泌尿系統疾病的超聲診斷河南省軍區醫院翟連會第一部分腎臟疾病的檢查與診斷第一章：腎臟解剖概要一、腎的位置和形態1、腎臟是成對的實質器官，左右各一，位于腹膜后脊柱的兩側的腎窩內，大小約12X6X4cm，左腎略高于右腎。2、腎臟成豆形，外側緣為凸面，內側緣為凹面，稱腎門，有腎動脈、腎靜脈、淋巴和神經進入，腎盂由此處通出，動脈在上，靜脈居中，腎盂居下方。兩腎下極稍遠離脊柱，呈八字形，在橫切面上腎門位于內側前方，縱切面上腎上極靠后，腎下極稍偏前方。二、腎的結構1、腎臟雖是實性器官，但內側為袋形凹入，袋形凹入處稱為腎竇。腎實質包繞腎竇，僅留腎門處對外開放。腎竇為腎盞、腎盂、腎動靜脈和脂肪占據。脂肪充填腎盂、腎盞和腎血管的間隙中。2、腎的縱切面上腎實質厚約1.5-2.5cm，分為腎皮質和腎髓質兩層，腎皮質在外厚約0.5-0.7cm，并有一部分伸展到腎髓腎的結構質錐體之間，形成腎柱，此結構要高度重視。腎髓質在內層，由10-12個腎錐體組成，腎錐體的底朝外側，尖指向腎門，各腎錐體在腎竇周圍呈放射狀排列，腎錐體的尖端為腎乳頭，腎乳頭與腎小盞相接，每個腎乳頭有10-20個乳頭管開口于腎小盞。3、腎盂由輸尿管上端擴大部分組成，并自腎門進入腎竇。腎盂在腎竇內向腎實質展開，形成2-3個大盞和8-12個小盞，每個小盞收集1-2個腎乳頭所排出的尿液。腎盂大部分位于腎竇外者稱為腎外腎盂，腎盂位于腎竇內者稱為腎內腎盂，腎外腎盂容量較大，腎內腎盂容量較小，腎盂的容量5-10ML，腎盂平時處于排空狀態，尿路梗阻時腎盂可積液。腎的盞通常分為一個上盞、一個下盞和一或二個中盞每個大盞又分成3-5個小盞，與腎乳頭相連。摘要幻燈片三、腎的血液供應三、腎的血液供應右腎動脈起自腹主動脈右前側，在胰頭部水平，經下腔靜脈后方進入右腎門。左腎動脈起自腹主動脈左側，沿左腎靜脈后方直接進入左腎門，腎動脈在腎門附近分為五支，即上極支，下極支，前上支，前下支及后支，分別供應相應腎段的血液，從上述五支腎動脈分支雙分出腎的葉間動脈進入腎柱，沿腎錐體周圍向腎表面伸展，待達到腎錐體底部的髓質和皮質交處時大葉間動脈成弓狀轉彎和錐體底部平行稱弓狀動脈，小葉間動脈從弓狀動脈垂直向皮質分出，形成入球動脈進入腎小球，最后匯入腎靜脈注入下腔靜脈。四、腎的包膜腎有兩層包膜，腎的表面有一層很薄的纖維膜稱腎的真包膜。在腎包膜之外另有一層包膜為腎周筋膜，腎周筋膜呈囊狀包圍腎臟，在腎周筋膜和腎真包膜之間有豐富的脂肪組織，此脂肪組織在腎下極比較豐厚，有的厚達2CM以上。第二章、儀器和探側方法一、儀器：腎臟的探測以凸陣探頭為佳，常用頻率成人為3.5MHz，小兒為5.0MHz二、探測途徑和探測方法：1、檢查前準備：腎臟檢查一般不需要作檢查前準備。但在檢查血管和腫瘤時需空腹。檢查輸尿管和膀胱時要飲水使膀胱充盈。2、體位和探測途徑：A、經側腰部作冠狀切面：這是最常用的一種探測途徑和切面，患者仰臥。