多發(fā)傷病人的院前急救急診專(zhuān)科班韋喬1

定義多發(fā)傷（multipletrauma）是指單一致傷原因造成集體兩個(gè)以上部位同步收到嚴(yán)重?fù)p傷，如不進(jìn)行緊急處理可能會(huì)危及生命的創(chuàng)傷，常伴有大出血，休克，嚴(yán)重的生理功能紊亂。詳細(xì)來(lái)講，將身體提成頭頸部，面部，胸部，腹部，骨盆和四肢6個(gè)部分，有兩個(gè)部位以上的損傷。2YY定義還有一種定義的措施是根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度將其分為：伴有意識(shí)障礙的顱腦創(chuàng)傷；伴有呼吸功能不全的胸部創(chuàng)傷；失血性休克或處于休克前期3種情況。具有2種以上的損傷稱(chēng)為多發(fā)傷。3區(qū)別與多發(fā)傷概念相區(qū)別的有多處傷、復(fù)合傷、聯(lián)合傷。多發(fā)傷是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷；復(fù)合傷是指兩種以上的致傷原因同步或相繼作用于人體所造成的損傷；聯(lián)合傷是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱(chēng)胸腹聯(lián)合傷。4

常

見(jiàn)

原

因多發(fā)傷最常見(jiàn)的原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿剩咛帀媯▊虻取egel等對(duì)3406個(gè)多發(fā)傷病例（其中85%為交通事故引起的外傷）進(jìn)行了回憶性分析。5

常

見(jiàn)

原

因四肢創(chuàng)傷86%，顱腦創(chuàng)傷69%，胸部創(chuàng)傷62%，腹部創(chuàng)傷36%，骨盆創(chuàng)傷28%；合并脊髓損傷14%，合并損傷部位以顱腦創(chuàng)傷+四肢創(chuàng)傷（63%），胸部創(chuàng)傷+四肢創(chuàng)傷（52%）為最常見(jiàn)，合并腹部創(chuàng)傷的幾率較低。67

病

理

生

理多發(fā)傷對(duì)機(jī)體的損害在診療和治療時(shí)要考慮它的病理生理的復(fù)雜性。不論受傷輕重，傷后數(shù)小時(shí)局部即產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷的炎癥起源于組織斷裂，膠原纖維暴露和細(xì)胞破壞，臨床上體現(xiàn)為局部的紅.腫.熱.痛等。8

病

理

生

理傷后24—48小時(shí)達(dá)成高峰，創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)功能有利，但較廣泛或劇烈的創(chuàng)傷性炎癥對(duì)機(jī)體又有不利影響。較早出現(xiàn)的提問(wèn)反應(yīng)是因?yàn)槭軅蟛糠盅装Y介質(zhì)作用于體溫中樞造成發(fā)燒。而休克晚期有時(shí)體溫反應(yīng)反而受克制，所以，體溫中樞受累嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高熱，或體溫過(guò)低。9

機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈

創(chuàng)傷刺激，失血，失液，精神緊張等可引起神經(jīng)—內(nèi)分泌方面的變化.尤其是：1.經(jīng)過(guò)中樞興奮交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，是心跳加緊加強(qiáng)，心輸出量增長(zhǎng)，以確保心，腦，等器官得到很好的血液灌注。10機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈

2.低血容量又使腎血流量降低，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。促使腎小管對(duì)鈉的重吸收，增長(zhǎng)排鉀，增進(jìn)水分的重吸收。3.下丘腦—垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，增進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收，與醛固酮協(xié)同維持血容量。11免疫功能克制。易繼發(fā)感染機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后，受損的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，造成異常炎癥反應(yīng)，克制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。出血性休克引起腸黏膜缺血水腫，局部壞死，腸道機(jī)械屏障遭到破壞，腸道通透性增高及免疫功能克制，出現(xiàn)“細(xì)菌移位”、易繼發(fā)感染。12高代謝狀態(tài)和多器官功能衰竭常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝狀態(tài)和多器官功能衰竭，體液，血糖，蛋白質(zhì)，血清鉀，血清鈣等都會(huì)引起相應(yīng)的變化，最終伴隨免疫克制細(xì)胞活性增高和大量炎癥介質(zhì)的釋放，各個(gè)臟器相繼出現(xiàn)功能障礙，很輕易發(fā)生多器官功能衰竭。除了多種致傷原因引起的原發(fā)病體現(xiàn)以外，最常見(jiàn)的有休克，嚴(yán)重低氧血癥，組織感染以及多器官功能衰竭，但在早起尤此前兩者多見(jiàn)。13最常見(jiàn)的并發(fā)癥：（一）休克發(fā)生率高多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大。損傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈。易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克并存。（二）嚴(yán)重的低氧血癥早期發(fā)生率高，可達(dá)90%。尤其顱腦創(chuàng)傷，胸部創(chuàng)傷伴有休克或昏迷，動(dòng)脈血氧分壓可降至30—40mmhg。分為：1.呼吸困難型患者明顯缺氧，呼吸極度可難，輔助呼吸肌收縮明顯，如明顯的腹式呼吸。2.隱蔽型患者臨床缺氧體征不明顯，僅體現(xiàn)為煩躁不安，呼吸增快，但沒(méi)有呼吸困難體現(xiàn)。

14感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到克制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位以及侵入性導(dǎo)管的使用，致感染發(fā)生率高，且多為混合感染。后期因?yàn)榇罅渴褂脧V譜抗生素，易發(fā)生耐藥菌和真菌感染。15易發(fā)生多器官功能衰竭因?yàn)樾菘耍腥炯案叽x反應(yīng)，多發(fā)傷易并發(fā)多器官功能衰竭。一般從一種臟器功能衰竭開(kāi)始累及其他臟器。一般發(fā)生的順序依次是肺臟，肝臟，胃黏膜與腎臟。16

輔

助

檢

查診療性穿刺引流診療性腹腔穿刺，診療性腹腔灌洗，胸腔穿刺和引流在院前急救過(guò)程中有相當(dāng)大的作用。前者在診療腹腔傷情中起著決定性的作用。而胸腔穿刺和引流在胸部閉合性損傷的診療和救治中必不可少。17

輔

助

檢

查移動(dòng)超生檢驗(yàn)腹部創(chuàng)傷超生要點(diǎn)評(píng)估方案：一般指由臨床醫(yī)生操作，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行床邊超生迅速評(píng)估。根據(jù)腹腔及心包有無(wú)游離氣液體，判斷是否存在腹部及心臟損傷。具有迅速，無(wú)創(chuàng)，以便。可反復(fù)性等特點(diǎn)。能夠在三分鐘內(nèi)及時(shí)辨認(rèn)嚴(yán)重腹腔出血及心包積液，有利于早期診療，針對(duì)性治療。18

輔

助

檢

查放射影像院前急救配置移動(dòng)X線檢驗(yàn)。對(duì)于隱形腹部創(chuàng)傷有極大的幫助。在腹部拍片之前。應(yīng)先拍攝頸椎片，以免在搬運(yùn)患者過(guò)程中出現(xiàn)意外。腹部平片涉及兩次膈肌，兩側(cè)肋部及盆腔。上腹部損傷往往合并有下胸部的損傷，必須同步拍片。觀察有無(wú)肋骨骨折，血?dú)庑鼗蛲鈧噪躔薜龋吖枪钦鄣牟课煌軌蜷g接地提醒腹腔臟器損傷的部位。反之，經(jīng)過(guò)臟器損傷也可提醒骨折部位。19

現(xiàn)

場(chǎng)

評(píng)

估現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：涉及氣道，呼吸。循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，全身檢驗(yàn)。根據(jù)評(píng)估將救治預(yù)警分為（1）綠色預(yù)警：生命體征基本穩(wěn)定，沒(méi)有生命危險(xiǎn)(2)黃色預(yù)警：生命體征不穩(wěn)定，不救治患者就會(huì)死亡。20

現(xiàn)

場(chǎng)

評(píng)

