創(chuàng)傷失血與成分輸血的再思考寧波市第九醫(yī)院麻醉科單闖引言創(chuàng)傷的發(fā)生率增高人類第四大死亡原因1-45歲首位死亡原因失血性休克---早期死亡創(chuàng)傷病人的特點青壯年多傷情復雜危重休克發(fā)生率高致殘率高、死亡率高多有繼發(fā)性損傷、救治難度大創(chuàng)傷病人的病情評估創(chuàng)傷時間創(chuàng)傷、失血程度簡要查體液體復蘇情況創(chuàng)傷性休克病程及病理生理特點活動性出血期強制性血管外液體扣押期血管再充盈期和利尿期

傳統(tǒng)的治療方法每次確定一個異常指標發(fā)現(xiàn)異常指標立即糾正目標：使指標恢復正常傳統(tǒng)的治療方法

血壓下降----輸液輸液無效----多巴胺尿量減少----速尿外周循環(huán)阻力升高----血管舒張藥物呼吸問題----機械通氣酸中毒---NaHCO3水腫----強心、利尿全面的生理治療思路目標：組織灌注（最佳DO2）心臟功能：最佳呼吸功能：最佳DO2=CaO2·CO=(Hb·SaO2+PaO2)·CO≈紅細胞·肺功能·心功能創(chuàng)傷性休克的治療原則

Damagecontrolresuscitation

低血壓復蘇快速外科控制（Damagecontroloperation）

酸中毒、低體溫及低鈣血癥的干預(yù)和治療防止血液稀釋防止早期的凝血障礙

Hess.Damagecontrolresuscitation:theneedforspecificbloodproductstotreatthecoagulopathyoftrauma[J].Transfusion,2006,46(5):685-686.創(chuàng)傷性休克輸液輸血原則保證組織灌注提高攜氧能力糾正凝血障礙

創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”急性創(chuàng)傷性凝血病定義：由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂。急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病率：1／4～l／3的患者在入院時存在預(yù)后：密切相關(guān)病死率：比未患凝血病的患者高4～6倍急性創(chuàng)傷性凝血病一美軍醫(yī)院收治243例接受大量輸血患者到院時PT國際標準化率(INR)>1．5或血小板降低者的死亡率為30％，而INR<1．5者死亡率為5％ComoJJ，etai．Bloodtransfusionratesinthecareofacutetraunla．Transfusion，2004，44(6)：809—813．急性創(chuàng)傷性凝血病2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的教育努力”的行動，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認識和救治水平。休克酸中毒低體溫血液稀釋組織損傷凝血功能障礙急性創(chuàng)傷性凝血病---病理生理

組織損傷是基礎(chǔ)Ⅲ型膠原和組織因子暴露內(nèi)皮細胞損傷VonWillebrand因子血小板Ⅷ因子激活凝血纖溶活性↑休克低灌注血栓調(diào)節(jié)蛋白↑凝血酶蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ因子

功能抑制-低體溫體溫↓1℃→凝血因子活性↓10%血小板被扣留在脾臟血管，功能↓抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)纖溶異常對血制品需求明顯↑低溫復蘇/常溫復蘇?

---尚存爭議低溫的益處組織細胞代謝率↓延長休克的黃金搶救時間腦保護作用防止毛細血管通透性↑心臟代謝需要↓KimSH，SaferP，etal．JTrauma，1997，42(2)：213—222低溫的不良作用外周血管收縮誘發(fā)心律失常，心臟抑制誘發(fā)寒戰(zhàn)、氧耗↑，減少外周組織氧供血粘度↑，影響微循環(huán)，代謝性酸中毒，加重臟器缺血酶活性↓，影響凝血機制，增加出血延緩藥物代謝，免疫功能損害，增加感染危險中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肝腎功能↓死亡率↑

酸中毒

抑制各種凝血因子的活性促進纖維蛋白原降解pH從7.4→7.0Ⅶa活性可↓90％;Ⅶa／組織因子復合體活性↓55％;Xa／Va觸發(fā)的凝血酶原激活率↓70％首批2000ml乳酸鈉林格液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)

迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無反應(yīng)生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需?必需?輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能血液稀釋急性創(chuàng)傷性凝血病---診斷

創(chuàng)面廣泛滲血檢測相關(guān)指標

(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓彈力圖BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftrauma：mechanism，identificationandeffect．CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．凝血功能檢測的局限性單一因子缺乏，PT和APTT不敏感多因子中度降低，PT和APTT即明顯延長只能提供部分信息驗證45-60min前的治療效果急性創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療防治低體溫合理液體復蘇處理酸中毒低血壓復蘇積極補充凝血因子損傷控制外科適當補充鈣劑

積極補充凝血因子

----創(chuàng)傷失血與成分輸血FFP應(yīng)用新理念輸注指征輸注時間輸注量

FFP輸注指征

1.PT或APTT＞正常1.5倍，

(或INR>2.0)

創(chuàng)面彌漫性滲血2.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《圍術(shù)期輸血指南》

FFP輸注指征（1）當PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍（2）輸入超過人體一個血容量的血液（大約70ml/kg）不能及時得到INR和aPTT數(shù)值大量微血管出血

圍術(shù)期輸血和輔助治療工作指南(ASA2006)當用于手術(shù)出血或創(chuàng)傷性出血時，ＦＦＰ和冷沉淀的劑量必須在凝血檢查（包括床旁檢查）指導下調(diào)節(jié)使用；ＦＦＰ不適用于沒有出血證據(jù)的彌漫性血管內(nèi)凝血。沒有證據(jù)表明預(yù)防性補充治療可以預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血或減少對輸血的需要。英國血液學標準委員會輸血工作組指南FFP輸注FFP輸注指征對于大量出血的患者，推薦早期使用新鮮冰凍血漿。(1B)推薦的起始劑量為10~15ml/kg。然后根據(jù)凝血功能和其他血液制品的輸注量來決定進一步輸注的劑量。(1C)

嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）創(chuàng)傷失血與成分輸血血小板冷沉淀新鮮全血？“4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。”“（5）血小板功能低下對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。”血小板《圍術(shù)期輸血指南》

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》決定是否輸血小板的指征手術(shù)類型和范圍出血速