黃斑裂孔的發病機制及研究進展

黃鼠尾肌腱是黃鼠尾神經上皮的完全組織缺陷。與其他部位的視網膜斷層一樣，從內界膜到親水細胞的完全組織缺陷也存在。1869年Knapp提出“黃斑裂孔”概念并加以描述,早期描述多見于青年人外傷眼,此后該病一直無有效的治療方法。70年代初人們用光導管電凝黃斑裂孔,后發展為冷凝及黃斑部硅膠加壓術,這兩種方法對視網膜組織損傷較大逐漸被人們擯棄。直到1991年,Kelly和Wendel首先報道采用玻璃體手術的方法治療黃斑裂孔,為黃斑裂孔的治療提供了廣闊的前景,該思路得益于對黃斑裂孔形成的病理基礎的認識和提高。九十年代中期開始流行內界膜剝離術(innerlimitingmembranepeeling,ILMP)和生物輔助劑的應用,隨著激光掃描檢眼鏡(Scanninglaserophthalmoscope,SLO)、視網膜斷層攝影儀(heidelbergretinatomograph,HRT)、視網膜厚度分析儀(retinalthicknessanalyzer,RTA)、光學相干斷層成像術(Opticalcoherencetomography,OCT)、多焦ERG(multifocalelectroretinography,mERG)等先進診斷設備的出現,黃斑裂孔的診斷率明顯提高,其術前術后的功能及解剖評估的可信度亦增加,并且對黃斑裂孔手術中新技術的應用提供了可靠的評價。一、各種黃鼠尾疾病的病因和發病機制1.患者精子切除特發性黃斑裂孔系指無明顯可查病因,排除眼底本身疾患而出現的黃斑裂孔。它是一種年齡相關性疾病,主要是由視網膜退行性變性所致,多發生于50歲以上的老年女性。有學者提出與女性子宮切除及使用雌激素有關,但未得到證實。Gass(1998)提出了玻璃體后皮質切線牽拉學說:由于中心凹前玻璃體的某些生物學變化,使其發生收縮,引起中心凹前部牽引性視網膜脫離,并很快產生切線方向的牽拉,導致黃斑裂孔的逐漸形成。這一理論已得到廣泛認可。此外,黃斑裂孔的形成與黃斑囊腫和退行性變薄有關。2.視網膜破裂形成的原因外傷性黃斑裂孔病因明確,有明顯的眼部鈍挫傷史,多見于年輕人。與特發性黃斑裂孔相反,外傷性黃斑裂孔的確切發病機制尚存在爭議。九十年代初有兩種假設:一種是眼部鈍挫傷時眼球變形導致視網膜擴張或強大的力量沖擊后極部使黃斑區視網膜破裂;另一種是眼球鈍挫傷后形成黃斑囊腫,隨后發展為黃斑裂孔,因為黃斑裂孔不是在受傷后立即可查見,而受傷一段時間后形成。YamashitaT等認為外傷性黃斑裂孔有兩種情況:一種是外傷后立即發生,系黃斑中心凹與玻璃體粘連較牢固,玻璃體牽拉形成撕裂孔,中心凹的裂開導致急性視力喪失,孔前玻璃體內可見撕裂的蓋;另一種是傷后數日或數月發生,早期表現為黃斑水腫,以后囊樣變性,進而形成黃斑裂孔,持續的玻璃體中心凹粘附導致遲發性視力喪失,該理論支持九十年代的假設。3.視網膜組織縮裂孔形成的原因其病因與高度近視相關,發病因素有二:一是視網膜組織萎縮和囊樣變性是裂孔形成的基礎,高度近視伴有后鞏膜葡萄腫,使黃斑區視網膜脈絡膜組織萎縮(尤其色素上皮萎縮),脈絡膜毛細血管減少或消失,加重了黃斑區視網膜組織退行性變性和萎縮或發生囊樣改變;另一因素是近視眼中玻璃體液化、變性和后脫離發生。從而引起玻璃體視網膜牽引形成裂孔。一旦裂孔形成,裂孔直接接觸液化的玻璃體中,發生視網膜脫離的危險性增高。玻璃體完全后脫離使黃斑裂孔視網膜脫離的可能性降至2%,不完全后脫離伴玻璃體粘連則使黃斑裂孔視網膜脫離的可能性接近15%。