ICU中的評分系統趙聰幾個概念AUROCC(theareaunderthereceiveroperationcharacteristiccure)：接受者操作特征曲線下面積，其大小衡量各種評分系統區別有可能病死或存活患者的能力。PHM(probabilityhospitalmortality,PHM):病死危險度幾個概念校準度(Calibration,CAL)：某一評價系統所預計的PHM與實際病死率的符合程度,CAL越高,說明此評價系統預計PHM的準確性越高,效能越好。分辨度(Discrimination,DIS)：指某一評價系統將有可能死亡的病人與有可能存活的病人區別開來的能力。通常采用AUROCC對其進行評價

如果評價系統的CAL和DIS均較高,則說明此系統的評價效能好,準確性高。ICU中的評分系統概述評分系統簡介各評分系統的比較概述危重病評分系統的用途在醫療資源分配方面的應用a.對患者危險性的評估b.評估單位治療措施(住ICU時間、對治療的需求)反映疾病的嚴重程度和/或患者的預后——采用預后評估系統動態觀察患者的臨床變化能夠更好地反映其預后——在ＩＣＵ治療后２４小時內若患者評分得到改善，與評分惡化的患者相比較，其存活的機會顯然更大。幫助臨床醫師對個體病人的治療作出決定——預后評分系統所做出的預計有助于幫助對個體患者的治療進行臨床判斷。危重病評估系統的分類（一）

國內外學者經過20多年的深入研究,已經出三代病情評價系統：第一代：

APACHEI——因其包含較多的主觀因素,判斷病情的準確性較差且不能預計病死概率而被淘汰;第二代：

APACHEII和SAPSI——由APACHEI精簡而來；

MPMI——經logistic回歸分析,從大量備選參數項中選出與病死率密切相關的變量并賦予一定權重而形成；第三代：

APACHEIII、SAPSII及MPMII——均由logistic回歸分析方法得出。危重病評估系統的分類（一）總體來看第三代病情評價系統較第一、二代病情評價系統的CAL和DIS俱明顯的改善，其能更有效地評估PHM，彼此之間性能相差無幾。APACHEIII因不能直接計算PHM而使其應用受到限制。有報道認為APACHEIII更適用于內科危重病人，尤其是呼吸系疾病病人，而對于術后危重病人的死亡風險預測則有較大偏差，甚至不及APACHEII。由于APACHEIII具有采用指標多,資料收集困難,評分方法獨特,計算復雜的缺點,因而阻礙了其臨床推廣程度.危重病評估系統的分類（二）疾病特異性：針對單一的疾病，與傳統的非特異性評分系統相比能更好的地反映病情和預后。e.g.Ranson評分、創傷評分、Murray的肺損傷評分…疾病非特異性：可廣泛用于多種不同疾病的評估，適宜在原發疾病不同的患者間進行比較。e.g.APACHE、SAPS…危重病評估系統的分類（三）靜態評分——根據即定時期內最差生理數據評定

APACHE、SAPS、治療干預評分系統（TISS）、死亡概率模型（MPM）動態評分——評價數日內相同的數據Riyadh加強醫療大綱（RIP）和疾病評分器官衰竭評估MODS、SOFA*與動態評分相比，靜態評分更多而且在臨床應用更為廣泛。靜態評分系統1974TISS治療干預評分系統1981APACHE急性生理和慢性健康評分1983SAPS簡化急性生理評分1985APACHEII1985MPM死亡概率模型1991APACHEIII1993SAPSII1993MPMII評分系統簡介疾病非特異性評分治療干預評分(TISS)可能是應用于危重病患者的第一個總體評分系統,1973年被介紹到臨床,共76個項目;1983年第一次進行了修訂,最近又出了簡化的TISS28。適用于所有的住院患者是護理和醫療工作很好的反映不能反映疾病的嚴重程度－－臨床醫師在對于類似患者治療的積極程度和強度方面存在很大差異。可以成功的用于ＩＣＵ的記帳工作并記錄治療費用。由于其反映了對醫療的依賴程度，因此可能作為患者轉出ＩＣＵ的評價標準。APACHE評分系統APACHEI

