排污許可證申請(qǐng)表（試行）（初次申請(qǐng)）單位名稱：注冊(cè)地址：行業(yè)類別：汽車(chē)制造業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人（重要負(fù)責(zé)人）：技術(shù)負(fù)責(zé)人：固定電話：移動(dòng)電話：企業(yè)蓋章：申請(qǐng)日期：年月日一、排污單位基本狀況表1排污單位基本信息表單位名稱注冊(cè)地址生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址郵政編碼（1）行業(yè)類別汽車(chē)制造業(yè)與否投產(chǎn)（2）□是□否投產(chǎn)日期（3）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心經(jīng)度（4）°′″生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心緯度（5）°′″組織機(jī)構(gòu)代碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)電話所在地與否屬于大氣重點(diǎn)控制區(qū)（6）□是□否所在地與否屬于總磷控制區(qū)（7）□是□否所在地與否屬于總氮控制區(qū)（7）□是□否所在地與否屬于重金屬污染尤其排放限值實(shí)行區(qū)域（8）□是□否與否位于工業(yè)園區(qū)（9）□是□否所屬工業(yè)園區(qū)名稱與否有環(huán)評(píng)審批文獻(xiàn)□是□否環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批文獻(xiàn)文號(hào)或立案編號(hào)（10）與否有地方政府對(duì)違規(guī)項(xiàng)目的認(rèn)定或立案文獻(xiàn)（11）□是□否認(rèn)定或立案文獻(xiàn)文號(hào)與否需要改正（12）□是□否排污許可證管理類別（13）重點(diǎn)與否有重要污染物總量分派計(jì)劃文獻(xiàn)（14）□是□否總量分派計(jì)劃文獻(xiàn)文號(hào)氨氮（NH3-N）總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）二氧化硫總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）化學(xué)需氧量總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）氮氧化物總量控制指標(biāo)（t/a）（備注）其他總量控制指標(biāo)（如有）（備注）注：（1）指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址所在地郵政編碼。（2）1月1日起，正在建設(shè)過(guò)程中，或者已建成但尚未投產(chǎn)的，選“否”；已經(jīng)建成投產(chǎn)并產(chǎn)生排污行為的，選“是”。（3）指已投運(yùn)的排污單位正式投產(chǎn)運(yùn)行的時(shí)間，對(duì)于分期投運(yùn)的排污單位，以先期投運(yùn)時(shí)間為準(zhǔn)。（4）、（5）指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所中心經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過(guò)排污許可管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（6）“大氣重點(diǎn)控制區(qū)”指生態(tài)環(huán)境部有關(guān)大氣污染尤其排放限值的執(zhí)行范圍。（7）總磷、總氮控制區(qū)是指《國(guó)務(wù)院有關(guān)印發(fā)“十三五”生態(tài)環(huán)境保護(hù)規(guī)劃的告知》（國(guó)發(fā)〔〕65號(hào)）以及生態(tài)環(huán)境部有關(guān)文獻(xiàn)中確定的需要對(duì)總磷、總氮進(jìn)行總量控制的區(qū)域。（8）是指各省根據(jù)《土壤污染防治行動(dòng)計(jì)劃》確定重金屬污染排放限值的礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)活動(dòng)集中的區(qū)域。（9）是指各級(jí)人民政府設(shè)置的工業(yè)園區(qū)、工業(yè)集聚區(qū)等。（10）是指環(huán)境影響評(píng)價(jià)匯報(bào)書(shū)、匯報(bào)表的審批文獻(xiàn)號(hào)，或者是環(huán)境影響評(píng)價(jià)登記表的立案編號(hào)。