血胃體有顯著萎縮者；少數胃潰瘍患者。6PPT學習交流病因及發病機制1.環境因素6PPT學習交流

臨床表現上腹部疼痛為胃癌的首發癥狀。開始表現為上腹部飽脹不適，餐后加重，逐漸發展為隱痛不適，最后疼痛進行性加重，伴有胃納差，早飽，體重下降等變化。食欲減退或消瘦惡心、嘔吐黑便或便血腹瀉咽下困難7PPT學習交流臨床表現上腹部疼痛7PPT學習交流

治療方式手術治療：首選非手術治療：針對中晚期胃癌，輔以化療、放療及免疫治療等綜合性治療8PPT學習交流治療方式手術治療：首選8PPT學習交流手術方式——畢羅氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合（畢羅氏Ⅰ式），優點：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發癥少。當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。9PPT學習交流手術方式——畢羅氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二

手術方式——畢羅氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術式。優點：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發的機會較少，由于食物和胃酸不經過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發癥的可能性較多，有的并發癥甚為嚴重。10PPT學習交流手術方式——畢羅氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端手術方式——胃空腸Roux-en-Y吻合遠端胃大部切除后，縫合關閉十二指腸殘端；在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；殘胃和遠端空腸吻合；4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側斷端吻合。優點：防止術后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發生。11PPT學習交流手術方式——胃空腸Roux-en-Y吻合遠端胃大部切除后，縫并發癥早期并發癥術后出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺殘胃蠕動無力（胃排空障礙）術后梗阻遠期并發癥堿性反流性胃炎傾倒綜合征（早期、晚期）營養性合并癥12PPT學習交流并發癥早期并發癥12PPT學習交流術后出血術后短期內從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時候仍未停止，甚至出現嘔血和黑便，擇術后出血。術后4~6天發生的出血，常為吻合口粘膜壞死脫落所致；術后10~20天發生的出血，與吻合口縫線處感染、腐蝕血管有關。13PPT學習交流術后出血術后短期內從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時候仍未停十二指腸殘端破裂為畢Ⅱ式胃大部分切除術后的早期并發癥多發生在術后3~6日，臨床變現為突發性上腹部劇痛、發熱和腹膜刺激征；白細胞計數增加；腹腔穿刺可抽的膽汁樣液體14PPT學習交流十二指腸殘端破裂為畢Ⅱ式胃大部分切除術后的早期并發癥14PP胃腸吻合口破裂或瘺多發生在術后3~7天，表現為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征胃管引流量突然減少而腹腔引流量突然增加引流管周圍可被膽汁浸濕15PPT學習交流胃腸吻合口破裂或瘺多發生在術后3~7天，表現為體溫升高，上腹殘胃蠕動無力或胃排空障礙常發生在術后7~10日，病人在改為進食半流質或不易消化的食物后發生上腹部飽脹、鈍痛或嘔吐，嘔吐物含實物和膽汁消化道X線造影示殘胃擴張、無張力、蠕動波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢16PPT學習交流殘胃蠕動無力或胃排空障礙常發生在術后7~10日，病人在改為進術后梗阻急性完全性輸入襻梗阻變現為上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，嘔吐量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。17PPT學習交流術后梗阻急性完全性輸入襻梗阻變現為上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，慢性不完全性輸入襻梗阻病人變現為進食后出現右上腹脹痛；呈噴射狀大量嘔吐，嘔吐后癥狀緩解、嘔吐物多為膽汁18PPT學習交流慢性不完全性輸入襻梗阻病人變現為進食后出現右上腹脹痛；呈噴射輸出襻梗阻表現為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。吻合口梗阻表現為上腹飽脹和嘔吐；嘔吐物為食物且不含膽汁。19PPT學習交流輸出襻梗阻表現為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。19PPT學習交流堿性反流性胃炎多發生在胃切除后數月至數年表現為頑固的上腹或胸骨后灼燒痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕，常伴體重減輕或貧血。20PPT學習交流堿性反流性胃炎多發生在胃切除后數月至數年20PPT學習交流傾倒綜合征早期傾倒綜合征：多發生在進食后半小時內，病人以循環系統癥狀和胃腸道癥狀為主要表現，循環系統癥狀包括心悸、心動過速、出汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。多因餐后大量高滲性食物快速進入腸道所致腸道內分泌細胞大量分泌腸源性活性物質，加上滲透作用使細胞外液大量移入腸腔，從而引起一系列血管舒縮功能的紊亂和胃腸道癥狀。21PPT學習交流傾倒綜合征早期傾倒綜合征：多發生在進食后半小時內，病人以循環晚期傾倒綜合征：餐后2~4小時病人出現頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細弱甚至虛脫等表現。主要因進食后，胃排空過快，含糖食物迅速進入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼而發生反應性低血糖。22PPT學習交流晚期傾倒綜合征：餐后2~4小時病人出現頭昏、心慌、出冷汗、脈營養性合并癥主要表現為體重減輕、貧血和骨病等。23PPT學習交流營養性合并癥主要表現為體重減輕、貧血和骨病等。23PPT學習