APACHE系統是1978年由華盛頓大學醫學中心的Knau領導的研究小組，經過3年努力,完成了對2000份病例的分析,于1981年提出了APACHE系統的原型——(APACHEI)。名稱：AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation組成:(1)反映急性疾病嚴重程度的急性生理學評分(acutephysiologyscore,APS)(2)患病前的慢性健康狀況評分(chronichealthscore,CHS).APACHEIAPS評分包括基本的生命體征和反映全身主要器官系統功能的最常用的化驗指標。病人進入ICU后36小時內，檢查并記錄其34項生理學指標，以最差值進行評分，每項0~4分，總分即為APS。APACHEICHS評分反映病人進入ICU前3~6月的健康狀況，分為A-D4個等級A:健康；B:輕到中度活動受限的慢性疾患；C:癥狀嚴重,但不嚴格限制活動的慢性疾患；D:活動嚴重受限的慢性疾患(臥床不起或者需住院治療)。APACHEIAPACHE總評分=APS+CHS得分越高，病人預后越差。在隨后的研究中，Knaus等將APACHE用于582例ICU病人的評估,發現APACHE分數與病死率及病人接受治療的程度密切相關，但用于個體存活率評估時，誤差較高。因此APACHEI比較適合ICU群體病人治療結果的比較,不宜于個體病人預后評價。APACHEIIAPACHEI項目繁多,使用較復雜,某些項目賦予的權重欠妥．經過4年修改和對全美13個ICU5030份非冠狀動脈搭橋手術病例——確認數據庫的研究,Knaus小組對APACHE進行了刪簡,對一些項目進行了修改,調整了權重。于1985年提出了APACHEII：——將第一部分的急性生理指標由原先的３４個減少為１２個；——對急性腎衰和昏迷給予更高的分值；——加入了手術狀況如急診手術的評分；——將年齡和既往健康狀況換算成具體的分值,取消了A～D的等級；——最后還可根據ＩＣＵ最初２４小時的指標按照公式計算患者的預后（PHM)。APACHEII英文名稱AcutePhysiology,AgeandChronicHealthEvaluation組成急性生理評分(APS)–12項生理指標年齡評分慢性健康評分(CHE)APACHEIIAPACHEIIAPACHEII評分=生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEII評分 0–71分APACHEII死亡概率Ｒ:

ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEIIx0.146)+0.603(急診手術后入ICU)+診斷分類系數根據APACHEII評分，將患者按照５０個診斷分類進行劃分，采用公式可以得到死亡概率。其結果以0.5為界，0.5以下為預測死亡，0.5以上為預測存活，其較客觀全而，具有高度靈敏性和陰性預測價值。APACHEII評分系統最大的局限性在于該系統在設計時并非用于預計個體病人的死亡率，因此在采用0.5作為預計住院死亡率的臨界值時，大約有15%的誤差。然而，一些研究者監測APACHEII隨時間的動態改變，用于評價個體患者的預后。APACHEII主要應用:

(1)評估病情,幫助制定治療方案——研究發現危重病人實際所需的監測、治療水平與APACHE評分密切相關。APACHE評分可以指導ICU資源的合理利用,把監測和治療的重點放在真正需要的病人身上(評分高的病人)。(2)可以對個體和群體死亡風險率(R)進行預測——預測公式如前所述。將一組病人的死亡風險相加求均數,即為這組病人的群體死亡風險率。(3)根據評分可以對病情進行分類,比較治療效果——比如相同評分的同種疾病在采用不同治療方案時，病人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優劣。(4)有助于考核不同醫院ICU的醫療質量。APACHEIIAPACHEII系統的一個重要特點是特定評分的相關病死率與疾病分類密切相關。某些情況如冠狀動脈搭橋手術、藥物過量和急性哮喘等評分較高，但是預計病死率較低。當采用APACHEII系統進行不同患者人群之間的比較時，這一點極為重要。有些研究發現APACHEII的預后評價不能令人滿意。其研究對象通常是最初的數據庫中患者人群很少或根本無關的患者，如AIDS患者、手術后即刻和創傷患者。APACHEII存在患者的選擇偏差。如對于充血性心力衰竭和多臟器功能衰竭綜合癥的患者預后并不準確。APACHEII評分入院后早期評定意義可能更大。尤其是各參數取剛入院時未受治療干預的數值,其對病情和預后的判斷應更準確，可以最大程度地消除治療對評估結果的影響和干擾。APACHEIII1991年，使用logistic回歸方法進行統計分析，APACHEII升級為APACHEIII。其主要變化為1)急性生理指標增加至17項（BUN、TBIL、GLu、Hb、PaCO2、尿量）。2)同一參數不同變化程度間的分值差擴大，總分值增大。3)取消Glasgow昏迷評分方法，根據病人對疼痛或語言刺激的反應和運動功能損害程度進行評分4)強調使用病人到達ICU時最原始的生理學數值，以排除入ICU后治療和人為因素的影響。5)年齡和CHS評分細化，分值比例有所提高。6)死亡危險率預測公式變化。APACHEIII數據庫包括了北美２６家醫院ＩＣＵ連續收治的17440名患者，平均分為原始數據庫和確認數據庫。