4.視網膜牽引裂孔繼發性黃斑裂孔先有明確的眼內病變。KuSaKa等報道一例高度近視眼患者的黃斑裂孔繼發于真菌性眼內炎,具體機制不詳,猜測玻璃體的炎癥有利于玻璃體后脫離的產生,引起玻璃體視網膜牽引形成裂孔。AngioiDuprezk等報道Behcets病可以并發黃斑全層裂孔,由于視網膜血管炎導致一定的功能損傷、萎縮變性而引起。亦有人報道非常罕見的視網膜血管瘤并發黃斑裂孔,可觀察到玻璃體切線方向牽引導致裂孔的形成。總之凡是引起黃斑囊樣水腫的疾病如:白內障玻璃體手術后、眼內炎癥、血管阻塞性疾病、糖尿病視網膜病變和色素膜炎等均可并發黃斑裂孔。二、治療1.黃斑裂孔聯合ilmp內界膜(ILM)位于視網膜內表面,是一層1~2μm厚的無結構的均質膜,由Müller細胞基底膜、少量膠質細胞及玻璃體纖維組成。其內表面光滑,與玻璃體皮質接觸,外表面呈波形,與Müller細胞的纖維支架腳板相吻合。黃斑區的ILM較厚,并與玻璃體皮質牢固粘連;但在黃斑中心凹又很薄,且缺乏細胞纖維腳板附帖。在病理情況下,ILM可成為色素細胞及纖維細胞增殖的支架,ILMP的理論依據是:1.剝除膜本身,一方面保證了徹底去除其上附著的收縮性組織,完全松解裂孔周圍的切線方向牽引力,使裂孔趨向閉合;另一方面,清除了色素細胞及纖維細胞增殖的支架防止視網膜前膜的產生,預防復發。2.剝離損傷還可以適度刺激Müller細胞等膠質細胞增生,有利于裂孔閉合。目前對ILM剝離是否影響視功能、造成視野損傷或/和視神經纖維層的遠期損害。IMH的病因中存在明確的玻璃體視網膜牽拉因素,故多數學者支持行玻璃體切割術(parsplanavitrectomy,PPV)聯合ILMP術。黎曉新等主張對Ⅱ~Ⅳ期IMH應采用PPV聯合ILMP、氣液交換及生物因子封閉黃斑孔。MesterV等觀察47例全層黃斑裂孔患者經玻璃體切割、ILM剝離、氣液交換后,裂孔閉合率達96%,85%的患者至少視力提高兩行,未見ILM剝離導致永久并發癥。CastroNararroJ等將50例Ⅲ~Ⅳ期特發性黃斑裂孔隨機分為ILMP組及非ILMP組,對照觀察發現:ILMP組術后裂孔閉合率100%(P=0.018),視力提高率80%(P=0.034)(視力提高1行或大于1行),非ILMP組術后裂孔閉合率84%,(P=0.018),視力提高率56%(P=0.034)。由此可見黃斑裂孔手術中行ILM剝離可提高裂孔閉合率及改善視功能。但內界膜剝離對視網膜功能究竟有無影響尚有爭議。HirokoTerasaki等分析特發性黃斑裂孔手術中ILMP組與非ILMP組術前、術后黃斑部局部視網膜電圖(ERG)的變化發現:ILMP組的b波恢復延遲且不完全,由于Müller細胞電位變化形成ERG的b波,提示ILM剝離可造成Müller細胞的暫時功能失調、干擾黃斑部的功能。高度近視眼黃斑裂孔常并發嚴重的孔周視網膜脫離,若行傳統的鞏膜扣帶術(包括黃斑裂孔處的鞏膜外羊膜充填、黃斑兜帶術)、常規的眼內氣體填壓伴或不伴有玻璃體切割術,復發率高,復發的主要原因是:一是術后黃斑前增殖膜產生或復發;二是玻璃體后界膜未剝離或視網膜前膜剝離不徹底,術后發生增殖牽拉;三是周邊部視網膜新裂孔形成,可能是手術中遺漏小裂孔或眼內器械操作損傷視網膜,術后發生裂孔;四是玻璃體腔充填的惰性氣體吸收過快,有效頂壓黃斑裂孔時間短,未能使黃斑裂孔與視網膜色素上皮緊密粘附。