病情介紹患者xxx，男，76歲，系xxx人。2017.4.3以“上腹部疼痛20天”收入我院消化內科。4.3胃鏡病理示：胃竇腺癌。4.9轉入我科行手術治療。入科T36.5℃,P70次/分，BP140/90mmHg，疼痛評分為0分。4.138:30在全麻+連硬外麻醉下行胃癌根治術+小腸腫塊切除術，于13:00安返ICU病房。4.1410:00由ICU病房遷回，帶胃管、空腸營養管、左右腹腔引流管、尿管各一根，右頸內深靜脈導管接靜脈鎮痛泵在位通暢，導管評分14分，跌倒評分50分，行高危監控。24PPT學習交流病情介紹患者xxx，男，76歲，系xxx人。24

病情介紹醫囑予特級護理，禁食水，心電監護，氧氣2L/min吸入，明可欣、替硝唑抗炎，泮衛平護胃，鹽酸溴已新化痰，氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白營養支持等對癥治療。予NS5ml+沐舒坦15mg+萬托林5mg霧化Tid，機械輔助排痰Bid。4.14術后第二天醫囑予停特級護理改一級護理，拔除尿管，小便自解。空腸營養管接5%GNS500ml以30ml/h泵入。4.17空腸營養管接自制營養液（米湯）500ml以40ml/h泵入。25PPT學習交流病情介紹醫囑予特級護理，禁食水，心電監護，氧氣2

術前特殊檢查4.3胃鏡4.3CT4.11彩超4.11MRI胃竇腺癌兩肺陳舊性肺結核、兩側肺氣腫、肺大泡雙側頸動脈粥樣斑塊形成、無名動脈粥樣斑塊形成多發性腦梗，部分為陳舊性；老年性腦改變26PPT學習交流術前特殊檢查4.34.34.114.11胃竇腺癌兩肺實驗室檢查術后第五天術后第一天術前中性粒細胞百分比75.8%；凝血酶時間28.1s；PO275mmHgWBC13.65x109/L;中性粒細胞百分比90.2%；凝血酶原時間14s；凝血酶時間29.8s；D-二聚體0.71ug；總蛋白54.7g/L；白蛋白33.8g/L；PO2144mmHg中性粒百分比72.6%；直接膽紅素8.01umol/L；總蛋白58.85g/L；白蛋白33.93g/L;膽堿酯酶3000U/L27PPT學習交流實驗室檢查術后第五天術后第一天術前中性粒細胞百分比75.8%護理體檢全體人員去病房進行護理體檢：意識：生命體征：疼痛：切口：引流管：腸內營養：28PPT學習交流護理體檢全體人員去病房進行護理體檢：28PPT學習交流診斷

1.胃竇腺癌2.雙側甲狀腺結節3.兩側肺氣腫4.兩上陳舊性肺結核5.腦梗塞6.高血壓病29PPT學習交流診斷1.胃竇腺癌29PPT學習交流護理問題（術前）P1：焦慮：與環境陌生、擔心疾病愈后有關

P2：知識缺乏:與缺乏疾病知識、手術相關知識有關30PPT學習交流護理問題（術前）30PPT學習交流

P1:焦慮目標:患者情緒穩定，配合治療及護理。I：1、熱情接待，做好術前宣教與指導。2、注意傾聽，關心體貼病人，多鼓勵患者，增強與病魔作斗爭的勇氣和信心。3、解釋手術的方法及成功案例，消除患者顧慮。4、介紹成功的病友，增加患者信心。5、鼓勵家屬與朋友給予心理關心和精神支持O、4.12病人焦慮感大大減輕31PPT學習交流P1:焦慮31PPT學習交流

P2知識缺乏目標:患者對疾病、手術有所了解。I：1、根據病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術治療的目的、意義和重要性.2、講解術前準備(如禁食水、皮試、胃腸減壓等)3、向患者簡明描述手術方式，麻醉方式，消除其恐懼。4、指導患者行術后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能訓練。5、向患者及其家屬推送317護相關課程。O：4.12病人及家屬基本了解相關知識32PPT學習交流P2知識缺乏目標:患者對疾病、手術有所了解。32護理問題（術后）P5引流管失效的可能P4清理呼吸道無效P6營養失調P9活動無耐力P3疼痛P7體液不足P8皮膚完整性受損的危險P10潛在并發癥33PPT學習交流護理問題（術后）P5引流管失P4清理呼P6營養失調P9活動P

