文檔來源網絡整理侵權刪除PAGE新90條第1—6章內容提示（此處只是點題目不管級別）1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【達到“C”級】1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。★2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。3.醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（★重點）【達到“C”級】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別,進行風險評估和分類排序,明確應對的重點。★2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【達到“C”級】1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療服務。★3.出院復診患者實行中長期預約。2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（★重點）【達到“C”級】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。★3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。2.3.2.2建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（★重點）【達到“C”級】1.建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。★2.有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。3.重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。【達到“C”級】1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。★2.有部門間協調機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。2.4.3.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。【達到“C”級】1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。★2.經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。4.相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。2.6.1.1患者或及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★重點）【達到“C”級】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。★3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。2.8.6.1落實創建“平安醫院”九點要求，有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。醫務科牽頭，保衛科參與【達到“C”級】1.落實創建“平安醫院”九點要求，醫院有具體措施。★2.開展相關的培訓與教育。3.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【達到“C”級】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。★3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★重點）訪談【達到“C”級】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。★3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。【達到“C”級】1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【達到“B”級】1.科室有轉科交接登記。★2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。【達到“C”級】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2.至少在重癥醫學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。手術病人★3.2.1.1按規定開具完整的醫囑或處方。【達到“C”級】1.有開具醫囑相關制度與規范。2.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。【達到“B”級】職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【達到“A”級】醫囑、處方合格率≥95%★4.15.3.2醫師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執行。【達到“C”級】4.處方書寫規范完整，開具處方使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱★5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規定。4.15.3.3護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤。【達到“C”級】1.經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執行給藥醫囑。2.用藥醫囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。4．護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發生異常應與醫師溝通。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規定。★4.15.3.4已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷。【達到“C”級】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄。2.護理人員對患者的每次給藥均應記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。【達到“B”級】病程記錄中有明確的用藥依據及分析。★【達到“A”級】臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確認。在執行時雙人核查，事后及時補記。醫務科、護理部各負其責3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程【達到“C”級】1.有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。★難檢查3.下達的口頭醫囑及時補記。3.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★重點）醫務科負責，檢驗科等部門配合【達到“C”級】1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治醫師或值班醫師報告，并做好記錄。★3.醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度.【達到“C”級】1.有手術患者術前準備的相關管理制度。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。★高血壓和糖尿病人的控制與會診3.3.2有手術部位識別標示制度與工作流程。3.3.2.1有手術部位識別標示制度與可執行的工作流程。【達到“C”級】1.有手術部位識別標示制度與可執行的工作流程。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度。3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確規定。4.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。★【達到“B”級】職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【達到“A”級】涉及雙側、多重結構、多平面部位手術者手術部位標記執行率100%。3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（★重點）3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★重點）【達到“C”級】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。★第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整。3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等)【達到“C”級】1.對醫務人員提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3.手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率100%。★3.5.2.1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。【達到“C”級】1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。★2.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5.正確執行核對程序≥90%。3.7.1.1對患者進行風險評估,主動向高危患者告知跌倒、墜床風險,采取有效措施防止意外事件的發生。【達到“C”級】1.有防范跌倒、墜床制度，并體現多部門協作。2.對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。★6、相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。【達到“C”級】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。【達到“B”級】患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。★3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）【達到“C”級】1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓3.有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4.每百張床位年報告≥10件。5.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。★第四章醫療質量安全管理與持續改進一、質量與安全管理組織質控科牽頭，人事科參與4.1.1.3科主任是科室質量與安全管理第一責任人,負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。【達到“C”級】1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。★2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質量與安全工作制度并落實。4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。4.2.1.2有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。【達到“C”級】1.有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等）管理標準與措施。★2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監管。4.2.2建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。4.2.2.2執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。【達到“C”級】1.落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。★2．有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3.有主管職能部門監管。4.2.2.3有臨床技術操作規范和臨床診療指南。【達到“C”級】1.有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。★2.對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并遵循本崗位相關規范和指南開展醫療工作。4.2.3.1有各專業各崗位“三基”培訓及考核制度，有培訓計劃，有保障措施，“三基”培訓有成效。【達到“C”級】1.有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。科室有業務學習記錄3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。4.有指定部門或專職人員負責實施。4.2.4.2落實患者安全目標。【達到“C”級】1．醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。2．為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3．組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。★細則10條4.2.5醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。質控科4.2.5.２科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。【達到“C”級】科室質量管理人員，通過質量管理培訓，具有相關質量管理技能。【達到“B”級】應用質量管理技能開展質量管理與改進活動，有案例說明。★【達到“A”級】科室管理工作有持續改進。4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓。【達到“C”級】1.根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2．開展院、科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。★4.5.7.2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。