泛血管疾病抗栓治療中國專家共識(2024版)·泛血管疾病是以血管病變(其中95%為動脈粥樣硬化)為共同病理特征，主要危害心、腦、腎、四肢及大動脈等重要器官的一組系統性血管疾病。·廣義的泛血管疾病還包括小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫性血管疾病。按照累及部位，泛血管疾病可表現為冠狀動脈疾病、腦血管疾病、PAD等，也可表現為2個及以上血管床疾病的組合，即多血管疾病。·其中，PAD包括下肢動脈疾病

(LEAD)、

弓上動脈疾病(包括頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈)及內臟動脈疾病(包括腎動脈、腸系膜動脈等)等。泛血管疾病定義和流行病學·我國現有冠心病患者1139萬例，腦卒中患者1300萬例，而LEAD

患者高達4530萬例。不同部位血管床疾病往往合并存在。·一項中國老年社區居民的橫斷面調查顯示，93.6%受試者至少1個血管部位有動脈粥樣硬化斑塊，82.8%受試者觀察到多血管粥樣硬化斑塊，

46.8%受試者觀察到斑塊累及4個或更多血管部位。病變受累的范圍根

據研究對象的年齡、檢測方法和基礎疾病的不同而有較大差異。·冠心病患者中PAD患病率為22%~42%,而LEAD患者頸內動脈狹窄(管腔狹窄≥50%)患病率為19.6%。在中國缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例為15.16%。泛血管疾病定義和流行病學·對于已確診泛血管疾病人群，1年主要不良心血管事件(MACE;包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中)發生率隨血管床病變數量的增

加而增加，從2.2%增加到9.2%。·與單血管疾病相比，多血管疾病患者3年心血管死亡絕對發生率增加4%,MACE

增加7%。此外，泛血管疾病患者MACE

風險還與血管病變嚴重程度及合并高危因素密切相關。·既往發生過缺血事件的患者4年MACE

發生率(18.3%)高于既往無缺血事件的患者(12.2%),其中既往有心肌梗死或卒中病史的患者4年MACE

發生率分別為15.1%和21.7%。泛血管疾病定義和流行病學·對于慢性冠狀動脈綜合征(CCS)

患者，多支冠狀動脈病變可將MACE

發生風險增加2.23～3.18倍，復雜冠狀動脈解剖結構與MACE

及死亡風險均密切相關。·對于CCS

和(或)PAD

患者，合并糖尿病、中度腎功能不全及心力衰竭等高危因素均增加MACE風險，4年MACE發生率分別達17.6%、19.1%及25.0%,且MACE

風險隨高危因素數量的增加而增加。·合并白蛋白尿可分別將泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡風險增加68%和99%,且白蛋白尿水平與心血管死亡及全因死亡風險均呈正相關。·對于泛血管疾病患者，合并的血管床病變或高危因素數量越多，危害越嚴重，應重視泛血管疾病患者其他血管床病變及高危因素的早期篩查和綜合管理。泛血管疾病定義和流行病學(一)泛血管疾病抗栓治療的病理生理基礎·動脈粥樣硬化是泛血管疾病最主要的病理特征。動脈粥樣硬化的發展是一個連續且累及全身動脈的過程，隨著動脈粥樣硬化斑塊進展，可繼發

斑塊侵蝕/破裂、血栓形成等病理過程，這也被認為是大多數急性心肌

梗死、缺血性卒中或嚴重肢體缺血等急性缺血事件的主要病理基礎。·破裂斑塊可以通過斑塊愈合過程，發展為更富含纖維組織的穩定斑塊，形成無癥狀的血栓。這些血栓與急性期新鮮動脈血栓的表型特征不同(如纖維蛋白更為密集),導致泛血管疾病慢性期與急性期的抗栓治療藥物選擇和劑量也往往存在差異。泛血管疾病的抗栓治療·盡管動脈粥樣硬化是泛血管疾病共通的病理基礎，但斑塊所處血管床血流動力學(如血流速度，剪切力)存在差異，會導致不同血管床疾病進展的程度不同。·冠狀動脈粥樣硬化病變患者中2%～14%合并頸動脈病變，而頸動脈嚴重狹窄患者中約1/3合并明顯的冠狀動脈狹窄；股淺動脈粥樣硬化斑塊通常晚于冠狀動脈和頸動脈斑塊，因此當已出現股淺動脈粥樣硬化斑塊時，冠狀動脈粥樣硬化斑塊往往已經存在。泛血管疾病的抗栓治療·此外，不同部位的動脈粥樣硬化的斑塊形態學也存在差異，比如，與冠狀動脈/頸動脈的薄帽纖維粥樣斑塊不同，下肢動脈斑塊的脂質含量更少，炎癥(泡沫細胞)也較少，而纖維化更多。·上述疾病進展和斑塊構成的差異也可能影響治療方案的決策：既往單一抗血小板藥物治療(SAPT)

在CCS

患者中可有效預防動脈

粥樣硬化性血栓事件，但在PAD

患者中療效減弱、獲益證據仍不明確，提示不同泛血管疾病可能因進展程度不同，需進行個體化的缺血風險評估，并考慮選擇不同的抗栓治療方案。泛血管疾病的抗栓治療(二)抗栓治療的原則：泛血管疾病患者在啟動抗栓治療前應充分評估缺血和出血風險以決定治療策略。1.缺血風險評估：泛血管疾病患者的缺血風險評估包括血管床病變數量、血管病變復雜程度及合并的缺血高危因素(表1)。多血管

疾病患者應直接視為高缺血風險。單血管疾病

(CCS

、PAD或缺血性卒中)患者應評估血管病變情況及合并的缺血高危因素情況，如

合并相關風險因素可評估為高缺血風險(表1)。TIA患者可應用ABCD2

評分進行卒中風險評估。泛血管疾病的抗栓治療2.