（11）對(duì)于按照《國(guó)務(wù)院有關(guān)化解產(chǎn)能?chē)?yán)重過(guò)剩矛盾的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔〕41號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳有關(guān)加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的告知》（國(guó)辦發(fā)〔〕56號(hào)）規(guī)定，經(jīng)地方政府依法處理、整頓規(guī)范并符合規(guī)定的項(xiàng)目，須列出證明符合規(guī)定的有關(guān)文獻(xiàn)名和文號(hào)。（12）指初次申請(qǐng)排污許可證時(shí)，存在未批先建或不具有達(dá)標(biāo)排放能力的，且受到生態(tài)環(huán)境部門(mén)懲罰的排污單位，應(yīng)選擇“是”，其他選“否”。（13）排污單位屬于《固定污染源排污許可分類管理名目》中排污許可重點(diǎn)管理的，應(yīng)選擇“重點(diǎn)”，簡(jiǎn)化管理的選擇“簡(jiǎn)化”。（14）對(duì)于有重要污染物總量控制指標(biāo)計(jì)劃的排污單位，須列出有關(guān)文獻(xiàn)文號(hào)（或者其他可以證明排污單位污染物排放總量控制指標(biāo)的文獻(xiàn)和法律文書(shū)），并列出上一年重要污染物總量指標(biāo)；對(duì)于總量指標(biāo)中包括自備電廠的排污單位，應(yīng)當(dāng)在備注欄對(duì)自備電廠進(jìn)行單獨(dú)闡明。二、排污單位登記信息（一）重要產(chǎn)品及產(chǎn)能表2重要產(chǎn)品及產(chǎn)能信息表序號(hào)生產(chǎn)線類型生產(chǎn)線編號(hào)產(chǎn)品類型計(jì)量單位生產(chǎn)能力設(shè)計(jì)年生產(chǎn)時(shí)間（h）近3年實(shí)際產(chǎn)量產(chǎn)品設(shè)計(jì)參數(shù)其他信息第一年次年第三年參數(shù)名稱計(jì)量單位設(shè)計(jì)值其他參數(shù)信息表2-1重要產(chǎn)品及產(chǎn)能信息補(bǔ)充表序號(hào)生產(chǎn)線類型生產(chǎn)線編號(hào)重要生產(chǎn)單元名稱重要工藝名稱生產(chǎn)設(shè)施名稱生產(chǎn)設(shè)施編號(hào)設(shè)施參數(shù)其他設(shè)施信息其他工藝信息參數(shù)名稱計(jì)量單位設(shè)計(jì)值其他設(shè)施參數(shù)信息注：（1）指重要生產(chǎn)單元所采用的工藝名稱。（2）指某生產(chǎn)單元中重要生產(chǎn)設(shè)施（設(shè)備）名稱。（3）指設(shè)施（設(shè)備）的設(shè)計(jì)規(guī)格參數(shù)，包括參數(shù)名稱、設(shè)計(jì)值、計(jì)量單位。（4）指對(duì)應(yīng)工藝中重要產(chǎn)品名稱。（5）、（6）指對(duì)應(yīng)工藝中重要產(chǎn)品設(shè)計(jì)產(chǎn)能。（7）指設(shè)計(jì)年生產(chǎn)時(shí)間。（二）重要原輔材料及燃料表3重要原輔材料及燃料信息表序號(hào)生產(chǎn)線類型生產(chǎn)線編號(hào)重要生產(chǎn)單元重要工藝名稱種類名稱年最大使用量近三年使用量計(jì)量單位有毒有害成分有毒有害成分占比（%）其他信息第一年次年第三年原料及輔料燃料序號(hào)名稱年最大使用量近三年使用量計(jì)量單位有毒有害成分有毒有害成分占比（%）其他信息第一年次年第三年注：（1）指材料種類，選填“原料”或“輔料”。（2）指原料、輔料名稱。（3）指萬(wàn)t/a、萬(wàn)m3/a等。（4）指有毒有害物質(zhì)或元素，及其在原料或輔料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（三）產(chǎn)排污節(jié)點(diǎn)、污染物及污染治理設(shè)施表4廢氣產(chǎn)排污節(jié)點(diǎn)、污染物及污染治理設(shè)施信息表序號(hào)產(chǎn)污設(shè)施編號(hào)產(chǎn)污設(shè)施名稱（1）對(duì)應(yīng)產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱（2）污染物種類（3）排放形式（4）污染治理設(shè)施有組織排放口編號(hào)（6）有組織排放口名稱排放口設(shè)置與否符合規(guī)定（7）排放口類型其他信息污染治理設(shè)施編號(hào)污染治理設(shè)施名稱（5）與否為可行技術(shù)污染治理設(shè)施其他信息注：（1）指重要生產(chǎn)設(shè)施。（2）指生產(chǎn)設(shè)施對(duì)應(yīng)的重要產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱。（3）以對(duì)應(yīng)排放原則中確定的污染因子為準(zhǔn)。（4）指有組織排放或無(wú)組織排放。（5）污染治理設(shè)施名稱，對(duì)于有組織廢氣，以火電行業(yè)為例，污染治理設(shè)施名稱包括三電場(chǎng)靜電除塵器、四電場(chǎng)靜電除塵器、一般袋式除塵器、覆膜濾料袋式除塵器等。（6）排放口編號(hào)可按照地方生態(tài)環(huán)境主管部門(mén)既有編號(hào)進(jìn)行填寫(xiě)或者由排污單位自行編制。