SmiddyWE等對比觀察高度近視與非高度近視眼黃斑裂孔行不伴ILMP的玻璃體切割術后的裂孔閉合率、視力改善情況,發現高度近視組手術后視力提高率比非高度近視組要低些(P=0.048),裂孔閉合率在兩組中的差異無統計學意義,可見高度近視眼黃斑裂孔的視力預后比非高度近視眼黃斑裂孔差。少數學者提出PPV(玻璃體切割術Passplanavitrection)、裂孔區黃斑前膜和ILM組織完全剝除及氣體填壓術,以徹底松解黃斑區受到的切線方向和向心性的牽拉,可提高視網膜復位率和一次性手術成功率。目前國內外關于高度近視眼黃斑裂孔行ILMP的文獻報道較少,有人提出內界膜增厚及黃斑孔周圍視網膜反光皺縮變形作為ILMP的指征,ILMP不作為其治療常規。IchibeⅢ等觀察10例高度近視眼黃斑裂孔ILMP術后,SLO及OCT檢查黃斑部裂孔閉合率僅為10%,網膜復位率70%,可見盡管完全解除ILM的牽引,高度近視眼黃斑裂孔完全閉合仍較難,估計眼軸延長與后鞏膜葡萄腫之間存在不平衡、脈絡膜-鞏膜復雜的病理變化影響裂孔的閉合。對于伴有視網膜脫離的高度近視黃斑裂孔ILMP手術難度更大,需采用一些輔助技術,例如ICG染色聯合重水、透明質酸鈉注入等。2.icg輔助ilmp術的安全性分析吲哚靛青綠(ICG)作為眼底的靜脈造影用藥,目前又被用于晶狀體前囊和內界膜染色,有助于清晰分辨ILM與玻璃體變性粘連的后皮質、視網膜表面膜、下層視網膜組織的解剖關系,方便術中明確剝離的范圍和程度。但吲哚靛青綠的使用濃度及是否存在神經或細胞毒性尚無定論。KwokAK等在黃斑裂孔手術空氣下ILM剝離時隨機分為0.25mg/ml、0.5mg/ml、1.25mg/ml三種ICG濃度組,觀察何種濃度有利于ILM剝離,發現1.25mg/ml濃度組中ILM染色更佳(Fisher雙側確切概率檢驗法,P=0.04)利于ILM的剝離。HavitoglouC等報道一例慢性頑固性黃斑裂孔經ILMP術后18年裂孔未閉合,后再行ICG染色徹底剝離剩余ILM,術后OCT證實裂孔閉合,視力提高,提示ICG有利于辨認未被剝離的ILM。LondoM等報道22例黃斑裂孔行ILMP聯合生物輔助技術,術后裂孔閉合率81%,視功能改善率為60%。LaiTY等對比觀察高度近視與正視眼黃斑裂孔行ICG輔助ILMP術的預后,發現兩組的裂孔閉合率無顯著性差異(Fisher雙側確切概率檢驗法,P=1.0),高度近視眼組平均視力從0.01提高到0.05,正視眼組從0.08提高到0.5(P=0.015),術前術后視力差異無顯著性,可見ICG輔助ILMP術治療高度近視黃斑裂孔的預后較佳。EngdbrechtNE等觀察22例黃斑裂孔行ILMP,術中使用0.1%ICG,術后裂孔閉合率86%,但10例在黃斑裂孔及使用ICG處出現視網膜色素上皮萎縮,提示ICG使用雖利于ILM的觀察及剝離,其安全性及對視網膜色素上皮潛在的毒性有待進一步觀察。CiardellaAP等觀察4例黃斑裂孔使用ICG輔助剝離ILM治療,術后用SLO795nm波長觀察ICG熒光圖像,證實ICG可于黃斑中心凹處持續存在達8月之久,這可導致RPE的光化學損害,需進一步的研究進行損害的定量估計。而且已證實ICG對培養的人類視網膜色素上皮細胞存在毒性作用。最近有學者對如何避免這種毒性作用進行研究。BrazitiKosPD等報道4例黃斑裂孔性視網膜脫離手術中重水作用下行內界膜剝離,術后4例視網膜全部復位,視力均有提高,3例裂孔閉合。故認為黃斑裂孔性視網膜脫離手術中,重水下注入ICG使內界膜染色方便剝膜,可防止視網膜牽引及ICG進入視網膜下。