出血風險評估：·泛血管疾病患者的出血風險與年齡、出血因素及器官病變相關(表2)。高齡與出血風險增加相關，臨床中因擔心出血常易導致老年泛血管疾病患者抗栓治療不足，但高缺血風險的老年患者仍可能從抗栓治療中獲益。

高出血風險學術研究聯盟(ARC-HBR)

將高齡(≥75歲)僅作為一項次要的出血危險因素。·因此，單純高齡不應視為高出血風險，仍應合并其他至少一種出血風險因素。腦微出血與顱內出血及缺血性卒中風險的增加均有關，但是否影響卒中二級預防的抗栓決策尚無定論。泛血管疾病的抗栓治療·在既往缺血性卒中或TIA病史患者中，無論腦微出血是否存在，負荷(包括腦微出血≥20個)或解剖分布情況如何，缺血性卒中復發的絕對風險始終高于顱內出血。·一項大型隨機對照研究的子研究納入了1445例基線及隨訪均進行MRI檢查的CCS和(

或

)PAD患者，基線MRI檢查發現30.3%存在腦微出血，研究發現利伐沙班2.5mg

每日2次+阿司匹林與阿司

匹林單藥相比并未增加顱內出血風險，提示MRI

發現的腦微出血未增加強化抗栓相對于阿司匹林單藥的顱內出血風險。泛血管疾病的抗栓治療表

2泛血管疾病患者的高出血風險評估項目風險因素對

轉

岳

變

分年齡年齡≥75歲且合并下列至少1項出血危險因素：(1)eGFR<60ml·min1·(1.73m2);(2)血紅蛋白男性<130g/L、女性<120g/L;(3)12個

月內的自發性出血[需住院和(或)輸血];(4)長期使用非甾體抗炎藥或類固醇；(5)中重度卒中史出血(1)6個月內的自發出血[需住院和(或)輸血];(2)自發性顱內出血史；(3)12個月內創傷性顱內出血；(4)復發性消化道出血；(5)凝血

障礙或慢性出血傾向；(6)血紅蛋白<90g/L器官(1)嚴重肝病；(2)需透析或eGFR<15ml·min1·(1.73m2)-的腎功衰竭；(3)骨髓衰竭，如中重度血小板減少癥(血小板計數<50×10°/L);

(4)6個月內的中重度卒中；(5)腦血管畸形；(6)與出血風險增加相關的胃腸道疾病；(7)12個月內活動性惡性腫瘤注：存在至少1項表中風險因素即定義為“高出血風險”;eGFR為估算腎小球濾過率；出血傾向指皮膚、黏膜和(或)組織器官自發性出血或

輕微創傷后出血不易自行停止的情況；胃腸道疾病包括消化道潰瘍、炎癥性腸病、食管炎、胃炎、胃食管反流病或胃腸道腫瘤等泛血管疾病的抗栓治療3.抗栓治療臨床路徑：·對于泛血管疾病患者，應根據累及血管病變部位、缺血及出血風險等

因素，綜合考慮選擇SAPT或強化抗栓方案(圖1)。·強化抗栓方案包括雙聯抗血小板治療(DAPT)或雙通道抗栓治療(DPI;

即阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5

mg

每日2次)。評估是否高出血風險高出血SAPT非高缺血SAPTCCS或LEAD缺血性卒中或TIA評估是否高缺血風險高缺血評估是否高出血風險非高出血DPI圖1泛血管疾病患者慢性期抗栓治療臨床路徑泛血管疾病的抗栓治療多支冠狀動脈病變，

單支多節段病變，或合并至少1項其他缺

血高危因素多血管疾病

單血管疾病DPI既往心肌梗死史既往復雜冠狀

動脈PCI史

dDAPTDPI或DAPT泛血管疾病慢性期頸動脈疾病、DPI或DAPT非高出血「高出血LEADCCS4.泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略：·對于泛血管疾病患者，盡早治療獲益越大，因此應重視亞臨床血管病變患者的篩查、動態評估和全程管理。對于泛血管疾病患者的不同病程階段，需動態評估缺血和出血風險，并采取不同的抗栓治療策略(圖2)。·對于多血管疾病患者，如某部位血管病變處于急性期或需進行相關血運重建術，應首先在相應專科依據相應的指南進行診治，抗栓治療應遵照該部位血管病變急性期或血運重建術后的處理原則；如某部位血管病變進行血運重建術后，近期在其他部位血管病變也需要進行血運重建術：首先建議根據血運重建術的緊急情況，盡可能延期至急性期結束后再進行手術；如仍需緊急或急診血運重建術，應仔細考慮所使用的抗栓藥物、劑量及末次給藥時間以最大程度降低出血風險。泛血管疾病的抗栓治療↑亞臨床

近期

急性缺血

長期二級預防診斷

事件/血運重建高缺血風險.篩章。

SAPT

DAPT

或

DPI病程階段圖2泛血管疾病不同病程階段的抗栓治療策略泛血管疾病的抗栓治療非高缺

血風險SAPTDPI或

DAPTDAPT

或

DPI篩查和出風險缺血事件或死亡風險DPI

或

DAPT(三)多血管疾病的抗栓治療·對于多血管疾病患者，急性期處理參照相應單血管疾病指南。本共識聚焦探討多血管疾病慢性期的抗栓治療策略。多血管疾病屬于血栓高風險，如非高出血風險，宜進行強化抗栓治療。1.CCS

合并LEAD

或頸動脈疾病：對于CCS

合并LEAD

患者，氯吡格雷單藥治療較阿司匹林減少MACE。

在多血管疾病患者中，阿司匹林+氯吡格雷較阿司匹林減少MACE。對于既往心肌梗死史1~3年且合并PAD患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg

每日2次降低MACE風險19%

(HR=0.81,95%CI:0.70~0.95)。泛血管疾病的抗栓治療·采用抗凝策略人群中的心血管結局

(COMPASS)研究中，對于CCS合并PAD患

者

，DPI降低MACE獲益[HR=0.67,95%CI:0.52~0.87;需治療人數

(NNT)=37]遠超過大出血風險[危害所需人數

(NNH)=111],且顯著降低MACE和主要不良肢體事件(MALE)復合終點35%

(NNT=29)。·在一項國際多中心、前瞻性、真實世界研究中，DPI在CCS

和(

或

)PAD患者中MACE年化發生率與COMPASS研究相似，而大出血發生率更低(分別為0.95%/年和1.67%/年)。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見1:>對于CCS合并LEAD或頸動脈疾病患者，如無高出血風險，應考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,B)。>對于伴既往心肌梗死史的CCS

合并LEAD

或頸動脈疾病患者，如無高出血風險，應考慮DPI或DAPT

治療(Ⅱa,B)。>對于伴復雜經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

的CCS

(包括左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI

、≥3個支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長度>60mm)

合并LEAD或頸動脈疾病

患者，如無高出血風險，應考慮DAPT

治療(Ⅱa,B)。>對于CCS

合并LEAD

或頸動脈疾病患者，如伴高出血風險，推薦SAPT治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療2.CCS

合并缺血性卒中或TIA:·缺血性卒中或TIA急性期處理建議參考我國缺血性卒中相關指南。阿司匹林+氯吡格雷對于腦卒中長期二級預防無療效獲益，且增加大出血風險。目前同樣缺少阿司匹林+替格

瑞洛在腦卒中長期二級預防中的研究證據。·對于CCS和(

或

)PAD合并既往卒中史的患者，DPI較阿司匹林顯著降低MACE風險43%、卒中風險58%、缺血性或不明原因型卒中風險67%,但增加大出血風險。相較于阿司匹

林

，DPI還可降低缺血性卒中出血轉化風險65%,這可能與其減少梗死面積相關。■推薦意見2:對于CCS

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風險，應考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)

。對于CCS合并缺血

性卒中或TIA患者，如伴高出血風險，推薦SAPT治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療3.LEAD

合并缺血性卒中或TIA

:

針對LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，目前尚缺少抗栓治療方面的研究證據，缺血性卒中或TIA急性期抗栓治療建議參考我國

缺血性卒中相關指南，之后長期二級預防應考慮依據高缺血風險的LEAD

患者進

行抗栓治療。對LEAD和(或)頸動脈疾病患者，

DPI較阿司匹林單藥顯著降低卒

中風險46%。在CCS

和(

或

)PAD

合并既往卒中史的患者中，

DPI

較阿司匹林降

低MACE、卒中、缺血性卒中及或不明原因型卒中風險。■推薦意見3:對于LEAD

合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風險，應考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg

每日

2

次

)(Ⅱa,B)。對于LEAD

合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血風險，推薦SAPT

治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療4.LEAD

合并頸動脈疾病：目前抗血小板治療在LEAD

合并頸動脈疾病人群中的研究較少。對于癥狀性LEAD

和(或)頸動脈疾病患者，DPI

較阿司匹林顯著降低MACE風險30%

(NNT=50)

、MALE

風險43%(NNT=91)

、MACE/MALE

復合風險32%

(NNT=36),但增加大出血風險

(NNH=91)。■推薦意見4:對于LEAD

合并頸動脈疾病患者，如無高出血風險，應考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,

B)。

對于LEAD

合并頸動脈疾病患者，如伴高出血風險，推薦SAPT

治

療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療5.3個血管床疾病

(CCS+LEAD

或頸動脈疾病+缺血性卒中或TIA):

目前針對3個血管床疾病患者進行抗栓治療的研究證據較少。對于合并缺血性卒中史(發病至少1個月后)的CCS

和(或)PAD

患者，

DPI可顯著降低MACE

風險43%、缺血性卒中或不明原因型卒中風險67%。該人群具有

極高的缺血風險，如無高出血風險，應考慮進行強化抗栓治療。■推薦意見5:對于3個血管床疾病(CCS+LEAD

或頸動脈疾病+缺血性卒中或TIA)患者，如無高出血風險，應考慮DPI

治療(阿司匹林75~100

mg/d+利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱa,B)

。

對于3個血管床疾病患

者，如伴高出血風險，推薦SAPT

治療(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療(四)單血管疾病的抗栓治療1.冠心病患者的抗栓治療：推薦CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg,對于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷

。CCS患者行PCI術后的DAPT建議參照2018年《穩定性冠心病診斷與治療指南》,完成DAPT療程后參考圖1進行抗栓治療。對于

高缺血風險CCS

患者，如無高出血風險(表2),應考慮強化抗栓治療。延長DAPT(>PCI

術后12個月)的治療策略在CCS

患者中展

開了一系列的探索。泛血管疾病的抗栓治療·一項研究納入9961例PCI術后12個月使用DAPT

期間無缺血、無出血并發癥的CCS

患者(其中約50%的患者基線至少合并一項支架內血栓形成的危險因素),發現延長使用阿司匹林+氯吡格雷或普拉格雷至第30個月顯著降低支架內血栓形成和主要心腦血管不良事件風險，但同時中重度出血風險顯著增加，延長DAPT使總體死亡率呈增加趨勢(2.0%比1.5%,HR=1.36,P=0.05),

其中無心肌梗死病史患者的死亡率增加(2.1%比1.5%,HR=1.43,P=0.04)。泛血管疾病的抗栓治療·對于既往1~3年有心肌梗死病史的CCS

患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每日2次較單用阿司匹林降低MACE風險16%

(NNT=79),增加大出血風險(NNH=81),在伴既往PCI史

(NNT=82)、心肌梗死史<2年

(NNT=51)及多支冠狀動脈病變亞組(NNT=64)