（7）指排放口設(shè)置與否符合排污口規(guī)范化整改技術(shù)規(guī)定等有關(guān)文獻(xiàn)的規(guī)定。表5廢水類別、污染物及污染治理設(shè)施信息表序號(hào)廢水類別（1）污染物種類（2）污染防治設(shè)施排放去向排放方式排放規(guī)律（4）排放口編號(hào)（6）排放口名稱排放口設(shè)置與否符合規(guī)定（7）排放口類型其他信息污染防治設(shè)施編號(hào)污染防治設(shè)施名稱（5）污染防治設(shè)施工藝與否為可行技術(shù)污染防治設(shè)施其他信息注：（1）指產(chǎn)生廢水的工藝、工序，或廢水類型的名稱。（2）以對(duì)應(yīng)排放原則中確定的污染因子為準(zhǔn)。（3）包括不外排；排至廠內(nèi)綜合污水處理站；直接進(jìn)入海域；直接進(jìn)入江河、湖、庫(kù)等水環(huán)境；進(jìn)入都市下水道（再入江河、湖、庫(kù)）；進(jìn)入都市下水道（再入沿海海域）；進(jìn)入都市污水處理廠；直接進(jìn)入污灌農(nóng)田；進(jìn)入地滲或蒸發(fā)地；進(jìn)入其他單位；工業(yè)廢水集中處理廠；其他（包括回噴、回填、回灌、回用等）。對(duì)于工藝、工序產(chǎn)生的廢水，“不外排”指所有在工序內(nèi)部循環(huán)使用，“排至廠內(nèi)綜合污水處理站”指工序廢水經(jīng)處理后排至綜合處理站。對(duì)于綜合污水處理站，“不外排”指全廠廢水經(jīng)處理后所有回用不排放。（4）包括持續(xù)排放，流量穩(wěn)定；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有周期性規(guī)律；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于周期性規(guī)律；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定且無(wú)規(guī)律，但不屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量穩(wěn)定；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，但有周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于非周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定且無(wú)規(guī)律，但不屬于沖擊型排放。（5）指重要污水處理設(shè)施名稱，如“綜合污水處理站”、“生活污水處理系統(tǒng)”等。（6）排放口編號(hào)可按地方環(huán)境管理部門(mén)既有編號(hào)進(jìn)行填寫(xiě)或由排污單位根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)范進(jìn)行編制。（7）指排放口設(shè)置與否符合排污口規(guī)范化整改技術(shù)規(guī)定等有關(guān)文獻(xiàn)的規(guī)定。三、大氣污染物排放（一）排放口表6大氣排放口基本狀況表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類排放口地理坐標(biāo)（1）排氣筒高度（m）排氣筒出口內(nèi)徑（m）（2）排氣溫度（℃）其他信息經(jīng)度緯度°′″°′″°′″°′″注：（1）指排氣筒所在地經(jīng)緯度坐標(biāo)，可通過(guò)排污許可管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）對(duì)于不規(guī)則形狀排氣筒，填寫(xiě)等效內(nèi)徑。表7廢氣污染物排放執(zhí)行原則表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類國(guó)家或地方污染物排放原則（1）環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)規(guī)定（2）承諾愈加嚴(yán)格排放限值（3）其他信息名稱濃度限值速率限值(kg/h)注：（1）指對(duì)應(yīng)排放口須執(zhí)行的國(guó)家或地方污染物排放原則的名稱、編號(hào)及濃度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火電廠超低排放濃度限值。（二）有組織排放信息表8大氣污染物有組織排放表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類申請(qǐng)?jiān)S可排放濃度限值申請(qǐng)?jiān)S可排放速率限值(kg/h)申請(qǐng)年許可排放量限值（t/a）申請(qǐng)?zhí)厥馀欧艥舛认拗担?）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值（2）第一年次年第三年第四年第五年重要排放口重要排放口合計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs一般排放口一般排放口合計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs全廠有組織排放總計(jì)（3）全廠有組織排放總計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs

重要排放口備注信息一般排放口備注信息全廠排放口備注信息注：（1）（2）指地方政府制定的環(huán)境質(zhì)量限期達(dá)標(biāo)規(guī)劃、重污染天氣應(yīng)對(duì)措施中對(duì)排污單位有愈加嚴(yán)格的排放控制規(guī)定。（3）“全廠有組織排放總計(jì)”指的是，重要排放口與一般排放口之和數(shù)據(jù)。申請(qǐng)年排放量限值計(jì)算過(guò)程：（包括措施、公式、參數(shù)選用過(guò)程，以及計(jì)算成果的描述等內(nèi)容）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值計(jì)算過(guò)程：（包括措施、公式、參數(shù)選用過(guò)程，以及計(jì)算成果的描述等內(nèi)容）（三）無(wú)組織排放信息表9大氣污染物無(wú)組織排放表序號(hào)生產(chǎn)設(shè)施編號(hào)/無(wú)組織排放編號(hào)產(chǎn)污環(huán)節(jié)（1）污染物種類重要污染防治措施國(guó)家或地方污染物排放原則其他信息年許可排放量限值（t/a）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值名稱濃度限值（mg/Nm3）第一年次年第三年第四年第五年全廠無(wú)組織排放總計(jì)全廠無(wú)組織排放總計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs注：（1）重要可以分為設(shè)備與管線組件泄漏、儲(chǔ)罐泄漏、裝卸泄漏、廢水集輸儲(chǔ)存處理、原輔材料堆存及轉(zhuǎn)運(yùn)、循環(huán)水系統(tǒng)泄漏等環(huán)節(jié)。（四）企業(yè)大氣排放總許可量表10企業(yè)大氣排放總許可量序號(hào)污染物種類第一年（t/a）次年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1顆粒物2SO23NOx4VOCs企業(yè)大氣排放總許可量備注信息注：（1）“全廠合計(jì)”指的是，“全廠有組織排放總計(jì)”與“全廠無(wú)組織排放總計(jì)”之和數(shù)據(jù)、全廠總量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)兩者取嚴(yán)。附表企業(yè)大氣月許可排放量污染物種類年份申請(qǐng)?jiān)略S可排放量限值（t/m）第一種月第二個(gè)月第三個(gè)月第四個(gè)月第五個(gè)月第六個(gè)月第七個(gè)月第八個(gè)月第九個(gè)月第十個(gè)月第十一種月第十二個(gè)月合計(jì)顆粒物SO2NOxVOCs四、水污染物排放（一）排放口表11廢水直接排放口基本狀況表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時(shí)段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標(biāo)（4）其他信息經(jīng)度緯度名稱（2）受納水體功能目的（3）經(jīng)度緯度°′″°′″°′″°′″°′″°′″°′″°′″表11-1入河排污口信息表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱入河排污口其他信息名稱編號(hào)批復(fù)文號(hào)表11-2雨水排放口基本狀況表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時(shí)段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標(biāo)（4）其他信息經(jīng)度緯度名稱（2）受納水體功能目的（3）經(jīng)度緯度注：（1）對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可手工填寫(xiě)經(jīng)緯度，也可通過(guò)排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）指受納水體的名稱，如南沙河、太子河、溫榆河等。（3）指對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，其所處受納水體功能類別，如Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類等。（4）對(duì)于直接排放至地表水體的排放口，指廢水匯入地表水體處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過(guò)排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（5）廢水向海洋排放的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)岸邊排放或深海排放。