Cacciatori等報道高度近視黃斑裂孔視網膜脫離的PPV過程中剝除玻璃體后皮質及ERM(epiretinalmembrane),完成氣液交換鋪平視網膜后,注入2.3%透明質酸鈉在裂孔上面及周圍平坦的視網膜上,ICG隨即注于孔周視網膜上染色ILM1分鐘,將ILM及ERM明顯區分出來,利于剝離內界膜。由于2.3%透明質酸鈉的粘性作用,移動度小,置于裂孔上方產生一種水密狀態防止ICG進入視網膜下與RPE接觸,置于裂孔周圍視網膜上保持視網膜平坦方便剝離ILM。該方法是否可獲得較好的解剖復位及功能恢復尚需長期隨訪觀察。3.手術后視力和視網膜損傷情況眼內充填物包括氣體及硅油,前者又包括空氣及膨脹氣體(SF6、C2F6、C3F8),這些充填物各有優缺點,一般對于發病時間短,存在PVD,無明確的玻璃體-黃斑牽拉的黃斑裂孔性視網膜脫離首選單純玻璃體腔注氣術。由于空氣易吸收作用時間短,使用率低,目前多使用膨脹氣體。對于注氣術失敗,有明確的玻璃體-黃斑牽拉,可予以PPV聯合氣體充填術。若有嚴重的PVR,黃斑裂孔合并周邊多發裂孔或周邊裂孔較大,因全身條件保持低頭位困難者,高度近視黃斑白孔脈絡膜血管和RPE大部分萎縮經PPV聯合膨脹氣體失敗者,可考慮硅油充填。DoriD等報道50例Ⅱ期黃斑裂孔予以玻璃體切割術(parsplanavitrectomyPPV),切除玻璃體后皮質注入12.5%C3F8或硅油,術后裂孔閉合率100%,視力提高率98%,避免了使用生物輔助劑、ILMP、ICG導致的視網膜損害。LaiJc等觀察IMH玻璃體切割術中選擇不同的眼內充填物(硅油或C3F8)的愈后,發現硅油組裂孔閉合率為65%,C3F8組為91%(P=0.022);術后視力注氣組明顯比硅油組好(P=0.047),復發率硅油組為35%,C3F8組為4%(P=0.006);再次手術后兩組裂孔閉合率的差異無顯著性。YnkihiroSato和TakakoIsomae報道23例孔徑<0.4DD(diskdiameter)不伴視網膜色素上皮(retinalpigmentepithelium,RPE)損害的IMH經ILMP聯合空氣充填,術后俯臥位1天,裂孔閉合率91.3%,視力提高到0.5或以上的占82.6%,可見采用ILMP縮短了術后俯臥位時間,空氣充填易于吸收,可避免長效氣體引起的患者日常生活中的不便。KuoCN等報道61例高度近視黃斑裂孔繼發視網膜脫離(屈光度>6.0D,眼軸長>26mm),伴有后鞏膜葡萄腫,無周邊視網膜裂孔,隨機分為單純氣體充填組及PPV組治療,由于單純氣體充填簡單易行,并發癥少,術后視力和視網膜復位率均好于PPV組。UemotoR等報道高度近視黃斑裂孔視網膜脫離行PPV聯合C3F8或SF6充填的預后:C3F8組解剖復位率及裂孔閉合率為100%顯著高于SF6組66.7%(P=0.039),術后視力提高率兩組的差異無統計學意義(P=0.66),且C3F8在眼內存留的時間比SF6長些,可見治療高度近視黃斑裂孔視網膜脫離C3F8氣體充填聯合PPV是有效的方法,PPV聯合ILMP可縮短術后俯臥位時間并可選用副作用小的眼內充填物,使用硅油充填由于硅油易引起白內障、青光眼等并發癥,視力預后不佳。4.外傷性黃斑裂孔YamashitaT等報道外傷性黃斑裂孔自發閉合少見。Mitamura則報道青年人外傷性黃斑裂孔自發閉合的較多,因為青年人視網膜細胞增殖活躍,OCT觀察到其閉合機制:開始是裂孔邊緣的組織向內突出,突出組織為增殖活躍的神經膠質細胞和RPE細胞,視