下肢深靜脈血栓培訓

概述

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病肺動脈栓塞（pulmonaryembolism,PE）指肺動脈主干或分支血管內(nèi)血栓栓塞DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE），是同種疾病在不同階段的體現(xiàn)形式血栓后綜合征（postthromboticsyndrome,PTS）

據(jù)美國衛(wèi)生局統(tǒng)計，美國每年有約10萬人死于深靜脈血栓和肺栓塞，血栓的發(fā)病人數(shù)超出乳腺癌和機動車碰撞事故的人數(shù)總和病因血流瘀滯血管壁損傷或血管內(nèi)異物留置血液高凝狀態(tài)血流瘀滯

血管壁損傷

醫(yī)源性外傷性靜脈內(nèi)異物留置

PICC置管

血液高凝狀態(tài)

肥胖外傷大面積燒傷口服避孕藥物惡性腫瘤等分型分期急性期1-14天亞急性期15-30天慢性期31天---早期DVT涉及急性期和亞急性期急性期體現(xiàn)腫脹疼痛皮溫升高凹陷性水腫下肢肌張力增高股青腫PE體現(xiàn)胸悶咳嗽心慌呼吸困難血壓下降PTS體現(xiàn)下肢腫脹下肢靜脈曲張皮膚色素從容濕疹皮膚瘙癢潰瘍形成

輔助檢驗D-二聚體測定敏感性和特異性差，用于篩查彩超敏感性、精確性較高，首選，股腘靜脈精確率高CTV下肢主干及下腔靜脈血栓診療，精確率高磁共振合用于孕婦，小腿段精確率低DSA精確率高，金原則

下肢靜脈造影（DSA）金原則低度≤0分

中度1-2分高度≥3分對于血栓發(fā)病原因明顯、癥狀體征經(jīng)典者，首選超聲檢驗無明顯誘因、癥狀不經(jīng)典者，行D-二聚體檢驗，陰性排除血栓，陽性者進一步超聲檢驗鑒別診療淋巴性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫甲狀腺功能減退布加氏綜合征

治療早期DVT治療

一般治療抗凝治療溶栓治療手術取栓機械血栓清除術（PMT）慢性期DVT治療

一般治療急性期患者應絕對臥床，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm（患肢抬高30°）膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。防止膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流抗凝治療克制血栓的蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE的發(fā)生率和病死率不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率一般肝素APTT延長至對照值1.5-2.5倍，可誘發(fā)血小板降低癥（HIT），常于5天后出現(xiàn)低分子肝素HIT發(fā)生率低，腎功能不全慎用維生素K拮抗劑（華法林）檢測INR2.0-3.0直接Xa因子克制劑利伐沙班間接Ⅱa因子克制劑阿加曲班，合用于HIT早期DVT非腫瘤患者，提議直接使用新型口服抗凝藥（如利伐沙班），或使用低分子甘肅聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后停低分子肝素早期DVT腫瘤患者，提議首選低分子肝素，也可使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥無溶栓治療系統(tǒng)性溶栓導管接觸性溶栓（CDT）病例1溶栓禁忌溶栓藥物過敏，近期（2-4周內(nèi)）有活動性出血，涉及嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺近期有嚴重的外傷嚴重難以控制的高血壓（＞160/110mmHg）嚴重的肝腎功能不全細菌性心內(nèi)膜炎出血性或缺血性腦卒中病史者動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者年齡＞75歲和妊娠者慎用機械血栓清除術（PMT）采用旋轉渦輪或流體動力學的原理打壞或抽吸血栓，迅速清除或降低血栓負荷手術取栓對于急性期中央型或混合型DVT，全身情況好，預期存活時間不小于1年、出血風險較小的患者，可首選CDT，如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓出現(xiàn)股青腫時，應立即行手術取栓或CDT、PMT等治療病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，也可用手術取栓下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器置入指征

2023下肢深靜脈血栓診療和治療指南1.對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)使用2.存在抗凝禁忌或有并發(fā)癥的充分抗凝基礎上仍發(fā)生PE的髂股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓的急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除的具有急性DVT、PE高危原因的行腹部、盆腔或下肢手術的肺動脈栓塞，同步存在下肢深靜脈血栓形成的（下腔靜脈濾器置入及取出教授共識2023年）慢性期抗凝治療對于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥或維生素K拮抗劑。其中繼發(fā)于手術或一過性危險原因的初發(fā)DVT，抗凝治療3個月無誘因的首次近端DVT或PE、復發(fā)的VTE患者抗凝3個月后，提議延長抗凝治療伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝治療3個月后，提議延長抗凝治療維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0-3.0，需定時監(jiān)測輔助治療血管活性藥物醫(yī)用彈力襪

PTS的腔內(nèi)治療開通閉塞髂股靜脈，增長下肢靜脈回流，降低靜脈壓力，改善下肢腫脹、瘀滯性皮炎臨床體現(xiàn)，增進靜脈性潰瘍愈合，改善生活質(zhì)量病例1

下肢深靜脈血栓23年，肢體腫脹，腹壁靜脈曲張術后2月復查病例2

下肢深靜脈血栓9年，肢體腫脹

下肢深靜脈血栓的預防術后早期下床活動；臥床病人，抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕防止下肢靜脈穿刺，尤其是反復穿刺，尤其是左下肢深靜脈置管肝素鹽水封管下肢膝關節(jié)、踝關節(jié)主動或被動活動間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪預防脫水警惕下肢肌肉疼痛、酸脹癥狀注重腓腸肌