估（3）紅色預(yù)警：生命體征極其部穩(wěn)定，不迅速處置4小時(shí)內(nèi)將死亡，或難以逆轉(zhuǎn)的頻死狀態(tài)。21

現(xiàn)

場(chǎng)

評(píng)

估應(yīng)用ABCD法迅速檢傷分類(lèi)的流程指導(dǎo)只要記住ABCD，憑肉眼一看就可迅速作出判斷。提議對(duì)每一位傷員檢傷分類(lèi)所花時(shí)間最佳控制在5—10秒內(nèi)完畢A:判斷傷員有無(wú)呼吸困難（限時(shí)1—2秒）假如有，則屬于重傷。假如沒(méi)有.不是重傷B:判斷傷員有無(wú)大出血或休克（限時(shí)1—2秒）假如有，屬于重傷。假如沒(méi)有.不是重傷22

現(xiàn)

場(chǎng)

評(píng)

估C：判斷傷員有無(wú)昏迷（限時(shí)1—2秒）假如有，屬于重傷。假如沒(méi)有.不是重傷。D判斷傷員有無(wú)呼吸心跳限時(shí)5秒內(nèi)完畢）假如說(shuō)沒(méi)有而且在10分鐘以?xún)?nèi)：屬于重傷假如沒(méi)有而且已經(jīng)超出10分鐘，或者出現(xiàn)頭頸胸腹部碎裂甚至斷離傷則屬于死亡假如沒(méi)有而且保持正常：不是重傷。23

現(xiàn)

場(chǎng)

評(píng)

估ABCD分別代表著創(chuàng)傷的多種危重癥情況，只要其中任何一項(xiàng)以上出現(xiàn)明顯異常，即迅速分類(lèi)為重傷員（異常的項(xiàng)目越多闡明傷情越嚴(yán)重。ABCD四項(xiàng)主要生命情況假如全部保持正常，則為輕傷員。2425

救

治

原則擬定救治的輕重緩急。即先救命后治傷。對(duì)于顱腦創(chuàng)傷引起的顱壓升高，胸部創(chuàng)傷引起的換氣性呼吸障礙以及胸部創(chuàng)傷，腹部創(chuàng)傷，大出血損傷等引起的出血性休克，究竟哪個(gè)優(yōu)先處理。26

救

治

原則需要根絕每個(gè)患者受傷的詳細(xì)情況進(jìn)行判斷，一般治療順序是胸部創(chuàng)傷，腹部創(chuàng)傷，顱腦創(chuàng)傷，四肢脊柱和骨盆創(chuàng)傷。27

救

治

原則生命救治，評(píng)估創(chuàng)傷部位的出血量，有出血能夠根據(jù)血壓脈搏等判斷出血量，沒(méi)有明顯出血反而愈加親密注意隱蔽的癥狀和體征。盡快把握致命傷的情況。如上呼吸道堵塞，張力性氣胸，出血性休克，腦疝，心包壓塞等。28

救

治

方

法

脫離危險(xiǎn)環(huán)境：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)使傷員迅速安全地脫離危險(xiǎn)環(huán)境，排除能夠繼續(xù)造成傷害的原因。但搬運(yùn)傷員時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)，牢記將傷肢從重物下硬拉下來(lái)，防止再度損傷或繼發(fā)性損傷29

救

治

方

法

解除呼吸道梗阻:呼吸道梗阻或窒息是傷員死亡的主要原因。應(yīng)立即采用如下措施:松開(kāi)領(lǐng)帶、衣扣，置傷員于側(cè)臥位，或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以保持呼吸道通暢；迅速清除口、鼻、咽、喉部的異物、血塊、嘔吐物、痰液及分泌物等；對(duì)顱腦損傷而有深昏迷及舌后墜的傷員，可牽出后墜的舌，下頜向前托起；30

救

治

方

法

對(duì)下頜骨骨折而無(wú)頸椎損傷的傷員可將頸項(xiàng)部托起，頭后仰，使氣道開(kāi)放；對(duì)喉部損傷所致呼吸不暢者，可用大號(hào)針頭做環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開(kāi)；心跳驟停傷員做心肺復(fù)蘇的同步應(yīng)盡快做氣管插管，以確保呼吸道通暢及充分供氧，有利于循環(huán)復(fù)蘇。31