深海排放的，還應(yīng)闡明排污口的深度、與岸線直線距離。在備注中填寫(xiě)。表12廢水間接排放口基本狀況表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱排放口地理坐標(biāo)（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時(shí)段受納污水處理廠信息經(jīng)度緯度名稱（2）污染物種類排水協(xié)議規(guī)定的濃度限值國(guó)家或地方污染物排放原則濃度限值注：（1）對(duì)于排至廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設(shè)施的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；對(duì)納入管控的車(chē)間或者生產(chǎn)設(shè)施排放口，指廢水排出車(chē)間或者生產(chǎn)設(shè)施邊界處經(jīng)緯度坐標(biāo)；可通過(guò)排污許可證管理信息平臺(tái)中的GIS系統(tǒng)點(diǎn)選后自動(dòng)生成經(jīng)緯度。（2）指廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設(shè)施名稱，如酒仙橋生活污水處理廠、宏興化工園區(qū)污水處理廠等。（3）屬于選填項(xiàng)，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值規(guī)定。（4）指污水處理廠廢水排入環(huán)境水體時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的國(guó)家或地方污染物排放原則濃度限值(mg/L)。表13廢水污染物排放執(zhí)行原則表序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類國(guó)家或地方污染物排放原則（1）排水協(xié)議規(guī)定的濃度限值（如有）環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)規(guī)定承諾愈加嚴(yán)格排放限值其他信息名稱濃度限值注：（1）指對(duì)應(yīng)排放口須執(zhí)行的國(guó)家或地方污染物排放原則的名稱及濃度限值。（2）屬于選填項(xiàng)，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值規(guī)定。（3）新增污染源必填。（二）申請(qǐng)排放信息表14廢水污染物排放序號(hào)排放口編號(hào)排放口名稱污染物種類申請(qǐng)排放濃度限值申請(qǐng)年排放量限值（t/a）（1）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段排放量限值第一年次年第三年第四年第五年重要排放口重要排放口合計(jì)CODcr氨氮一般排放口一般排放口合計(jì)CODcr氨氮全廠排放口源全廠排放口總計(jì)CODcr氨氮

重要排放口備注信息一般排放口備注信息全廠排放口備注信息注：（1）排入城鎮(zhèn)集中污水處理設(shè)施的生活污水無(wú)需申請(qǐng)?jiān)S可排放量。附表企業(yè)廢水月許可排放量污染物種類年份申請(qǐng)?jiān)略S可排放量限值（t/m）第一種月第二個(gè)月第三個(gè)月第四個(gè)月第五個(gè)月第六個(gè)月第七個(gè)月第八個(gè)月第九個(gè)月第十個(gè)月第十一種月第十二個(gè)月合計(jì)氨氮CODcr申請(qǐng)年排放量限值計(jì)算過(guò)程：（包括措施、公式、參數(shù)選用過(guò)程，以及計(jì)算成果的描述等內(nèi)容）申請(qǐng)?zhí)厥鈺r(shí)段許可排放量限值計(jì)算過(guò)程：（包括措施、公式、參數(shù)選用過(guò)程，以及計(jì)算成果的描述等內(nèi)容）五、噪聲排放信息表15噪聲排放信息噪聲類別生產(chǎn)時(shí)段執(zhí)行排放原則名稱廠界噪聲排放限值備注晝間夜間晝間,dB(A)夜間,dB(A)穩(wěn)態(tài)噪聲至至頻發(fā)噪聲□是□否□是□否偶發(fā)噪聲□是□否□是□否

六、固體廢物排放信息表16固體廢物排放信息固體廢物排放信息序號(hào)固體廢物來(lái)源固體廢物名稱固體廢物種類固體廢物類別固體廢物描述固體廢物產(chǎn)生量（t/a）處理方式處理去向其他信息自行貯存量（t/a）自行運(yùn)用（t/a）自行處置（t/a）轉(zhuǎn)移量（t/a）排放量（t/a）委托運(yùn)用量委托處置量委托運(yùn)用、委托處置序號(hào)固體廢物來(lái)源固體廢物名稱固體廢物類別委托單位名稱危險(xiǎn)廢物運(yùn)用和處置單位危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證