基于病機證素組合的證候辨證診斷量表研制

中風具有發(fā)病快、病情惡化快的特點，尤其是在快速增長的時期，臨床癥狀多樣，疾病發(fā)展迅速，病理改變復雜。近30年來中醫(yī)腦病專家制訂了多種中風證候辨證診斷標準,但臨床推廣應用價值難以凸現(xiàn)。主要癥結在于中醫(yī)辨證的靈活性大,而中風病機證候繁雜,這些標準難以概括所有證類。針對“如何實現(xiàn)證候規(guī)范化與辨證靈活性的統(tǒng)一”關鍵科學問題,受國醫(yī)大師周仲瑛教授“審證求機的核心是求病理因素”啟發(fā),以出血性中風急性期為例,研究探索構建證候規(guī)范化與辨證靈活性相結合的中醫(yī)辨證模式——病機辨證,其核心是以病機證素作為證候的最小分類單元和辨證核心,先辨別并規(guī)范有限、清晰的病機證素,再組合為復雜多樣的證名。1傳統(tǒng)辨證模式的不足規(guī)范化是中醫(yī)向現(xiàn)代化和科學化邁進的先決條件,證候的規(guī)范化則是中醫(yī)學規(guī)范化的龍頭。有其“癥”,辨其“證”,分其“型”,是中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的基本模式,通過辨證得出的“證”是中醫(yī)理論及臨床思維的核心,這種傳統(tǒng)辨證模式的優(yōu)勢和特色是靈活、多變,缺陷是的難以規(guī)范統(tǒng)一。尤其是中風等重大疾病,臨床征象千變?nèi)f化,證類繁雜,難以實現(xiàn)證候規(guī)范化與辨證靈活性間的統(tǒng)一。如上世紀80~90年代間,相繼出臺了4個中風證候診斷標準。這些相對規(guī)范和權威的證候診斷標準,沒有達到真正的統(tǒng)一,應用于臨床的實際價值尚難凸現(xiàn)。這是因為“中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個非線性的、多維多階的、可以無限組合的復雜巨系統(tǒng),用線性研究的辦法無法真正來規(guī)范它”。2病機辯證法是對病機的規(guī)范化改造方案2.1從“病機證素”看證候診斷的病理因素病機為疾病之機要和關鍵,《素問》所云“謹守病機,各司其屬”。中醫(yī)學的求因論治,確切地說是審證求“機”,辨證論治。正如周仲瑛所言:“抓住了病機,就抓住了病變實質(zhì)。求機的過程,就是辨證的過程”;梁氏:“病機與證是兩個同位語”;方藥中更是坦陳辨證“是在中醫(yī)整體觀思想及藏相學說理論指導下,如何進行病機分析”。足見審證求“機”在辨證過程中的重要性。病機重在闡釋病證發(fā)生、發(fā)展和變化的機理,因而審證求機的內(nèi)容包括辨病因、病理因素、病位、臟腑病機、八綱屬性、標本緩急、證(病)勢轉(zhuǎn)歸和預后等,但“其核心是求病理因素”,病機本質(zhì)主要由病理因素決定。回顧30年來中風證候?qū)W研究文獻,發(fā)現(xiàn):盡管證候分類繁雜,但無非涉及風、火、痰、瘀、虛等,說明證候診斷主要由病理因素決定;多數(shù)證候采用組合術語,如風火上擾、痰火內(nèi)閉為二重組合;風痰火亢、風痰瘀阻為三重組合,風火痰瘀為四重組合,說明多種病理因素常相互交織。這一現(xiàn)象提示,證候診斷取決于基于證候表現(xiàn)推求出來的病理因素,我們稱之為“病機證素”。它是某種疾病范圍內(nèi)某一證候的病機要素,能概括/體現(xiàn)該病證的病機特征。病機證素源自病理因素,但不同于病理因素的簡單羅列,亦非多種病理因素的機械迭加,而是通過病理因素的非線性交互而提升出來的。如風、火、痰、瘀是中風的病理因素,風陽、痰熱、痰濕、瘀熱則是病機證素,后者更能概括/體現(xiàn)中風相關證候的病機特性。2.2辨證診斷標準不規(guī)范證候辨證的靈活性導致證類繁雜,難以規(guī)范統(tǒng)一。而病機證素源自病理因素,因其數(shù)量有限,內(nèi)容相對清晰,故建立規(guī)范化的辨證診斷標準是完全可行的,但同樣面臨方法學問題。正如證候?qū)W專家申春娣教授所言:證候測量、診斷和評價層次未能形成一套可行的方法,是目前證候研究滯后的原因之一。王永炎院士則指出:“必須引進復雜科學的理念,建立一個既符合現(xiàn)代規(guī)范要求,又能夠適應臨床證候動態(tài)多變的復雜情況,合理體現(xiàn)辨證論治圓機活法特色優(yōu)勢的、多維多階的辨證方法新體系。3制訂病機診斷量表以病機證素作為證候的最小分類單元和辨證的核心,先辨別并規(guī)范有限、固定的病機證素,再確定復雜、多樣和動態(tài)的證名,是病機辨證的核心。制訂病機證素診斷量表則是辨別并規(guī)范病機證素的前提。出血性中風急性期病機證素診斷量表研制的方法和步驟如下。3.1患者機證素的改善1證候分類合并對本病可能出現(xiàn)的所有證候(癥狀、體征、舌脈),根據(jù)望、問、聞、切四診順序羅列,分若干個子項,如心煩、躁擾不寧、神昏譫語、淡漠、嗜睡、昏蒙等同列“神情”項下,依此類推,對證候分類合并。