中同樣實現MACE

獲益，但在心肌梗死

史≥2年的人群中未能實現MACE

獲益(HR=0.96,95%CI:0.79~1.17)。·對于既往無心肌梗死或卒中史的CCS合并2型糖尿病患者，阿司匹林+替格瑞洛60

mg每日2次較阿司匹林降低MACE風險10%,而TIMI

大出血

(HR=2.32,95%CI:1.82~2.94)

和顱內出血(HR=1.71,95%CI:1.18~2.48)

的風險增加。泛血管疾病的抗栓治療·對于中高缺血風險的穩定性心血管疾病患者[38%伴糖尿病，23%伴估算腎小球濾過率

(eGFR)<60

ml·min-1·(1.73m2)-1,22%伴心力衰竭],DPI較

阿司匹林分別降低糖尿病、eGFR<60ml·min-1.1.73m-2及心力衰竭亞組人群MACE風險26%

(NNT=43)

、25%(NNT=50)及

3

2

%

(NNT=42)。·

在CCS亞組中(69%伴心肌梗死史、62%伴多支冠狀動脈病變、60%既往PCI史),DPI較阿司匹林降低MACE風險26%

(NNT=72)和全因死亡風險(NNT=105),在既往PCI史

(NNT=67;單支血管PCI與多支血管PCI一致獲

益

，P交互=0.31)、心肌梗死史>5年(NNT=62)

人群中同樣MACE

獲益。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見6:·對于行復雜冠狀動脈PCI(包括左主干PCI、分叉病變PCI、多支血管PCI

、≥3個支架、慢性完全閉塞病變PCI或支架總長度>60mm)的CCS

患者，如無高出血風險，應考慮延長DAPT治療(Ⅱa,A)。·對于多支冠狀動脈病變或伴至少1項其他缺血高危因素(包括：糖尿病、eGFR<60

ml

·min-1·1.73m-2、微量或大量白蛋白尿、心力衰竭)的CCS患者，如無高出血風險，應考慮長期采用DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,B)。·對于既往心肌梗死史的CCS

患者，如無高出血風險，應考慮采用DPI或DAPT

治療(Ⅱa,B)。

對于非高缺血風險和(或)高出血風險的CCS

患者，推薦SAPT

治療，首選阿司匹林75~100

mg,對于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療·急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者抗栓治療建議參考ACS相關指南。

一項隨機對照研究中，近期ACS患者在DAPT基礎上接受利伐沙班2.5mg每日2次平均治療13個月，結果顯示，

DAPT+利伐沙班2.5mg

每日2次較DAPT降低MACE

風險，但增加出血風險。·反復心肌梗死史的ACS患者缺血風險高，需積極尋找并解決導致反復心肌梗死的原因(如高凝、高血脂等),如無高出血風險，可考慮更強化的三聯抗栓治

療(如阿司匹林+氯吡格雷+利伐沙班2.5

mg

每日2次)約1年。·ACS

患者完成DAPT或三聯抗栓療程后，建議參考圖1的泛血管疾病慢性期抗栓治療。由于PCI患者DAPT治療3年后療效獲益受限，因此推薦DAPT療程不超過3年，3年后如仍合并高缺血風險且無高出血風險，可考慮DPI長期治療。泛血管疾病的抗栓治療2.非心源性缺血性卒中/TIA

患者的抗栓治療：·對于非心源性缺血性卒中/TIA急性期抗栓治療，建議參考我國相關指南。國際卒中試驗(IST)(阿司匹林300mg/d)和中國急性卒中試驗

(CAST)(阿

司匹林160mg/d)驗證了急性缺血性卒中患者48h內使用阿司匹林的獲益。·氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫復方制劑、西洛他唑在缺血性卒中/TIA二級預防中被證實具有至少不劣于阿司匹林的療效。對于急性中重度缺血性卒中患者

[美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)

評分4~18分],吲哚布芬未達到非劣

效于阿司匹林的結果，兩組在出血及總體不良事件方面相似。泛血管疾病的抗栓治療·目前已發表多項雙聯抗血小板治療在卒中二級預防中的臨床研究。氯吡格雷治療急性非致殘性缺血性腦血管病事件高危人群試驗(CHANCE)納入我國近期非心源性輕型卒中或高風險TIA患者，氯吡格雷+阿司匹林治療21d后改為氯

吡格雷單藥治療，可降低90d卒中復發風險32%,且不額外增加出血風險。·CHANCE-2

研究顯示，對于輕型卒中或高危TIA且攜帶CYP2C19

功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛+阿司匹林(替格瑞洛首日負荷劑量180mg,之后90

mg

每日2次，聯合阿司匹林75

mg/d,應用21d后改為替格瑞洛單藥)預防

卒中復發療效優于氯吡格雷+阿司匹林(同CHANCE

雙抗用藥方案),降低90

d內卒中復發風險23%,且不增加嚴重出血風險。泛血管疾病的抗栓治療·支架與積極藥物管理預防顱內動脈狹窄患者卒中復發(SAMMPRIS)研究針對伴有癥狀性顱內動脈狹窄的TIA和缺血性卒中患者，給予氯吡格雷+阿司匹林持續治療90d,

結果顯示30d及1年卒中或死亡發生率低于以往的WASID研究中相應的發生率。·

對于近期(<24h)

的輕中度非心源性卒中(NIHSS

評分≤5)或高風險TIA患者(ABCD2

評分≥6),或癥狀性顱內外動脈狹窄>30%的患者，

應用替格瑞洛聯合阿司匹林30d可降低30d卒中風險，但需要注意的是

會增加如腦出血之類的嚴重出血風險。泛血管疾病的抗栓治療·目前有研究對抗血小板聯合直接XIa因子抑制劑在卒中二級預防中的應用進行了探索。直接XIa因子抑制劑asundexian