側腰部探測的優點：不僅可作冠狀切面也可作橫切和腹部探查仰臥位作冠狀切面時，超聲掃查線位于腋后線，聲束指向內側偏前方可顯示腎臟的最長徑和腎門，（探頭頭上翹，尾下壓），由于腎上極稍偏后腎下極稍偏前，因此掃查線的上部偏后下部偏前。B、經背部途徑：也是一種常用的方法，但由于背部肌肉層較厚聲衰減明顯往往不能獲得滿意圖象。C、經腹部途徑：在檢查腎的血管此切面較常用。腎冠狀切面掃查示意圖第三章、腎臟正常聲像圖和正常值一、正常腎臟聲像圖1、腎臟的輪廓：腎臟的輪廓是由腎周筋膜及筋膜內、外脂肪的存在而形成，通常是一條明亮光帶圍繞整個腎臟。這條光帶實際上是兩層界面回聲重合而成，一層是腎周圍脂肪與腎包膜之間的界面，另一層是腎周脂肪與肝、脾、腰大肌結腸之間的界面。腎輪廓線在肝腎之間和腎正常聲像圖示意圖脾腎之間往往較細這是該處脂肪層薄的緣故，在腎的下極腎輪廓線較粗，并分為兩條光帶，在兩條光帶之間為回聲稍低脂肪組織并在其中可見一條細光帶為腎周筋膜2、腎實質回聲：腎實質回聲為腎輪廓線包圍，位于腎竇回聲與腎輪廓線之間，呈低回聲帶，在經腎門切面腎實質回聲呈“C”字形，在腎門處有缺口，在不經過腎門切面，腎實質回聲呈“O”字形，包繞腎竇周圍，無缺口。腎實回聲在左腎中下部向外側有明顯的突起，這是先天性腎分葉所至。正常腎實質厚約1.5cm-2.5cm，腎實質回聲比肝實質回聲稍低,分兩部分：A：腎髓質回聲：腎髓質回聲又稱腎錐體回聲，呈卵園形或園錐形整齊的作放射狀排列在腎竇回聲周圍，回聲強度甚低僅略高于膽囊膽汁回聲。B：腎皮質回聲：包繞在腎髓質回聲外層，并有一部分伸入腎錐體回聲之間，稱為腎柱。腎柱可大可小，大者與腎占位病變易混淆，但在幾個連續的或不同切面上可證明并非球體。腎皮質回聲略高于腎髓質回聲，但略低于肝和脾的內部回聲，正常腎皮質回聲的厚度為8-10mm。3、腎竇回聲：腎竇回聲是腎竇內各種結構的回聲綜合，它包括腎盞、腎盂、血管和脂肪等組織的回聲，所以又稱腎中央集合系統回聲，腎竇回聲通常是一片橢園形的高回聲區，其回聲強度高于胰腺回聲。腎竇回聲的邊緣毛糙不整齊，位于腎的中央。腎盂和腎盞內含有液體時，腎竇回聲中間出現無回聲暗區，正常腎盂分離的寬度一般在1cm以內，最寬不超過1.5cm。腎竇回聲寬度因人而異，而且左右腎也不同，一般腎竇的寬度占腎的寬度約二分之一或三分之二，但也有更少或更多者。二、腎臟聲像圖正常值正常腎的大小有較大的出入，一般男性腎臟大于女性，左腎大于右腎。成人腎臟大小約12x6x4cm，但在實際工作中并不因為腎大小有出入而影診斷，只有當腎臟過分巨大或過分縮小時才有意義。而對腎實質的厚度尤其是腎皮質的厚度減薄意義較大。腎實質厚度1.5-2.5cm，腎皮質厚度約0.5-0.9cm。