2病理分析與總結根據(jù)臨床經(jīng)驗,參照古今文獻,逐條分析、歸納證候的含義和病理屬性。3找準病機證素基于審證求機,通過對四診素材的分析推理、綜合判斷,結合本病風、火、痰、瘀、虛等病理因素,歸納提煉病機證素。如從發(fā)熱特點辨“火熱”、“瘀熱”、“陰虛”;從形神體態(tài)特點辨“痰熱”、“痰濕”等。共提練出8個病機證素:風陽、火熱、痰熱、痰濕、瘀血、瘀熱、氣虛、陰虛。3.2面唇病機證素診斷價值1)對各病機證素診斷具有較高特異性的證候(診斷要素),進行合并歸類,以確定診斷條目。如對“瘀熱”診斷有特異性的體征有:面唇深紅、面唇暗紅、面唇深紫等,均屬面唇色澤改變,故納入“面唇”條目。2)確定各病機證素的分值。參照國家標準局《標準化工作導則標準編寫的基本規(guī)定》,規(guī)定各病機證素診斷要素分值之和最高為30分。3)初步確定診斷要素的權重(分值)。根據(jù)診斷要素對病機證素診斷價值的大小,在30分范圍內(nèi),確定其權重。如面唇條目中,深紫對“瘀熱”診斷價值最高,定為5分;暗紅次之,定為4分;深紅更次,定為3分。4)專家咨詢。廣泛征求專家意見,對上述基于文獻和經(jīng)驗確立的病機證素類型及其診斷條目、診斷要素和權重反復討論論證,形成病機證素診斷量表初稿。3.3確定每個疾病機械診斷因素的權重1流行病學調(diào)查問卷根據(jù)上述已確定的診斷條目和診斷要素,采用隱變量分析方法,即結構方程模型,構筑初步的測量和結構模型,形成流行病學調(diào)查問卷。主要內(nèi)容為中醫(yī)四診信息,包括神情、體態(tài)、肢體、口噤、面色、口唇、耳目、氣息、聲音、熱象、頭癥、口中感覺、痰、汗、腹征、二便、舌體、舌質(zhì)、舌苔、脈象等。2實地調(diào)查通過大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)驗證和考核全模型的合理性、病機證素測量的效度和信度、診斷要素之間的因果關系等。3診斷要素權重的確定采用結構方程模型中的通徑系數(shù)作為診斷要素的權重系數(shù),并與專家經(jīng)驗得出的診斷要素權重(分值)進行對比和校正,必要時作歸一化處理,從而確定各病機證素診斷要素的分值。3.4診斷標準的測定和計算1)由3位經(jīng)培訓后的中醫(yī)腦病專家獨立對患者進行病機證素辨證,有疑問或不一致者遞交周仲瑛教授等名老中醫(yī)辨定,以此作為專家經(jīng)驗辨證結果。2)根據(jù)量表中的診斷要素分值,對流行病學調(diào)查信息用SPSS軟件分別統(tǒng)計出所有患者8個病機證素的得分。3)根據(jù)專家經(jīng)驗辨證結果和病機證素的計算機軟件統(tǒng)計得分,采用臨床流行病學診斷試驗評價方法中的ROC曲線,確定合適的診斷截斷值,即診斷該病機證素成立的閾值(分值);同時得出該閾值點診斷標準的靈敏度和特異度。從而完成“出血性中風急性期病機證素診斷量表”的制訂。4根據(jù)疾病機證素組的中醫(yī)證候綜合征的辯證診斷方法4.1證素兼夾組合根據(jù)“出血性中風急性期病機證素診斷量表”對各調(diào)查病例進行病機證素診斷,然后進行組合。理論上,8個病機證素互相兼夾組合可出現(xiàn)247種證候。2種病機證素兼夾組合可出現(xiàn)C82[(8×7)÷(2×1)]=28種。如風陽兼火熱(風火上擾證)、痰熱兼瘀血或瘀熱兼痰熱(痰熱瘀阻證)、瘀熱兼火熱(瘀熱火熾證)、瘀熱兼風陽(瘀熱風動證)、風陽兼痰熱(痰熱風動證)、瘀血兼氣虛(氣虛血瘀證)、火熱兼陰虛(陰虛火旺證)、風陽兼陰虛(陰虛陽亢證)、氣虛兼陰虛(氣陰兩虛證)等。3種病機證素兼夾組合可出現(xiàn)C83[(8×7×6)÷(3×2×1)]=56種。如瘀熱阻竅、風痰入絡證;陽亢風動、痰瘀閉阻證;風火上擾、痰熱壅盛證;氣虛痰瘀證等。4種病機證素兼夾組合可出現(xiàn)C84[(8×7×6×5)÷(4×3×2×1)]=70種。如風火痰瘀證,氣陰兩虛、痰瘀閉阻證等。同樣的方法可算出5證兼夾為56種,6證為28種,7證為8種,8證僅有一種兼夾狀態(tài)。實際上,由于空集(不含任何元素的集合)現(xiàn)象,臨床不可能出現(xiàn)247種證候俱全的狀況。前期研究結果發(fā)現(xiàn),發(fā)病時病機證素以三重組合最多,占21%;其次為四重、兩重組合,各占19%;五重以上組合甚少,約2%。4.2證候規(guī)范化與辨證靈活性的統(tǒng)一①大樣本臨床流行病學調(diào)查結果,尤其是各種病機證素兼夾組合的頻次、概率;②參考有關文獻資料,尤其是各種已有的證候診斷標準;③結合臨床實際;④廣泛咨詢專家意見,充分討論論證。中風臨床征象及病理機轉(zhuǎn)錯綜復雜,各種證候分類方法互不一致,傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系難以實現(xiàn)“證候規(guī)范化與辨證靈活性之間的統(tǒng)一”。病機辨證以病機