的2期研究顯示，對于非心源性缺血

性卒中患者，在標準抗血小板治療基礎上給予asundexian,

其安全性與安慰

劑相當，盡管未能證實主要終點獲益，但可顯著降低缺血性卒中/TIA風險，目前asundexian

針對非心源性卒中二級預防的3期研究正在進行中。·目前缺乏急性缺血性卒中介入治療圍手術期抗栓的直接研究證據。對于進行早期血管內介入治療的急性缺血性卒中患者，抗栓治療建議參照《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022》。對于接受非橋接治療的患者，血管內

介入術后每天聯合服用阿司匹林100mg

及氯吡格雷75mg至少1個月。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見7:>對于非心源性缺血卒中或TIA患者，推薦給予口服抗血小板藥物進行長期二級預防，首選阿司匹林50~300mg/d或氯吡格雷75mg/d(I,A)。>阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)每日2次或西洛他唑(100mg)

每日2次均可作為替代治療藥物(Ⅱa,B)。>對于發病在24

h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評分≤3分)或高風險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷(75

mg)聯合阿司匹林(75~100mg)

治療21d(氯吡格雷首次負荷劑量300mg、

阿司匹林75~300mg),后改為SAPT治療

(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療>對于發病在24h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風險TIA(ABCD2

評分≥4分)患者，有條件的醫療機構推薦進行CYP2C19基因快

檢，如為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛+阿司匹林治

療21d,

之后改為替格瑞洛90

mg

每日2次單藥治療

(I,A)。>對于發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%~99%)的缺血性

卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林+氯吡格雷治療90

d,

之后改為SAPT作為

長期二級預防(Ⅱa,B)。>對發病在24h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS

評分≤5分)或高風險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，且伴有同側顱內動脈輕度以上狹窄(狹窄率>30%),推薦給予阿司匹林+替格瑞洛90mg每日2次治療30d,之后改為

SAPT治

療(

Ⅱa,B)。泛血管疾病的抗栓治療3.PAD

患者的抗栓治療：目前PAD抗栓研究證據主要聚焦在LEAD及頸動脈疾病，其他部位的PAD

尚缺乏直接的大型研究證據。(1)頸動脈疾病患者：頸動脈疾病(管腔狹窄>50%或血運重建術后)患者慢性期抗栓流程參考圖1。頸動脈支架植入術后建議阿司匹林+氯吡格雷治療至少1個月。計劃進行頸動脈內膜切除術的患

者應維持SAPT。

若患者阿司匹林不耐受，可選用氯吡格雷或吲哚布芬。泛血管疾病的抗栓治療·小型隨機對照研究顯示，阿司匹林在無癥狀性頸動脈疾病患者中與安慰劑相比并無獲益，但在觀察性研究中，SAPT

可降低MACE

風險。DAPT在無癥狀頸動

脈疾病患者中與SAPT相比無明顯獲益。

DPI可降低PAD患者MACE

及MALE

復合風險31%(HR=0.69,95%CI:0.56~0.85,P=0.0003),

且在頸動脈疾

病亞組中一致獲益。■推薦意見8:頸動脈疾病(頸動脈管腔狹窄>50%或血運重建術后)患者長期二級預防推薦阿司匹林治療，若患者阿司匹林不耐受，可選用氯吡格雷或吲哚

布芬

(I,B)

。

對于伴高缺血風險的無癥狀頸動脈疾病患者，如無高出血風

險，可考慮DPI

治療(阿司匹林75~100mg/d+

利伐沙班2.5mg

每日2次)(Ⅱb,B)。泛血管疾病的抗栓治療(2)LEAD

患者：無癥狀性LEAD患者不建議抗栓治療，癥狀性或行血運重建的LEAD患者抗栓治療參照圖1。

一項隨機對照研究中，氯吡格雷降低臨床LEAD患者MACE方面優于阿司匹林。目前證據不支持慢性癥狀性

LEAD

患者采用DAPT

治療。有研究顯示，阿司匹林+氯吡格雷與單用阿司

匹林在LEAD

患者中MACE

差異無統計學意義。·西洛他唑是一種磷酸二酯酶(PDE)3

抑制劑，通過抑制PDE3減少環磷腺苷

(cAMP)的降解，從而擴張血管，改善患肢缺血癥狀，并具有抑

制血小板聚集的作用，可提高間歇性跛行患者的步行距離，改善股胭動

脈及骼動脈血管內介入術后患者血管通暢率并降低重大截肢風險。泛血管疾病的抗栓治療·前列腺素類藥物則通過激活腺苷酸環化酶，使細胞內cAMP

濃度升高，發揮擴張血管和抗血小板的作用。研究顯示，貝前列素鈉可改善糖尿病性PAD患者下

肢主觀癥狀，并改善間歇性跛行患者癥狀。舒洛地特是一種具有血管內皮細胞

保護作用的抗凝藥，相較于安慰劑，舒洛地特可顯著改善間歇性跛行患者無痛

及最大行走距離，但目前尚無關于遠期MACE

及MALE

獲益的數據。·DPI

在LEAD患者中治療結果較為一致。對于癥狀性LEAD患者，

DPI較阿司匹林降低MACE風險26%,包括重大截肢的MALE風險45%,并顯著提高臨床凈

獲益。對于行血運重建的LEAD患

者

，DPI與阿司匹林相比MACE與MALE復合

終點獲益，主要安全性終點差異無統計學意義。泛血管疾病的抗栓治療·

需注意的是，LEAD患者如發生任何原因(如急性血栓形成或來自其他部位的血栓栓塞)引起的急性肢體缺血，治療初期均應使用治療劑量抗凝藥物，以降低血栓進展風險。在急性肢體缺血獲得緩解、已無可檢測的血栓后，建議參照圖1進行抗栓

