病毒性腦炎臨床指南1完整ppt病毒性腦炎臨床指南1完整pptViralencephalitis:

aclinician’sguide

PracticalNeurology2007;7:288-305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology2完整pptViralencephalitis:

病原學(xué)病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）皰疹病毒單純皰疹病毒1&2，水痘帶狀皰疹病毒,Epstein-Barr病毒,巨細(xì)胞病毒,人類皰疹病毒types6&7腸道病毒

Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarercauses)

Influenzaviruses,腺病毒,風(fēng)疹病毒

3完整ppt病原學(xué)病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）3完整ppt按地緣分類美洲西尼羅河腦炎,圣路易斯腦炎,委內(nèi)瑞拉腦炎,東部&西部馬腦炎,科羅拉多蜱熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病歐洲/中東蜱生腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病非洲西尼羅河腦炎,立夫特山谷熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病亞洲日本腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎,日本腦炎4完整ppt按地緣分類美洲4完整ppt診斷金標(biāo)準(zhǔn):腦組織活檢或尸體解剖典型的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱劇烈頭痛意識水平下降腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)：腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞影像學(xué)改變5完整ppt診斷金標(biāo)準(zhǔn):5完整ppt區(qū)分兩個(gè)名詞：

腦炎腦病引發(fā)腦病的常見病因：代謝性疾病藥物過量和酒精中毒鑒別點(diǎn)：一般缺少發(fā)熱病史腦脊液缺乏特異性改變影像學(xué)無相關(guān)改變

6完整ppt區(qū)分兩個(gè)名詞：6完整ppt發(fā)病機(jī)理病毒對細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制7完整ppt發(fā)病機(jī)理病毒對細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng)7完整pptHSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)—潛伏感染大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。問題：究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？8完整pptHSV-18完整ppt因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病理9完整ppt因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本病理9完整ppt流行病學(xué)年發(fā)病率：5–10per100000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見，年發(fā)病率為1in250000to50000090%為HSV-1病毒感染10%為HSV-2病毒感染10完整ppt流行病學(xué)年發(fā)病率：5–10per10000010完整p診斷思路—何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀11完整ppt診斷思路—何時(shí)開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明：91%的患者入院時(shí)發(fā)熱；76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；59%的患者出現(xiàn)語言功能障礙；41%的患者出現(xiàn)行為改變；33%的患者出現(xiàn)癲癇。12完整ppt一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明：12完整ppt出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示：任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能13完整ppt出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常腦炎漏診的原因：錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因?yàn)榛颊呷朐簳r(shí)不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾病；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查14完整ppt腦炎漏診的原因：錯(cuò)誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：（HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘-帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦病）巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒人類皰疹病毒-8腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病）15完整ppt亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：15完整pp亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者：JC/BK病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病）麻疹病毒（亞急性硬化性全腦炎，發(fā)生于首次感染多年以后）風(fēng)疹病毒（進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見）16完整ppt亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者：16完整pp診斷思路—重要的病史特征對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價(jià)值的線索，即使對于意識障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助。詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。對于意識清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累17完整ppt診斷思路—重要的病史特征對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提異地旅行史：亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。動(dòng)物接觸史：在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。18完整ppt異地旅行史：18完整ppt診斷思路—重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢評價(jià)并記錄患者意識水平迅速處理感染并發(fā)癥對于輕度行為異常或定向力障礙的患者，要記錄、描述其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因19完整ppt診斷思路—重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢19完整ppt皮疹–是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼–提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)–發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)20完整ppt皮疹–是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；20完整ppt檢查癲癇相關(guān)體征–舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征–半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎-巨細(xì)胞病毒EB病毒感染21完整ppt檢查癲癇相關(guān)體征–舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作21完整pp腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化22完整ppt腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累22完整ppt診斷思路—初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–白細(xì)胞增多或減少，EB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞，低血鈉–見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高–見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查–尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者

23完整ppt診斷思路—初期檢查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)–白細(xì)胞增多或減少，2診斷思路—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意：存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行CT檢查24完整ppt診斷思路—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價(jià)值在于：腦脊液的檢測CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges25完整pptCTscanwithcontrastof如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時(shí)間去做CT檢查如果CT檢查要耽誤幾個(gè)小時(shí)，則即刻同時(shí)給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤6小時(shí)以上。可能影響預(yù)后。對于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2天，將影響預(yù)后。26完整ppt如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個(gè)小時(shí)之對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽性結(jié)果。27完整ppt對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.4528完整ppt病毒性腦膜腦炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開診斷思路—病毒學(xué)檢查病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括培養(yǎng)、PCR、特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。29完整ppt診斷思路—病毒學(xué)檢查病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦腦脊液PCR所有患者：單純皰疹病毒-1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：e-b病毒/巨細(xì)胞病毒（特別對于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗(yàn)病毒性腦炎病原學(xué)檢測路徑30完整ppt腦脊液PCR病毒性腦炎病原學(xué)檢測路徑30完整ppt診斷思路—影像學(xué)檢查MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變31完整ppt診斷思路—影像學(xué)檢查MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

32完整pptT2-weightedMRIbrainscansho診斷思路—電生理檢查腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染33完整ppt診斷思路—電生理檢查腦電圖常顯示非特異性高波幅治療三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥34完整ppt治療三原則：34完整ppt腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進(jìn)行評價(jià)并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU病房35完整ppt腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：35完整ppt問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時(shí)，要立即開始治療。但在發(fā)展中國家，治療所需的費(fèi)用是個(gè)重要問題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。36完整ppt問題一：何時(shí)開始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國家，免疫功能健全的患者應(yīng)阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：10mg/kg每日3次，可使致命性風(fēng)險(xiǎn)從70%降至20%以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測腎功能。個(gè)別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷37完整ppt阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時(shí)，重復(fù)腰穿檢查，如果PCR仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天。38完整ppt問題二：何時(shí)停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對于皰輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實(shí)，即使對于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；39完整ppt輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。39完整其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質(zhì)激素人類皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸40完整ppt其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來可那立，免疫球蛋白41完整ppt亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細(xì)胞癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動(dòng)增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥物治療42完整ppt癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部30°；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