三、腎臟疾病超聲檢查適應證1、腎積水；2、腎囊腫：單純性囊腫、多囊腎、3、腎腫瘤、腎周圍膿腫、血腫4、腎結石、腎外傷、移植腎5、感染性腎疾病：急性腎盂腎炎、腎膿腫、腎結核6、先天性腎發育異常：腎缺如、重復腎、馬蹄腎等和腎血管疾病。第四章：腎結石腎結石為常見病，常見成份為草酸鈣、磷酸鈣和尿酸，形態各異，草酸鈣結石最硬，結石可單發，也可多發。臨床主要表現為腰痛和鏡下血尿。一：腎結石聲像圖腎結石聲像圖主要表現是強回聲團和其后方的聲影。小結石回聲形成強光點，中等結石形成光團，大結石形成強光帶。光滑質硬的結石回聲僅見表面強光帶，結石后部不顯示，毛糙質松軟的結石往往能顯示結石的大部。典型的腎盂腎盞結石在其周圍見少量尿液暗區。有的結石可移動。二、腎內小結石的診斷腎內小結石有以下特點：1、強回聲光團呈園形或橢園形，長條形或管道狀的回聲并非結石。2、小結石的聲影不明顯，或僅為淡影，3mm直徑的結石不能作出診斷。3、結石的強回聲團出現在腎竇內或邊緣,在腎實質內的強回聲團并非結石，多為腎結核鈣化灶。4、在腎盂腎盞內點狀強回聲團的周圍出現少量液性暗區，為典型的腎內小結石。三、腎結石的診斷要點及鑒別診斷診斷要點：腎盂腎盞內出現強回聲團后伴聲影為診斷的主要依據。鑒別診斷：1、腎鈣化灶：鈣化灶出現在腎實質內，而結石則出現在腎盂或腎盞內。2、海綿腎：它的病變主要是腎錐體內集合管的囊狀擴張，內有鈣質沉積形成細小結石，聲像圖上表現為腎錐體處出現多個強回聲團，類園形呈放射狀排

列，后方聲影可以不明顯。3、腎鈣乳癥：一般出現在腎囊腫內，也可以出現在腎盂內，其細小含鈣性物質呈乳狀，聲像圖上表現為囊內或腎盂內細小強回聲，后方伴輕度聲影，其特點在于它的上部呈水平狀，當改變體位后，強回聲也發生改變，其后它的上部仍呈水平狀。右腎結石超聲報告典型示例：右腎大小正常，包膜光滑，腎盂腎盞不擴張，于下盞內及腎盂內探及多個大小不等的強回聲團，后伴聲影，大的約1.2x0.8cm。（以上描述僅供參考）描述要點：1、腎臟的情況，大小，腎盂腎盞是否擴張，2、結石的大小、數目、位置，3、后方有無聲影及結石周邊情況。第五章、腎囊腫腎囊腫臨床很常見，中老年患者居多，可能與老年退行性病變有關，腎囊腫可發生在腎臟的任何部位，既可單發，也可多發，大小不一，大者可達10-20cm，小者僅數毫米，形態多樣，可以是單房，也可以是多房，其內容物可以是單純的漿液性液體，也可以含有血塊、膽固醇結晶或膠凍狀物體等。臨床上大多數患者沒有明顯癥狀，可以在體檢時發現，較大囊腫者可以引起腰部酸痛，偶可見血尿及高血壓，囊腫的種類很多，一般分為孤立性囊腫、多發性囊腫及多囊腎三類。腎囊腫聲像圖的主要表現1、腎內發現囊性暗區2、囊壁薄、光滑，后壁回聲增強3、多呈園形或橢園形，可見內收聲影4、囊性暗區不和腎盂腎盞相通5、囊內無彩色血流信號腎囊腫聲像圖一、孤立性腎囊腫1、腎臟內出現單個囊腫2、具有腎囊腫的主要聲像圖表現3、一側或雙側可見4、部分囊壁可突向包膜外5、位于腎竇囊腫可壓迫腎盂，造成腎盞積水，擴張。