治療。■推薦意見9:>對于癥狀性LEAD患者，推薦采用SAPT

治療(I,A),

也可采用DPI治

療(Ⅱa,B);>如為高缺血風險且非高出血風險，應考慮首選DPI(Ⅱa,B)。>對于行血運重建(手術或血管內介入)的LEAD患者，如無高出血風險，應考慮DPI治療(Ⅱa,B);>如伴高出血風險，推薦SAPT(I,A)。泛血管疾病的抗栓治療(3)其他部位PAD患者：·椎動脈和鎖骨下動脈疾病：由于缺乏具體的證據，椎動脈和鎖骨下動脈疾病的抗血栓策略可參考頸動脈疾病。·腎動脈疾病及腸系膜動脈疾病：目前腎動脈疾病及腸系膜動脈疾病尚缺乏抗栓研究證據，這兩類人群抗栓主要依據其他高風險血管疾病的抗栓證據。SAPT

可用于動脈粥樣硬化性腎或腸系膜動脈疾病患者的心血管預防。對于腎動脈或腸系膜動脈支架植入術后患者，建議DAPT

至少1個月。泛血管疾病的抗栓治療4.主動脈疾病患者的抗栓治療：·對于患有嚴重/復雜主動脈斑塊的患者，建議長期SAPT,如發生可能與主動脈斑塊相關的急性血栓事件后，可考慮給予DAPT。·SAPT可用于降低主動脈瘤患者一般的心血管風險，但可能并不能減少主動脈瘤的生長。對于急性主動脈綜合征患者，目前缺乏有效的長期抗栓方案。對于(胸)血管內主動脈置換術后患者，可根據患者情況考慮給予長期SAPT。泛血管疾病的抗栓治療5.微血管病變患者的抗栓治療：(1)微血管疾病：目前尚無專門針對微血管疾病抗栓治療的臨床研究，控制心血管

危險因素是微血管疾病防控的基石。腦微血管疾病的預防和治療與其他病因腦血管病

的原則相同，由于腦微血管疾病同時具有腦梗死和腦出血風險，在抗栓治療前，應仔

細評估腦出血風險。對于腦出血高風險患者，應慎用抗血小板藥物。(2)視網膜中央動脈阻塞

(CRAO):CRAO

的急性期處理同急性缺血性卒中，符合條件者可進行靜脈溶栓，靜脈溶栓禁忌證者可考慮眼動脈內溶栓或保守治療(如前

房穿刺術、眼部按摩、局部應用降眼壓藥物、舌下含服硝酸異山梨酯、全身應用β-阻滯劑和高壓氧治療)。目前CRAO尚缺乏抗栓研究證據，CRAO患者如無抗凝或手術

適應證，二級預防建議進行抗血小板治療，可參考高危TIA或輕型卒中患者的二級預防方案。泛血管疾病的抗栓治療(五)特殊人群的抗栓治療：特殊泛血管疾病人群的抗栓治療策略主要依據單血管疾病的相關研究，目前仍缺乏針對特殊多血管疾病人群的抗栓證據。1.高齡患者：高齡患者是血栓栓塞及出血的高危人群，抗栓策略可根據缺血/血栓風險和出血風險確定。高齡患者需注意：肝腎功能不全及同時使用多種藥物，

可能增加藥物間相互作用及不良反應風險，建議對高齡患者加強綜合管理，并適

當調整抗栓強度。老年人抗栓治療中更容易出現并發癥，如出血、腎功能衰竭和

神經損傷，這些都需要特別注意。在選擇抗栓方案時需要根據合并癥選擇具體的

抗栓方案。高齡患者若有不可接受的高出血風險，可選擇單抗或縮短強化抗栓療

程，如阿司匹林不耐受者可考慮吲哚布芬。泛血管疾病的抗栓治療2.胃腸道疾病：·質子泵抑制劑

(PPI)

可以減少使用抗栓藥物治療患者的胃腸道出血風險，可能是一種提高安全性的有效輔助治療方法。

PPI

抑制CYP2C19,

特別是奧美拉唑和埃索美拉唑，會降低氯吡格雷的藥效學反應。若氯吡格雷與PPI需要聯合應用，應選用對CYP2C19

抑制強度小的PPI。·使用抗栓藥應注意評估消化道出血風險，多種胃腸道疾病，如既往消化道出血、消化道潰瘍病史、炎癥性腸病、食管炎、胃炎、胃食管反流病、胃腸道腫瘤等是出血高危人群。此外，幽門螺桿菌感染可加重抗栓藥物的消化道損傷風險。應積極治療原發病，消除危險因素。如阿司匹林不耐受可考慮吲哚布芬。泛血管疾病的抗栓治療■推薦意見10:部分PPI通過CYP2C19

競爭性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影響其臨床療效，因此與氯吡格雷聯用時，推薦

使用受CYP2C19影響較小的PPI(如泮托拉唑、雷貝拉唑等),不建議氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑同時使用(Ⅱa,A)。3.心房顫動：當

CCS

與房顫合并存在時，推薦單純抗凝治療，聯合應用抗血小板及抗凝治療可以有效減少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血風險。對于ACS

和(

或

)PCI合并房顫患者，抗栓治療建議參考2020年《冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識》。泛血管疾病的抗栓治療泛血管疾病的抗栓治療4.心臟瓣膜疾病：·目前尚缺乏泛血管疾病合并心臟瓣膜疾病患者抗栓治療的循證證據。·對于泛血管疾病慢性期患者，如合并具有抗凝指征的風濕性二尖瓣病變，推薦華法林長期單藥抗栓[國際標準化比值(INR)目標范圍2.0~3.0];·如合并主動脈瓣或二尖瓣機械瓣置換術，圍手術期應用普通肝素或低分子肝素橋接華法林抗凝，直至華法林治療效果穩定后，采用華法林長期單藥抗栓(INR

目標范圍1.5~2.5)。5.

