論中醫診斷學之津汗

出汗是一種常見的現象，分為生理出汗和病理出汗。《中醫診斷學》論述生理性汗出時說“正常人在體力活動、進食辛辣、氣候炎熱、衣被過厚、情緒激動等情況下出汗,屬于生理現象。它具有“調和營衛,滋潤皮膚,調節體溫的作用”。事實上,生理性汗出的表現形式不只這一種,且不同表現形式的生理性汗出的功能有所側重。筆者就此問題的理解與拙識分述于下,求教于同道。1生理汗出的變化生理性汗出,顧名思義是人在健康無病時的汗出,不同于病理性汗出。生理性汗出有兩種表現形式:其一,如《中醫診斷學》教材所言,在活動、進食、情緒激動時,出現較明顯的汗出。因這種汗出表現為體表可見汗珠或皮膚水濕,具有量較多、易察知的特點,故筆者稱之為“津汗”。主要作用是通過量較多的汗出即津液的外瀉,有助于因活動、進食、情緒激動等所導致的體內偏旺的陽氣的發散。其二,當人體處于靜息狀態下,或外界氣溫較低時人體仍有汗出,只不過量很少,以至于不易察覺,此即西醫之不顯性汗出。現代醫學證實,不顯性汗出時,人體雖無明顯出汗感覺,但顯微鏡下可見皮膚表面出現汗珠,據統計成人每日的不顯性出汗約240～480mL。此種汗出不明顯、量少、不易察知,僅表現為皮膚處于正常的滋潤狀態而呈現汽態。正如《靈樞·五癃津液別論》云:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣。”此處的“氣”是指排出體外的水氣。故筆者稱此種形式的生理汗出為“氣汗”。雖然氣汗量少,但其能協調陰陽,疏通肌腠,助肺宣發,開合玄府,助肺主氣;且不停地調暢臟腑氣機,使陰津敷布正常,保證人體處于健康狀態。2氣汗的生理作用2.1氣汗是營衛陰陽的關系氣汗本身反映了體內陰陽調和的重要生理。因為汗乃人體陰津、陽氣互相作用的產物,為陽氣之所主,陰津之所化。也就是說,陰津之環流不息,是氣汗生成的基礎;陽氣之衛外開合有度,是氣汗分泌的主導。因此,氣汗是營衛陰陽和諧的表現。生理上“營在脈中,衛在脈外”(《靈樞·營衛生會》),營陰“和調于五臟,灑陳于六腑”(《素問·痹論篇》),從而使行于脈外之衛氣得以行使“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合”(《靈樞·本藏》)之職能;行于脈內之營氣,在衛氣固護下,“行于經隧,常營無已,終而復始”(《靈樞·口問》)。營陰衛陽這種和諧關系,在很大程度上,需要借助于氣汗來協調。也就是說,衛陽蒸發營陰化汗,是二者相互聯系,保持平衡協調的需要,只有通過腠理之開泄,氣汗之排出,衛陽方能宣暢,營血始能暢行,營衛環通,從而維持陰陽的動態平衡。2.2衛氣、汗的產生《素問·陰陽別論》指出:“陽加于陰謂之汗。”《臨證指南醫案·汗》中解釋說:“陽加于陰謂之汗,由是推之,是陽熱加于陰,津散于外而為汗也。”氣汗也是陽氣蒸化津液經玄府達于體表而成。此處的陽氣主要指衛陽,即衛氣。衛氣是化源于水谷精微,行于脈外而具有保衛作用的氣,其循行外達皮膚,內至臟腑,無處不至。《素問·痹論》曰:“衛者,水谷之悍氣也……循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹。”氣汗源于臟腑化生的津液,但津液布達于肌表的功能卻賴于衛氣才能完成。衛氣具有將水谷所化生的精氣布達于全身的作用,《靈樞·本藏》言:“衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也。”即衛氣之宣發是將肺輸精于皮毛之津液化而為汗并由汗孔排出的動力。在衛氣的動力作用下,汗出是否正常與衛氣開合功能有關。衛氣合,腠理密則無汗;衛氣開,腠理疏則有汗。微微汗出,即人體處于氣汗狀態時,則衛陽宣通、營衛調和,利于人體內外相應,肌腠疏通,助肺氣宣發。2.3主氣司呼吸之功能首先,陽氣蒸化津液出于體表有賴于氣門的開合有度。《素問·生氣通天論》中稱汗孔(玄府)為“氣門”。清·周學海《讀醫隨筆》中說“玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于萬物,悉皆有之,乃出入升降道路門戶也……升降者,里氣與里氣相回旋之道也;出入者,里氣與外氣相交接之道也。里氣者,身氣也;外氣者,空氣也。”臟腑化生的津液(陰),在陽(衛)氣宣發下以氣汗形式經玄府布達于全身,完成了“里氣與里氣相回旋”及“里氣與外氣相交接。”在此過程中“玄府”開合正常是基本保證。其次,氣汗協助肺完成主氣、司呼吸的功能。由肺宣發至體表的衛氣調節、支配著汗孔的開合,而汗孔的開合有節又以氣汗為重要標志。汗孔的開合直接影響氣機的通暢,周學海《讀醫隨筆》中有“鼻息一呼,而周身八萬四千毛孔皆為之一張;一吸,而周身八萬四千毛孔皆為之一翕。出入如此,升降亦然,無一瞬或停者也。”的論述,說明前人已注意到了汗孔不僅是排泄汗液的通道,同時也隨著肺的宣發和肅降,一開一合地進行著體內外氣體的交換,與肺相互協調共同維持肺主氣司呼吸的功能。唐容川在《醫經精義》中將汗孔的這種作用稱為“宣肺氣”,并稱“遍身毛竅俱暗隨呼吸之氣以為鼓伏。”《素問·咳論》亦云:“皮毛者,肺之合也。”即指皮毛對肺呼吸功能的協同和配合作用。2.4液代謝的產生、輸布、精神氣汗的產生條件有三,一是陽氣的正常蒸化,二是陰津的敷布如常,三是氣門的開合有度。陽氣、陰津、氣門構成了氣汗的三要素。陰津是氣汗的物質基礎,陰精來源于臟腑,氣汗作為生理性汗出之一,同樣源于臟腑所化之津液。津液的產生、輸布、排泄及其維持代謝依賴于多臟腑氣機流暢和經絡氣血的循常運行。《素問·經脈別論》說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水經四布,五經并行。”津液的代謝是通過胃的攝入、脾的運化和轉輸、肺的宣散和肅降、腎的蒸騰氣化,以三焦為通道輸送到全身;經過代謝后的津液,部分化為汗液、尿液和隨著呼吸排出的水