血凝學實驗診斷思路

吳俊

北京積水潭醫院檢驗科北京大學第四臨床醫學院內容提要一、篩選診斷實驗二、高凝狀態檢測三、病因分析方法四、抗凝藥物監測出血疾病檢查重點出血部位：淺表、深部、皮膚、口腔黏膜臨床癥狀：點狀出血、淺表出血、黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、吐血、便血、尿血發病狀況：拔牙、手術后止血困難、血液疾病、肝臟疾病、腎臟疾病既往史：是否幼小時開始出現出血、既往肝功能狀況、缺血性心臟病，腦血管損傷家族史：是否有出血家族史生活史：飲食習慣（偏食、飲酒）、藥物（解熱鎮痛、抗血小板藥）血栓疾病檢查重點年齡：是否49歲以下的青年發病？血栓種類：動脈血栓？靜脈血栓？發病部位：是好發部位？還是罕見部位？（腦靜脈竇、門靜脈、腸靜脈）發病狀態：術后、外傷后、長期臥床、長距離飛行、妊娠既往史；是否反復發生血栓？既往是否習慣性胎兒死亡？家族史：是否有青年血栓？生活史：藥物（口服避孕藥、激素補充法）、吸煙一、篩選診斷實驗凝血篩選試驗PT，APTT，FIBDdimer血小板數量血小板功能（血小板聚集）血小板凝血酶血栓形成正反饋PT-INR代表患者凝血功能凝血酶生成(ETP)能力代表凝血能力凝血過篩實驗APTT,PT都正常的出血患者，應考慮凝血因子XIII缺陷的可能血小板減少診斷三、高凝狀態檢測整體檢測實驗(Globletest)，篩選實驗PT,APTT,FIB,Ddimer血栓彈力圖凝血酶生成曲線單項檢測實驗(singletest)，診斷實驗血栓前體蛋白，凝血酶抗凝血酶復合物，F1+2，β-TG，PF4，vWF，VIII因子等等血小板功能促栓抗栓促栓抗栓肝硬化正常人D二聚體用來預測血栓復發風險指導抗凝時間ProlongIIstudyT0,T30,T90,T150,T210,T270,T330天D二聚體值Cumulativeincidenceandhazardratios(HRs)ofmainoutcomesaccordingtoD-dtimecoursefromthethirdmonth(T90)tothe13thmonth(T390).CosmiBetal.Blood2010;115:481-488?2010byAmericanSocietyofHematology房顫、瓣膜病抗凝治療監測INR-DdimerDdimer結果的臨床判讀對于Ddimer不高的患者，除外血栓形成對于Ddimer升高的患者，結合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、外科手術（關節置換、骨科手術）、對于不能解釋的Ddimer升高：

1、建議連續監測：外科手術每天減少1/16，約16-20天回到基線。

2、連續監測T30、T90、T150，T210，T270天D二聚體含量決定抗凝時間及血栓風險

3、Ddimer用來監測抗凝效果，定位年齡*10，為抗凝有效。

D二聚體是良好的高凝狀態的指標！血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解血栓彈力圖TEG時間(min)探針旋轉振幅(mm)多因素分析，TEG-MA值是最具價值的預測指標在所分析得到與肺栓塞發生有關的因素中，TEG的MA值是風險比最高的；最大凝塊強度(MA)大于65mm的患者出現PE的幾率是其它患者的3.5倍；采用MA>65mm作為cutoff值，其敏感度為82%，特異性為53%；15多因素分析，TEG-MA值是最具價值的預測指標最大凝塊強度(MA)大于72mm的患者出現PE的幾率是其它患者的5.8倍；采用MA>72mm作為cutoff值，其敏感度為49%，特異性為87%；16凝血酶生成曲線WuJ,etal,BES,2014,May不同年齡人群凝血酶生成能力的變化顱內出血患者凝血酶生成能力檢測三、病因分析方法1、動脈血栓：動脈粥樣硬化，房顫、瓣膜病、心臟附壁血栓（心源性）2、靜脈血栓：原因多樣，復雜以前VTE近期手術或創傷活動性惡性腫瘤及化療，EPO妊娠雌激素，口服避孕高齡制動嚴重肥胖易栓癥抗磷脂綜合征心衰、呼衰炎癥或免疫病COPD慢性缺氧炎性腸病膜性腎病腎病綜合征PNH鐮刀性貧血一、腦卒中是重要的靜脈血栓形成的因素！二、卒中患者VTE發生率21.7%,尤其是第一個月三、腦部腫瘤VTE發生率20%，遠高于其他腫瘤！四、有癥狀VTE：無癥狀VTE=1:10請關注以下信息對于卒中患者，請同時關注動脈及靜脈血栓！“醫頭不醫腳”易栓征易栓征的定義：PC、PS、ATＡＰＣＲ（ＦＶｌｅｉｄｅｎ）凝血酶２０２１０Ａ中國人群１／１０００，靜脈血栓５－６％特發性血栓的重要原因注意：華法林可以使ＰＣ，ＰＳ下降！！！應于抗栓前檢查！易栓癥蛋白C蛋白S抗凝血酶年輕發病家族聚集反復發生特殊部位抗磷脂綜合征典型特點：ＡＰＴＴ延長