慢性腎臟病：·建議合并慢性腎臟病的泛血管疾病患者診斷和治療策略與腎功能正常者相同(可能需要調整劑量或降低抗栓強度)。·慢性腎臟病患者由于出血風險增加，抗栓藥物的選擇和劑量應謹慎考慮。阿司匹林慎用于腎功能下降的患者，而腎功能衰竭患者應禁用。腎功能損害患者應

用氯吡格雷經驗有限，應慎用氯吡格雷。·替格瑞洛用于腎功能損害患者無需調整劑量，但不推薦用于尿酸性腎病或腎透析患者。肌酐清除率為15~29ml/min

的患者應慎用利伐沙班，不建議將利伐

沙班用于肌酐清除率<15

ml/min

的患者。泛血管疾病的抗栓治療6.肺栓塞：對于新發肺栓塞的泛血管疾病患者，應根據《中國肺血栓栓塞癥診治與預防指南(2018)》進行急性肺栓塞的處理；對于目前正進行SAPT/DAPT/DPI治療的患者，如需接受抗凝治療，應根據泛血管疾病所處的階段和當前的抗栓治療調整方案(表3)。表3不同階段泛血管疾病患者新發肺栓塞的抗栓治療推薦10泛血管疾病階段當前抗栓方案推薦抗栓方案

行縣古安全急性期或介入術后DAPT/DPI改為SAPT,并啟動全劑量抗凝藥物治療慢性期SAPTDAPT/DPI停用SAPT,并啟動全劑量抗凝藥物治療停用DAPT或DPI,并啟動全劑量抗凝藥物治療泛血管疾病的抗栓治療注：DAPT為雙聯抗血小板治療；DPI為雙通道抗栓治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次);SAPT為單一抗血小板藥物治療·對于限定抗凝療程的肺栓塞患者，如在前3個月內需擇期血管內介入治療，建議延遲介入治療至患者完成抗凝療程；如患者為無限期抗凝，或限定抗凝療程

且在前3個月內、但需緊急或急診血管內介入治療，應仔細考慮抗栓藥物及劑

量以最大程度降低出血風險，介入術后可采用P2Y12

抑制劑(首選氯吡格雷)

+全劑量的抗凝藥物治療，療程同介入術后推薦的DAPT療程。7.心肌梗死后室壁瘤/附壁血栓：左心室血栓是急性心肌梗死常見的并發癥，研究顯示，4%～39%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

患者合并左室血栓。從左

心室血栓的形成機制和既往的研究結果來看，嚴重的左心室收縮功能障礙、高心

肌瘢痕負擔、急性心肌梗死后的心尖壁運動異常、急性心臟栓塞史、左心室室壁

瘤是左心室血栓形成的危險因素。泛血管疾病的抗栓治療·有既往研究顯示，前壁心肌梗死的患者短期使用低分子肝素治療可預防左心室血栓的形成或栓塞；近期一項單中心開放標簽研究也顯示，前壁

STEMI的患者在DAPT基礎上加用2.5mg

每日2次利伐沙班30d可以減

少左心室血栓的形成，增加臨床凈獲益。但是對于未經影像學證實的附

壁血栓形成的急性心肌梗死后患者，常規使用預防性抗凝治療對于減少

MACE

的獲益尚未完全明確。·因此，考慮到左心室血栓的形成主要是在心肌梗死后的早期，在充分個體化評估出血風險和左心室血栓形成風險的基礎上，可以考慮短期(1~3個月)預防性抗凝治療。泛血管疾病的抗栓治療·對于已經合并附壁血栓形成的心肌梗死后患者，推薦在抗血小板治療的基礎上使用口服抗凝藥治療。可選擇的抗凝藥物有華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC),后者包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和達比加群。·但上述建議多基于回顧性研究，目前尚缺乏前瞻性隨機化試驗對心肌梗死后左心室血栓的最佳抗凝方案進行探索。對于抗凝治療的時長，目前

尚缺乏統一的意見。

一般認為至少3個月，并在3個月時進行影像學檢查，

根據血栓的溶解情況，結合患者的出血風險和左心室血栓復發的風險，決定是否繼續抗凝。泛血管疾病的抗栓治療(六)抗栓治療中的凝血監測和血小板功能評估·除部分傳統抗凝藥物外(如：華法林、普通肝素、阿加曲班和比伐蘆定等),其他常見的NOAC

治療期間無需常規監測凝血功能。·但由于臨床情況復雜，患者個體差異大，在特殊情況下，建議進行實驗室檢查以確認藥物暴露量，為臨床決策提供參考。如需調整抗血栓藥物的劑量，則應選擇標準化及穩定性較高的凝血功能指標作為依據。泛血管疾病的抗栓治療·臨床研究中評估NOAC

藥物濃度的常用方法是液相色譜串聯質譜分析法(LC-MS/MS),

但檢測費用昂貴，導致其在臨床難以廣泛應用。抗Xa因子活性實驗

(anti-FXa)可定量檢測利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的血藥濃度，經藥

物校準后的anti-FXa

結果與上述藥物在治療范圍內血藥濃度呈線性相關。·由于藥物谷值濃度與臨床出血事件高度相關，所以可考慮測定藥物的谷值濃度。但需要注意的是，上述藥物目前尚無公認的血藥濃度治療范圍和危險臨界值。·藥品說明書提供的血藥濃度范圍主要源自藥物臨床試驗，普遍缺乏真實世界研究和臨床驗證。因此，目前在評估血藥濃度的臨床意義時，需結合凝血酶原時間

