人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）解讀

北京大學第一醫院呼吸內科王廣發1人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）制定的背景截至2014年1月13日全國12個?。ㄊ校┐_診人感染H7N9禽流感165例出院康復91例死亡52例對人感染H7N9禽流感有了一定的經驗和研究衛生計生委醫政醫管局領導下鐘南山、李蘭娟院士及各領域專家共同參與修改基本疫情判斷傳染源：目前無持續人傳人證據處于散發階段禽類接觸是感染原因之一環境——活禽市場發現病例：多較重、病死率較高輕型病例——可能未發現應對的原則早發現、早報告、早診斷、早治療加強重癥病例救治注意中西醫并重有效防控、提高治愈率、降低病死率流感的病原學流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個亞型（H1-H16）和神經氨酸酶9個亞型（N1-N9）人流感：H1N1、H2N2和H3N2

感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等內層-核衣殼：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中層-病毒囊膜：類脂體、膜蛋白（MP）外層血凝素（H）、神經氨酸酶(N)5禽流感病毒普遍對熱敏感65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活對低溫抵抗力較強病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上流行病學傳染源禽類及其分泌物或排泄物活禽市場患者？個別家庭聚集尚無持續人際間傳播的證據傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物通過接觸病毒污染的環境不排除有限的非持續的人傳人高危人群在發病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人目前流行的H7N9禽流感病毒禽類多無感染癥狀新型重配病毒同時結合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結合較季節性流感更容易感染下呼吸道更容易與下呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2,3型受體為主）結合感染后可以誘發細胞因子風暴全身炎癥反應、ARDS、休克及多臟器功能衰竭下呼吸道病毒可持續陽性至病程的3周以上中國內地111例H7N9禽流感病例臨床分析

截至2013年5月10日NEnglJMed2013;368:2277-85NEnglJMed2013;368:2277-85臨床表現潛伏期一般為3～4天癥狀、體征和臨床特點發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉重癥患者：病情發展迅速多在發病3～7天出現重癥肺炎體溫大多持續在39℃以上呼吸困難、咯血痰?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現胸腔積液實驗室檢查血常規白細胞總數一般不高或降低重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應蛋白升高肌紅蛋白可升高NEnglJMed2013;368:2277-85NEnglJMed2013;368:2277-85病原學及相關檢測呼吸道標本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本應盡快檢測或送指定機構檢測核酸檢測—首選real－timePCR（或普通RT-PCR）對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉有人工氣道者優先采集氣道內吸取物（ETA）甲型流感病毒抗原檢測檢測敏感性20—70%應選擇包括H7的試劑盒適用于無核酸檢測條件的醫療機構作為初篩實驗病毒分離特異性抗體：動態檢測急性期和恢復期雙份血清呈4倍或以上升高16胸部影像學檢查19流感繼發細菌感染預后不良的相關因素重癥患者高齡基礎疾病并發癥……診斷高度警惕——流感季節、流行區、流行病學史流行病學史：發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物到過活禽市場與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯系診斷標準。疑似病例：臨床表現+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學史確診病例：臨床表現/流行病學史+H7N9核酸陽性/分離到病毒/抗體4倍升高有疫情地區人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖發熱病例血常規白細胞增高白細胞正?；蚪档筒≡瓕W檢測陰性陽性無下呼吸道感染表現有下呼吸道感染表現抗H7N9禽流感病毒治療臨床觀察重癥病例符合下列任一條標準：胸部影像學多葉病變或48小時內病灶進展＞50%；呼吸困難：RR＞24次/分；嚴重低氧血癥：吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現休克、ARDS或MODS易發展為重癥的危險因素年齡＞60歲合并嚴重基礎病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕婦等發病后持續高熱（T＞39℃）3天及3天以上淋巴細胞計數持續降低CRP、LDH及CK持續增高胸部影像學提示肺炎鑒別診斷病原學檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數不發生肺炎細菌性肺炎痰、胸部影像學、抗菌藥物反應衣原體肺炎、支原體肺炎大環內酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎治療隔離治療對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療抗病毒治療應盡早應用—發病48小時內使用在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本需要使用抗病毒藥物的病例——發病超過48小時也應使用神經氨酸酶抑制劑的應用應用比例：95.6%(87/91)發病后開始使用時間

重癥率

<2天10（11.5%）3/10(30%)2-5天26(29.9%)