二、多發性腎囊腫1、一側腎或雙側腎內可見多個囊性暗區2、具有腎囊腫的主要表現3、囊腫大小不等，有的相互擠壓、重疊使囊腫變形4、腎內可見正常腎實質組織三、多囊腎1、分為成人型的嬰兒型，是常染色體遺傳性疾病，主要臨床表現是腹部腫塊、腰痛和血尿，最后腎功能減低，發生尿毒癥。2、成人型可見雙腎明顯增大，腎回聲增強3、雙腎內可見無數個大小不等的囊性暗區，大的數厘米小的僅芝麻大小或更小，有的突向表面，使包膜欠光滑4、腎內無正常腎實質組織5、嬰兒型多囊腎囊腫極小，超聲不易發現四、感染性腎囊腫囊腫繼發感后形成，因感染程度不同聲像圖有所不同，囊壁有不同程度的增厚，囊內回聲區可出現點狀、斑狀、線狀強回聲，內容物可以是膿栓、組織碎片、纖維素等，若感染輕或治療后囊內回聲減少似單純性囊腫，若內容物稠厚則囊內出現類似實質性病變回聲。五、出血性腎囊腫這種囊腫內部回聲隨出血量的多少而有差別，出血量較少而未形成血凝塊時則囊內出現散在的或密集的點狀低或弱回聲。變換體位時有漂流或漩渦狀流動感，當囊內多次大量出血時并伴有機化者，則囊內出現不均勻的低回聲，類似實質性的占位病變。六、腎盂旁囊腫1、是腎竇淋巴管囊腫2、囊腫位于腎竇內容易壓迫腎盂，引起腎盂及腎盞積水3、聲像圖上在腎竇回聲區內出現囊性暗區，很象腎盂或腎盞積水4、不與腎盂或腎盞相通，如腎盂腎盞擴張應仔細鑒別，腎盂腎盞積液多為不規則形七、腎盂源性囊腫1、為先天性疾病它是與腎盂腎盞相通的憩室2、聲像表現為緊貼腎竇的園形或無回聲區一般較小，很少大于3cm，不向腎表面突起，可和單純性腎囊腫鑒別3、它與腎盞相通的潛在小腔僅在造影時才能顯示，普能超聲不能顯示4、此囊腫不能進行硬化治療5、一旦在腎盂源性囊腫內有結石形成則稱為鈣乳癥八、腎鈣乳癥1、腎鈣乳癥是腎盂源性囊腫（腎盂憩室）內有結石形成所致2、結石一般較小，如砂粒樣，平鋪在囊的后部3、聲像圖表現：囊腫位于腎盞周邊，內有泥沙樣結石存在，有強回和聲影，上面呈水平狀，改變體位后結石發生移動，但上面仍呈水平狀，這是其特點九、囊壁鈣化型腎囊腫

腎囊腫的囊壁發生鈣化而致聲像圖表現：腎內可見囊性暗區，于囊壁的局部可見強回聲團，后伴聲影，要注意和腎結石鑒別，結石一般位于腎竇內十、腎髓質囊腫1、腎髓質囊腫又叫海綿腎，是一種先天性疾病，腎髓質的集合管擴張形成囊腫2、腎髓質囊腫甚小，常有結石形成，結石位于腎錐體內擴張的集合管內，呈放射狀排列3、聲像圖表現：于腎錐體內可見多個強回聲團或多房性小的液性暗區，沿腎竇周圍成放射狀排列，可有輕工度聲影十一、多囊腎與腎多發性腎囊腫鑒別1、多囊腎雙側多見，內有多個大小不一互不相通的無回聲區，小的囊腫僅顯示為強回聲區點，而多性腎囊腫雖然也可有大小不一的囊腫，但一般囊腫數目可數散在分布，2、多囊腎不顯示正常腎實質低回聲，而多發性腎囊腫則可以顯示3、多囊腎的腎普遍增大，而多發性腎囊腫則多為局限性增大十二、腎盂旁囊腫、腎盂源性囊腫與腎積水的鑒別腎盂旁囊腫與腎積水的區別在于前者出現的無回聲區不引起腎盂腎盞分離，可使腎竇回聲不對稱、受推擠。