(PT)

、

患者個體特征、聯合用藥情況與臨床表現綜合分析。泛血管疾病的抗栓治療·長期服用抗血小板聚集藥物的患者，尤其是高缺血風險的患者，應每3~6個月檢測1次血小板功能。當發生治療策略調整時，應增加監測頻

率；如果發生出血事件，應立即檢測血小板功能。對于血小板計數<100×109/L

的患者，不推薦使用光學比濁法

(LTA)檢測血小板功能。·血栓彈力圖

(TEG)

的血小板圖法不受血小板減少的影響，但檢測費用較高。如LTA法血小板二磷酸腺苷(ADP)

聚集率<20%或TEG

的血小

板圖檢查結果顯示ADP血小板抑制率>90%,說明血小板功能低下，需

根據出血情況決定是否進行逆轉治療。不建議根據血小板功能檢測結果

調整阿司匹林的劑量。泛血管疾病的抗栓治療表4不同抗栓藥物對凝血指標和血小板功能的影響項

目

PT/INRAPTT

ACT

TT

anti-FXaL

T

A

測

定的

x

套

統

個最大聚集率華法林1測

升高

無影響或延長延長

無影響無影響

無影響對多個參數均有影響，主要包

括

R

時間延長，K時間普

通

肝

素

s

m

無影響或升高延長延長低分子肝素Mmm

無影響無影響或延長延長Xa因子抑制劑(利伐升高“無影響或延長無影響或延長延長

升高

升高無影響或延長升高

無影響無影響

升高

無影響延長，最大振

幅

降

低

等

t

s

m沙班、艾多沙班、阿哌沙班達比加

*721

無影響或升高

明顯延長

延長

明顯延長

無影響降低或無影響”阿司匹林29

無影響

無影響無影響

無影響無影響

降低

最大振幅降低P2Y受體抑制劑(氯無影響無影響

無影響

無影響無影響

降低最大振幅降低吡格雷、替格瑞洛)P2m泛血管疾病的抗栓治療·泛血管疾病患者可能同時接受兩種及以上的抗血栓藥物治療，這會增加實驗

室檢測方法判斷藥物效果

的難度，在解讀檢測結果時應綜合考慮不同抗栓藥物對凝血指標和血小板功

能的影響(表4)。抗Xa因子活性實驗；LTA為光學比濁法；TEG為血栓彈力圖；PT

對較低濃度的直接Xa抑制劑不敏感，所以PT正常不能排除直接Xa

抑制劑的存在，PT延長應視為起效，不能認為是“治療強度適中或治療過度”;由于INR及國際敏感指數(ISI)是基于機體對維生素K拮抗劑的敏感性，因此對接受直接Xa

抑制劑治療的患者.不應用INR表示PT;'APTT隨著達比加群濃度的增加以非線性方式延長，所以APTT延長也無法判斷

“治療強度適中或治療過度”;“達比加群可能影響凝血酶誘導的血小板聚集注：PT為凝血酶原時間；INR為國際標準化比值；APTT為活化的部分凝血活酶時間；ACT為活化凝血時間；TT為凝血酶時間；antiFXa為(一)抗栓治療過程中的出血處理原則1.抗栓相關出血的處理：對于抗栓治療過程中的出血，應評估出血部位、發生時間、嚴重程度及最后一次服用抗栓藥物的時間及其他出血相關危險

因素。出血嚴重程度可分為微小、輕度、中度、嚴重和危及生命的出血。

臨床上大多數為無需進行醫療干預的微小出血，嚴重出血相對少見。強化

抗栓治療期間發生出血，應根據出血嚴重程度采取不同的治療決策(圖3)。對于危及生命的出血，除了應盡早進行確切的止血治療外，也考慮輸注凝血酶原復合物或使用特異性逆轉劑Andexanet

alfa(針對直接Xa

因子抑制劑所致出血)。泛血管疾病抗栓治療中的出血管理微小出血：無需藥物治療或進一步的出血評估，知皮膚瘀傷或瘀斑、可自愈的鼻斑，微小結酸出血一·重新評估患者與患者溝通討論可行的止血措施·告知患者堅持服藥的重要性輕度出血：需要藥物治療，但無需住院治療。如無法自愈的鼻衄，中度結膜出血，無明顯失血的混尿系統或上/下消化道出血。輕度咯血·

雄續DPI或DAFT·如為DPI,

若評估為網司匹林相關出血，可考慮”將阿司區林更換為佩稅格雷或明哚布芬·如為DAPT,

也可考慮縮短療程或P2Y,抑制劑降階治療(需要謹慎)中度出血：明顯失血(血紅蛋白降低>M/)相(或)需費住院。但血準動力學穩定且進展緩慢。如有明是失血或需要輸血的泌尿系統、呼吸系統或上/下消化道出血

,啟

S

APT·如為DAPT,

也可考慮縮短療程或P2Vu抑制劑降階給療(雷要謹慎)嚴重出血：血紅蛋白降低>50a/L。需要住院，但血液動力學穩定且進展緩慢。

如嚴重泌尿系統。呼吸系統。上/下消化道出血·考慮停用DPI或DAPT,改為SAPT·若治療后持續出血或無法治療時，考慮停止所有抗栓藥物一旦出血停止。則重新評估是否需要DPI或DAT,

更鏡向于SAPT盤及生命的出血：迅速危及生命的嚴重活動性出血，如大量明顯的泌尿系統、呼吸系統。上/下消化道出血。活動性顏內出血、脊柱內出血。眼內出血。

任何引起血液動力學不穩定的出血·低血壓時行液體替代療法無論血紅細胞值為多少，