二級醫院評審有關問題解讀市衛生局醫政科李超一、醫院評審的第一階段

（1989-1998）1、第一輪醫院評審1989年8月醫政工作會議審議通過了《醫院評審基本標準》；1989年11月29日衛生部發布了《關于實施醫院分級管理的通知》《綜合醫院分級管理標準（試行）》。同時提出了“積極穩妥、因地制宜、循序漸進、由點到面”的工作方針，至此我國醫院分級管理與醫院評審工作正式啟動。第一輪醫院評審共評審出1.7萬余所醫院（含鄉鎮衛生院），其中三級醫院500余所，三級甲等占三級醫院67%；二級醫院3000余所，二級甲等占57%，一級醫院（鄉鎮衛生院）13000余所，一級甲等占55%。2、第一輪醫院評審取得的成績第一、增強了對醫療衛生事業管理意識；第二、促進醫院標準化管理和目標管理；第三、促進了醫院內涵建設、基礎建設和質量管理；第四、促進了醫院的精神文明建設和醫德醫風建設；第五、促進了醫院的專科建設、醫學科研、教學能力建設；第六、加速醫院硬件設施更新、促進了房屋和設備條件的改善；第七、通過醫院分級管理與醫院評審，也引起了各級政府、有關部門及社會各界對醫院分級管理和醫院評審的普遍關注，當地黨委政府給予醫院等級評審大力支持。3、第一階段醫院評審存在的問題一是評審把醫院規模、醫療設備擴張作為硬指標，致使醫院盲目基礎設施建設和高精尖設備的引進；二是對評審標準、評審方法執行上缺乏規范化培訓，其主觀性和隨意性使評審結果缺乏公平性；三是將評審作為一場晉級運動，對評審所發現的問題缺乏追蹤及持續有效監管；四是未能實現既定醫院監管計劃（周期性復審）。從以上看出通過醫院等級評審取得了明顯成績，對加強我國醫院建設和醫院管理起了巨大的作用，另一方面存在醫院通過弄虛作假、形式主義、重硬件輕軟件、盲目擴大規模上設備、評審標準方法欠規范欠科學、沒有形成醫院長效監管機制等問題。因此1996年11月衛生部下發《關于進一步搞好醫院分級管理和醫院評審工作的通知》、1998年8月衛生部《關于醫院評審工作的通知》，要求“實事求是地認真總結經驗、肯定成績、找準問題、切實糾正”，第一階段的醫院評審正式告一段落。二、第二階段醫院評審（1998-2007年）全國大部分的省市區醫院評審工作基本暫停，只有少數省市區啟動個別醫院的等級評審工作。我市的市人民醫院2004年創建三甲成功、2007年潁上縣人民醫院創建二甲醫院、2008年成功。三、第三輪醫院評審在基本暫停醫院評審十年，衛生主管部門響應新醫改政策號召，要求把三級、二級醫院提升醫療質量和改善醫療服務，真正實現“以病人為中心”。同時總結過去經驗教訓，吸取國內外先進經驗和做法。2009年9月衛生部正式啟動《醫院評審標準》起草工作，2009年11月9日發布了《關于征求<綜合醫院評價標準>（修訂稿）》和《綜合醫院評價標準實施細則（征求意見稿）》。并在2011年3月對北京地區18家三級醫院進行評審試點工作，標志著新一輪醫院評審正式拉開序幕。2011年9月21日，衛生部制定了《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發〔2011〕75號），依據此辦法，衛生部隨后陸續頒布一系列三級、二級綜合醫院和專科醫院評審標準（三級心血管、精神病等）啟動第三輪醫院評審工作。1、評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正。2、評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉內涵，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現“以病人為中心”。3、評審目的：通過開展醫療機構評審，構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療機構服務體系，對不同等級的醫療機構實行科學化、規范化、標準化的分級管理。4、標準掌握：省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際、結合本地特點，遵循“內容只增不減”、“標準只升不減”的原則。省衛生廳對三級綜合醫院標準進行細化，市衛生局也將組織專家對衛生部二級綜合醫院標準進行細化并報省衛生廳備案。5、評審周期：4年。新建醫療機構取得《醫療機構執業許可證》執業滿3年后方可首次申請評審，醫院設置級別發生變更的，應當在變更執業滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。6、評審結論：分為甲、乙等、不合格三個結果，對評審結論不合格的醫院，給予3-6個月整改期，再次評審結論為乙等、不合格。在整改期滿后未在規定的時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門直接判定再次評審結論為不合格。7、評審特點：兩個轉換、三個轉向。由強調各專業技術評價向“以病人為中心”轉換、由強調醫院人財物等硬件條件達標向醫院內涵建設評價轉換。由過去重結果轉向現在重過程、由關注規模擴張轉向質量效益、由行政化粗放管理轉向信息化精細管理。特點一：門檻設定。進入評審程序前被衛生部門批準為二級醫院（必須符合當地區域衛生規劃），執業滿3年，不再注重規模。特點二：不再量化打分，由原來的千分制改為6章63節321條583款標準與監測指標。其中33條為核心條款，有一項不合格，評審到此結束。考評結果以ABCDE來判斷。各章節條款分布名稱節條款核心條款第一章醫院功能任務627293第二章醫院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫療質量安全管理與持續改進2314132213第五章護理管理與質量持續改進531531第六章醫院管理11601057合計6332158333特點三：評審表述方式，采用ABCDE五檔表達方式。A-優秀、B-良好、C-合格、D不合格、E-不適用（是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或不同意設置的項目）。判定原則是要達到B-良好檔者，必須向符合C-合格檔的要求，要達到A-優秀，必須先符合B檔-良好。第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%100%≧60%10%特點四：體現了公立醫院改革的方向。1、強調醫院公益性；2、強調醫院安全；3、強調服務意識；重視病人就醫感受；4、強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫院；現場評價與平時監測相結合。抓住5個體系：質量管理體系、安全管理體系、服務管理體系、績效考核體系、改革與創新。特點五：突出了持續改進的理念。有計劃、有制度、有規范；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高、有再修訂。評分說明的制定遵循PDCA循環原理。P即plan,D即do,C即chenk,A即action,對總結檢查的結果進行分析處理，成功的經驗加以推廣、標準化，失敗的教訓加以總結，未解決的問題改進到下一個PDCA循環中解決，持續地改進。特點六：增加衛生主管部門要求。如預約診療、優質護理服務、臨床路徑、處方點評與合理用藥、不良事件報告、抗菌藥物臨床應用專項整治、危急值報告等。特點七：內容多、要求高。583款標準，C級通常為3-4條要求，B級通常有2-3條標準，A級通常有1-2條標準，合計每項有6-9條標準，整個標準合計超過3000條以上。特點八：為進一步明確二級綜合醫院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級醫院臨床科室基本診療技術與醫技科室基本技術項目有關內容。臨床科室設置：共24個2、3級專科，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫技科室5個。特點九：必備技術指標設置：臨床科室202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫技科室21項，分布于5個醫技科室，主要以客觀資料證實能達到的技術水平。可選科室可選項目：若是本地區非常見病，縣域內已有三級醫院/專科醫院、100公里范圍內二級醫院中有該專業者或區域人口少于20萬者，可為可選項目，非必備。如血液內科、燒傷整形科。特點十：追蹤檢查法：包括系統追蹤和個案追蹤。個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協作、住院病人流程、抗菌藥物應用；系統追蹤：管理制度落實、診療規范執行、醫院感染控制。門診或急診入院（詢問救護車出車、急診流程、