住ICU時間少于4小時的患者、年齡在16歲以下的患者，以及燒傷或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死的患者不包括在內。冠狀動脈搭橋患者作為獨立的人群進行分析。APACHEIIIAPACHEIII是由APACHEMedicalSystemsInc.所開發的一項商品，所以沒有公開其回歸方程系數，因此限制了這一評分系統的廣泛應用以及對它的評估。APACHEIII增加了診斷分類的數量,需要更大的確認數據庫；但其某些診斷分類的原始數據庫中僅包括了不足50名患者。SAPA評分系統SAPSI1984年，Jean-RogerLeGall公布了SAPS——根據歐洲的數據所產生的，收集了14項生理指標。這個系統嚴格來講脫胎于APACHEI,與APACHEII同樣是對APACHI的完善。與APACHEI相比優點：指標在ＩＣＵ中幾乎隨時可以得到；在評估預后時不須要考慮患者的診斷。不足：選擇的指標是根據專家意見，且描述其相對正常值的偏離程度也是人為規定的。SAPSII根據歐洲和北美的數據，LeGall在1993年發表了在APACHEⅢ的基礎上簡化而來的SAPSII。數據庫包括13152名患者，其中６５％為原始始數據庫，其余３５％為確認數據庫。

小于18歲、燒傷、CCU的患者和心臟手術后患者均被除外。對于１２項生理指標而言，其分級是根據logistic回歸分析的結果得到的。評分包括對于慢性健康狀況如AIDS、血液系統惡性腫瘤、肝硬化和轉移瘤等的評分。住院死亡率可以很容易計算得到。在歐洲SAPS成為最廣泛應用的評分系統。其不止簡單，還很精確，歐洲和北美研究組報道，其效驗力和辨別力與APACHEIII和MPMII相同。SAPSIISAPS由兩部分組成：1)SAPS評分；2)PHM計算。SAPS由17項變量構成：1)生理學變量12項；2)住院類型(急診手術\擇期手術\內科)；3)3種慢性疾病：AIDS、轉移癌、血液惡性腫瘤。每項最低0分，最高26分，總分0~163分。數據應取病人入住ICU后第一個24小時內的最差值。SAPSIISAPSII包括１５項指標，評分范圍０～１６3分。年齡心率收縮壓體溫PaO2/FiO2尿量血清尿素氮白細胞記數血清鉀血清鈉血清碳酸氫根膽紅素ＧＣＳ入院種類（擇期或急診）AIDS或惡性腫瘤SAPSII一般認為：SAPS<40分——相對低風險患者；SAPS>70分——死亡率近100%。低風險監測收容>40%——考慮ICU資源過剩或收治指征掌握不當。應動態監測SAPSII評分的變化,這樣能較好地個體化評價患者的最終預后。目前的SAPS評分系統較適用于住ICU時間較短的患者,是否適用于住ICU時間長于72小時或隨機時間段上的患者，尚需要進一步進行大人群、多中心性的前瞻性研究。SAPSII與APACHEⅡ相比,SAPSⅡ的優點是：1)所選用的生理因素較少；2)臨床易于收集；3)客觀性更強(APACHEⅡ的生理因素的選定來自于專家組的專家們的主觀設想)；4)預測的準確性更高,ROC曲線下面積為0.88(APACHEⅡ的ROC曲線下面積是0.86)；5)適用于除燒傷、心臟手術以外的非選擇性成年患者6)不要求對每一病人均做出明確診斷，排除了疾病診斷上的人為因素所造成的影響。MPM評分系統MPMIMPMI是用logistic回歸分析,從大量的備選參數中選出與病死率密切相關的變量并賦予相應的權重而形成，主要用于推測病人死亡的概率。雖然MPMI與APACHEII、SAPSI同為第二代的評價系統，但它采用的logistic回歸分析方法卻是領先的，這種方法也是第三代評價系統APACHEIII、SAPSII、MPMII產生的來源。MPM系統主要通過計算PHM來評價和預測病人的病情和預后，這在第二代評價系統中是獨創的。