救

治

方

法

創(chuàng)傷患者出血控制前的液體復(fù)蘇目的：收縮壓80mmhg，平均動(dòng)脈呀50—60mmhg，心率不不小于120次/分。動(dòng)脈血氧飽和度不小于96%。尿量不小于0.5ml/(kg.h)，無(wú)意識(shí)障礙，能精確遵醫(yī)囑活動(dòng)。32

救

治

方

法

抗休克，止血預(yù)防窒息（1.建立兩條以上靜脈通道，必要時(shí)靜脈切開(kāi)置管，以便迅速輸液或進(jìn)行中心靜脈壓檢測(cè)。懷疑有后腹膜血腫，骨盆骨折，腹腔內(nèi)大出血?jiǎng)t禁止使用股靜脈穿刺。33

救

治

方

法（2.給氧和控制出血。（3.確保呼吸道通暢，必要時(shí)氣管內(nèi)插管等(4.留置尿管34

救

治

方

法

傷口處理傷口內(nèi)異物不要隨意清除。創(chuàng)面中有外露的骨折斷端肌肉內(nèi)臟禁止將其回鈉傷口。有骨折的傷員要進(jìn)行臨時(shí)固定。腦組織脫出時(shí)。應(yīng)先在傷口周?chē)訅|圈保護(hù)腦組織。不可加壓包扎.35

救

治

方

法

保存好斷離肢體傷員斷離的肢體應(yīng)用無(wú)菌包或潔凈布包好。外套塑料袋。周?chē)帽鶋K低溫保存。以減慢組織的變性和預(yù)防細(xì)菌滋生繁殖。冷藏時(shí)應(yīng)預(yù)防冰水侵入斷離創(chuàng)面或血管腔內(nèi)。切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。斷肢應(yīng)隨同傷員送往醫(yī)院。以備再植手術(shù)。36

途

中

救

護(hù)1.轉(zhuǎn)運(yùn)條件要求：力求迅速，盡量縮短途中的時(shí)間，物品的準(zhǔn)備。確保途中急救工作不中斷2.傷員體位傷員在轉(zhuǎn)送途中的體位，應(yīng)根據(jù)不同的傷情選擇、。一般創(chuàng)傷傷員取仰臥位。顱腦傷，頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)。以防舌根后墜或分泌物堵塞呼吸道。胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸困難。腹部上去仰臥位。膝下墊高是腹壁松弛。休克病人去仰臥中凹臥位。37

途

中

救

護(hù)搬運(yùn)措施。脊柱骨折的傷員應(yīng)俯臥在擔(dān)架上進(jìn)行運(yùn)送，假如仰臥位則應(yīng)在脊柱骨折部位墊以枕頭以降低前屈位置。是脊柱呈過(guò)分后伸位，應(yīng)3到4人一起搬動(dòng)。保持頭部，軀干成直線位置，以防造成繼發(fā)性脊髓損傷。尤其是頸椎傷有可能造成忽然死亡。38

途

中

救

護(hù)轉(zhuǎn)送過(guò)程中應(yīng)注意：擔(dān)架運(yùn)送是，傷員頭部在后，下肢在前。一遍觀察傷員的面色，表情。呼吸燈病情變化，汽車(chē)搬運(yùn)時(shí)，車(chē)速不宜太快，降低顛簸。飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)。體位應(yīng)該橫放，以防頭部缺血。39

途

中

救

護(hù)1.親密觀察生命體征，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)親密觀察病人的生命體征，注意維持呼吸和血壓，尤其是行氣管插管的病人應(yīng)加強(qiáng)呼吸管道的管理2.維持多種管道的通暢，如氣管插管，靜脈輸液管，尿管等加以妥善固定，預(yù)防脫落，保持靜脈通暢，預(yù)防液體滲漏等。3.做好接應(yīng)工作，利用通訊設(shè)備向科