腎盂源性囊腫出現在腎竇回聲外周，隨腎盂腎盞內的液體量的變化，其內徑也發生變化。十三、出血性腎囊腫與腎腫瘤的鑒別出血性腎囊腫典型者囊內部回聲呈顆粒狀，隨體位改變呈漩渦狀流動，易與腫瘤區別，但如果出血性囊腫呈類實質性回聲時，則不易與腫瘤鑒別，首先要看囊腫壁的回聲是否清楚，彩色多普勒內部有無血流信號，必要時穿刺活檢。十四、腎囊腫超聲報告描述示例：右腎體積增大，包膜不光滑，腎盂腎盞不擴張，于腎上部外側實質內可探及一2.3x2.0cm的囊性暗區，囊壁光滑，后壁回聲增強，部分囊壁突向包膜外，囊液透聲好，彩超顯示，囊內無血流信號。（僅供參考）要點：1、腎臟的情況，2、囊腫的大小位置、數目，3、囊內情況第六章、腎積水尿路梗阻后發生的腎盂腎盞內尿液滯留，腎盂腎盞擴張，腎臟增大，腎實質萎縮叫腎積水。梗阻可以發生在尿路的任何部位，上起腎盞的漏斗部，下至包皮口，單側腎積水總是上尿路梗阻引起，雙側腎積水一般由下尿路梗阻引起，但也不排除兩側上尿路梗阻，梗阻部位越低對腎臟的危害越慢。可分輕、中、重及巨大型腎積水。一、腎積水的聲像圖1、腎竇回聲分離：腎盂腎盞積水后，使腎竇分開，內為液性暗區，暗區的大小與積水多少有關。2、腎體積增大：輕度積水腎臟體積不增大，中度以上的積水腎體積有明顯的增大。3、腎實質萎縮變薄：輕度和中度積水腎實質無明顯的改變，重度積水腎實質變薄，最薄處往往如膜狀。4、輸尿管積水：上尿路梗阻時輸尿管可擴張。二、腎積水的分型1、菱角型、花朵型是輕度腎積水的表現2、煙斗型為中度腎積水的表現3、調色碟型為重度腎積水的表現4、巨大囊腫型：是腎外腎盂的重度積水或巨大型腎積水的表現，腎實質長期受壓薄如膜狀，腎盂腎盞成一巨大囊腔，像一個囊腫三、腎積水的診斷要點1、腎竇回聲分離，其內為液性暗區，腔形態呈飽滿感2、腎積水多個液腔相互通連，3、巨大的囊狀積水，在邊緣可找到向內伸入的一完全分隔回聲，為腎盞的壁4、液腔與輸尿管相通5、第一條為必須具備，其余不要求都全四、鑒別診斷1、腎積水與正常腎盂的鑒別：大量飲水、膀胱充盈、妊娠期可引起腎盂積水，與病理性腎積水鑒別要點有二：A、腎竇液性暗區是否飽滿，生理性腎竇液性暗區呈平行帶狀，而病理性的積液有飽滿感；B、腎竇分離程度：腎竇分離程度以前后徑為測量標準，因前后徑測值較穩定，正常生理性積液一般不超過1.5cm，分離達2cm以上者為腎積水，對膀胱高度充盈者要在排尿后復查，以排除病理性積液2、腎積水與多囊腎或多發性囊腫的鑒別：1）腎積水的液性暗區互相連通，腎囊腫的液性暗區互相不通，2）腎積水可找到不完全的分隔回聲第七章、腎腫瘤腎腫瘤分為腎實質腫瘤和腎盂腫瘤兩類，約90%以上為惡性腫瘤，腎實質惡性腫瘤中，最常見的在成人為腎細胞癌，在兒童為腎母細胞瘤。