MPMIIMPMII是在MPMI通過對十幾個國家100多所醫院數萬名病人的研究后得出的,并于1994年發表。原始數據庫中包括北美和西歐成人ICU中的12610名患者。燒傷、CCU和心臟手術患者除外。MPMII包括4個獨立的子系統：MPM0、MPM24、MPM48及MPM72。它們能夠分別計算出病人入住ICU時、住ICU24、48及72小時的PHM。最大優點——是目前所有病情評價系統中唯一可以在患者入ICU時（而非２４小時后）對患者預后進行評估。MPMII應用研究表明,MPM0具有較高的CAL和DIS,可準確而可信地預測PHM。病人一旦進入ICU,就會接受多種治療措施,從而對病情的正確評估造成影響。因此,在病人剛剛進入ICU時,即對其病情嚴重程度進行較準確的評估,是指導此后的治療及評價ICU醫療質量各項指標的最佳方法。——MPM0即為唯一用于此種目的的評估模型。MPMII所含4種模型的CAL和DIS均較高,其不同于既往的病情評價系統之處在于:(1)不需評分即可通過較少而簡單的變量直接計算出PHM;(2)可對住ICU時間超過24小時的患者進行動態評價(其它評價系統僅限于24小時之內);(3)MPM0是唯一用于病人入住ICU當時的評價模型。疾病特異性評分器官功能衰竭評分MODS評分Marshalletal(1995)Multipleorgandysfunctionscore(MODS)SOFA評分VincentJLetal(1996)Sepsis-relatedorganfailureassessmentSequentialorganfailureassessmentLODS評分LogisticOrganDysfunctionSystemBrussels評分

MODS評分MODSMODSMODS0：它代表的是患者入ICU時的臟器系統功能失常的程度MODST：代表的是在MODS0基礎上發生MODS的最嚴重的程度。ΔMODS：ΔMODS=MODST-MODS0可反映患者入ICU后出現的臟器功能失常的程度。MODS研究證明，MODS0與ΔMODS均與ICU患者的病死率呈明顯的正相關關系。MODS0是患者結局的更重要的決定性因素,它比APACHEⅡ的預測效果更好。ΔMODS為評價患者在住ICU期間因各種原因導致的臟器功能變化，提供了一個客觀尺度。與既往的病情評價系統不同，MODS評分是一種結局的測量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、貧血性出血等可導致患者在未出現明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，MODS評分預測此類患者死亡的能力總是較差。

MODS

MODS評分目前僅適用于描述患者在住ICU期間的結局變化,而不能簡單地用于預測病死率。臨床研究時,可以將MODS0作為疾病嚴重程度的一個尺度,對患者進行分類。每日計算1次ΔMODS,可以為患者對ICU治療的反應進行更客觀的、動態的系列評價,同時還可作為加強ICU醫療資源利用的一個評價尺度。

MODS評分標準計分與死亡率的關系分數死亡率(%)009~122513~165017~2075>20100SOFA評分SOFA1994年ESICM(EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine)的學者們在巴黎提出了SOFA。SOFA創建原則:

尋找一個客觀而簡單的方法并能以連續的形式描述單個器官的功能障礙或衰竭,同時能評價從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度,能在臨床研究中反復計量單個或全