護理目標

3、主訴疼痛感減輕。

4、能自行咳痰，呼吸順暢。

5、引流管在位通暢、引流有效。

6、營養狀況良好,水電解質平衡。

7、適量補液，維持機體需要量。

8、皮膚清潔干燥，未發生破潰。9、疲勞、無力癥狀改善

10、未發生相關并發癥。34PPT學習交流護理目標3、主訴疼痛感減輕。

4、能自行咳痰，呼吸順

P3疼痛

與手術創傷及術后留置多根引流管有關Ｉ:1、生命體征平穩后取有效半臥位，減輕腹壁切口張力，減輕疼痛。2、保持鎮痛泵在位、有效，評估患者疼痛的部位、性質、疼痛的等級，遵醫囑及時鎮痛治療，如肌注強痛定、杜冷丁等。3、如疼痛不能耐受者，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法，以減輕疼痛。4、咳嗽時指導正確保護切口，減輕疼痛。O：患者4.14主訴疼痛感減輕。35PPT學習交流P3疼痛與手術創傷及術后留置多根引流管有關Ｉ

P4清理呼吸道無效

與全麻術后咳痰無力、懼怕切口疼痛有關Ｉ:1、術后麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，予氧氣吸入。2、予霧化吸入，機械輔助排痰，以利痰咳出。3、協助拍背，指導患者運用正確方法咳痰。4、如不能咳出者，必要時吸痰。O：患者4.14能自行咳痰，呼吸順暢。36PPT學習交流P4清理呼吸道無效與全麻術后咳痰無力、懼怕切口

P5引流管失效的可能與引流管打折、扭曲、受壓、堵塞有關。

I:1、妥善固定。2、保持引流管通暢。3、觀察引流液的顏色、性質及量的變化。4、定期更換引流袋，嚴格無菌技術操作。5、保持引流管口周圍皮膚清潔，及時更換傷口敷料。O:引流管通暢、引流有效。37PPT學習交流P5引流管失效的可能與引流管打折、扭曲、受壓、堵P6.營養失調低于機體需要量I:

1、術后禁食期間遵醫囑輸液，合理安排輸液的順序與滴速，及時補充水、電解質、靜脈營養。2、術后第二天遵醫囑使用腸內營養，由稀到稠，由少到多，循序漸進，注意觀察患者有無腹脹腹瀉等不適。3、術后腸蠕動恢復，拔除胃腸減壓管，指導進流食，逐步過渡到半流食、軟食、普食。O:病人的營養狀況良好。38PPT學習交流P6.營養失調低于機體需要量I:1、術后禁食期間遵醫

P7體液不足與手術后水電解質平衡紊亂有關I:1.嚴密觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流液的量、顏色和性質。2.靜脈輸液：合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質和酸堿平衡。3.根據醫囑給予病人輸注白蛋白、保證病人的營養支持。4.予腸內營養，加強腸內營養的巡視，了解病人的耐受情況。O：體液平衡。39PPT學習交流P7體液不足與手術后水電解質平衡紊亂有關I:1

Ｉ:1、按時協助患者翻身，避免局部組織長時間受壓。2、保持皮膚及床單位清潔、干燥、無碎屑。3、衣物潮濕時，及時更換，避免潮濕刺激。4、及時修剪指甲，避免指甲過長，抓傷皮膚。5、術后第一天，指導病人臥床活動（如踢腿，抬臀等），術后第三天，協助病人下床活動。O：皮膚完好無破損。P8有皮膚完整性受損危險與病人消瘦、術后長期臥床有關

40PPT學習交流P8有皮膚完整性受損危險與病人消瘦、術后長期臥床有關

Ｉ:1、合理安排休息活動時間。

2、與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則，以病人的耐受程度為標準增加活動量。

3、維持病人良好的營養狀態，遵醫囑合理靜脈補充營養，能口服者鼓勵口服補充營養。

4、協助下床活動。O：疲勞、無力癥狀改善，術后第三天下床活動。P9.活動無耐力與手術創傷、術后體質虛弱有關41PPT學習交流Ｉ:1、合理安排休息活動時間。P9.活動無耐力與手術創I:1、密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。2、維持適當的胃腸減壓的負壓，避免負壓過大損傷胃黏膜。3、觀察傷口敷料的滲血情況及胃液、腹腔引流液的顏色、性質、量，24小時內可有少量暗紅色液體或咖啡色液體引流出，一般不超過300ml；若引流出大量鮮紅色液體，每小時超過200ml，持續超過3小時，考慮活動性出血，通知醫生處理，完善術前準備。O:未發生出血。P10.潛在并發癥：出血42PPT學習交流P10.潛在并發癥：出血42PPT學習交流I:1、術前良好的胃腸道和呼吸道準備，指導深呼吸及有效咳嗽訓練，術前半小時備皮。

2、術后6h取有效半臥位；密切