腎實質的良性腫瘤有血管平滑肌脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤，其中以血管平滑肌脂肪瘤較多見。一、腎細胞癌腎細胞癌又稱腎癌，最常見的是透明細胞癌，多見于50-60歲的人，腫塊大小不一，2-3cm，到數十厘米，腫塊呈實質性、園形或分葉狀，大的腫瘤中心區可有液化壞死，可伴有無痛血尿，是臨床主要癥狀，靜脈可有癌栓聲像圖表現1、腎臟形態失常：腎臟腫瘤常發生在腎臟上下極，局部增大并向表面突起，局部腎包膜向外突起，由于腎脂肪囊的強回聲分界，腫瘤邊緣尚清。2、腎實質出現腫塊：腫塊大小不一，多呈低回聲區或等回聲區，園形或不規則形，有人研究認為腎透明細胞癌多呈低回聲區，較大的腫塊內部出現出血、壞死無回聲區。3、腎集合系統光點群受擠壓移位，出現局限性凹陷、中斷甚至腎盂積水。4、腎腫瘤轉移征象：較常見的是腎靜脈內癌栓，腎門淋巴結腫大顯示為腎門處局限性低回聲。鑒別診斷1、正常腎臟變異：a、腎錐體肥大：位于腎實質處，呈三角形或類園形低回聲區，凸入集合系統內，與腎皮質有明顯分界，b：腎柱肥大：肥大的腎柱凸入到集合系內，類似于腎腫瘤壓迫腎竇，但肥大腎柱回聲與鄰近的腎皮質回聲一致，內部回聲均勻，未見包膜。C：腎臟分葉畸形：常見于左腎上下極，表面不平滑，有輕度分葉，類似于腎腫瘤突出腎外，但分葉畸形者為腎實質低回聲，內部回聲均勻。以上變異其聲像圖上表現均無明顯的球形感，而腫瘤則球形感明顯，彩超顯示腎臟變異可見血管直接進入，而腎腫瘤則可見周邊血管繞行。2、腎囊腫一些腎囊腫如陳舊性出血性囊腫、內含膠凍狀物的腎囊腫，都非常類似腎透明細胞癌，但是腎囊腫一般顯示無回聲區，壁較光滑，而腎癌沒有光滑的壁回聲，而且腎內部回聲不均勻，必要時作穿刺檢查。3、腎膿腫早期腎膿腫及部分液化期的腎膿腫容易與腎腫瘤混淆，但是腎膿腫患者一般有明顯的炎癥表現，如腰痛、發熱、血象高，膿腫有變化規律：先呈低回聲，再液化呈無回聲區，后方回聲增強，二、腎母細胞瘤腎母細胞瘤又稱腎胚胎瘤，絕大多數發生在小兒，尤以5歲以內小兒為多見，90%以上發生在一側，大小不一。聲像圖表現：1、腎上極或下極出現實質性腫塊，呈中等回聲，或強弱不等回聲，腫塊多為園形，范圍較大，周邊組織受壓，有一定的邊界，腫塊內部回聲不均勻，易液化，腎盂腎盞可見積水。腎母細胞瘤2、腫瘤浸潤與轉移征象：腫塊浸犯腎包膜后可引起腫塊與周圍組織分界不清，腎靜脈轉移時可見癌栓沿腎靜脈侵犯到下腔靜脈，腫塊淋巴轉移時引起腎門淋巴結腫大，還可見腹水。鑒別診斷對于小兒，當超聲發現腎內實質性腫瘤時，就可以診斷為腎母細胞瘤，但要注意與神經母細胞瘤鑒別：腎母細胞瘤常發生在腎上下極，呈園形低、中等回聲，腫塊一般不超過腹中線；而神經母細胞瘤主要發生在腹膜后、神經節