【達到“C”級】1.醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。2.定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。三、醫療技術管理——醫務科負責4.3.2.1建立醫療技術管理制度,實行醫療技術分級分類管理,不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。【達到“C”級】1.有醫療技術管理制度。2.落實一、二、三類醫療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術。★3.一類技術經過醫院審核批準，二、三類技術經醫院審核后報送相應的技術審核機構審核和相關部門批準。4.每年向衛生行政部門提交二、三類醫療技術臨床應用情況報告。5.不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。4.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（★重點）【達到“C”級】1.有診療技術資格許可授權考評組織。2.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。★科室先提出申請4.有復評和取消、降低操作權利的相關規定。4.3.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。【達到“C”級】1.有醫療技術風險處置與損害處置預案。2.有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規定。【達到“B”級】1.管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。★2.主管部門履行監管職責。【達到“A”級】有醫療技術風險預警機制。4.3.3.2有新技術準入與風險管理。【達到“C”級】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。★【達到“B”級】1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料。4.3.5.1實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★重點）【達到“C”級】1.有實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【達到“B”級】1.主管部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。★同下條要求【達到“A”級】有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。【達到“C”級】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。★2.有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，并組織落實。3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。4.有指定的部門負責上述工作。4.4.2.1遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓。【達到“C”級】1．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄,有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3.對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核,包括患者的知情同意。4.相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。★4.4.4.1對執行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。【達到“C”級】1．有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的相關規定與程序，至少滿足本標準第七章有關監測指標要求。2.對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。4.4.5.1對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。【達到“C”級】1.對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查。★1.有對實施"臨床路徑與單病種質量管理"的病種進行療效、費用及成本進行衛生經濟學分析評估。有對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性監控。4.5.1.1由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。【達到“C”級】1.有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。★2.實施評估的醫務人員具備法定資質。3.有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。【達到“B”級】1.患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持。2.主管部門對上述工作履行監管職責。【達到“A”級】持續改進評估質量，為患者提供同質化服務。4.5.2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。★【達到“C”級】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。2.規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。3.對醫務人員進行相關培訓與教育。4.5.2.2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。【達到“C”級】1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。★2.進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3.依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。4.5.2.3規范使用與管理抗菌藥物。【達到“C”級】1.有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指南》等規范。★3.實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。4.定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。4.5.2.6腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。【達到“C”級】1.有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規范，方便查詢。2.規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。★新增內容3.對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定4.藥劑科能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。4.5.2.8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。【達到“C”級】有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。★新增內容4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。【達到“C”級】1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。3．診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。★4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫師負責評價與核準。【達到“C”級】1.根據患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。★2.根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。3.上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。4.5.4.1有院內會診管理制度與流程。【達到“C”級】1.有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。★2.對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。4.8.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★重點）★【達到“C”級】1.醫院有急診搶救和會診的相關制度。2.有明確的會診時限規定。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。4.5.6為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。4.5.6.1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【達到“C”級】1.有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。2.經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。4.為相應的社區醫師提供治療建議方案。【達到“A”級】1.對隨訪工作有追蹤，持續改進有成效。2.首次隨訪由治療患者的副主任醫師及以上醫師負責。★建議恢復經治醫師隨訪4.5.6.3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。【達到“C”級】患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有經治醫師簽名。★4.5.7.3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。【達到“C”級】1.有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。【達到“A”級】甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。★4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★重點）【達到“C”級】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。★⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。⑵有提升醫院信息化建設,合理配置和利用現有醫療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價（★重點）【達到“C”級】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。★3.有主管部門監管。六、手術治療管理與持續改進——醫務科負責4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。★【達到“C”級】1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。【達到“C”級】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。★4.6.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等4.6.3.1在患者手術前履行知情同意。【達到“C”級】1.有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術前談話由手術醫師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。★4.6.4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。4.6.4.1有重大手術報告審批制度。★【達到“C”級】1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.明確需要報告審批的手術目錄。待查目錄3.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。4.相關人員知曉上述制度與流程。4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。【達到“C”級】1.有急診手術管理的制度與流程。2.對相關人員進行教育與培訓。3.相關人員知曉上述制度和流程。★4.15.5.3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★重點）【達到“C”級】1.手術室管理規范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。2.有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規定,對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規范管理。★3.對外科系統圍術期抗菌藥物的使用進行常規監控和有效管理，并有月報告制度。【達到“B”級】Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。4.20.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規范。【達到“C”級】1．有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。2．有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。3．相關人員知曉并執行。4.6.6.1按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。【達到“C”級】1.手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。★2.參加手術醫師在術后即時完成首次病程記錄。3.相關人員知曉上述規定。4.6.6.2手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。【達到“C”級】1.對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。2.手術室有具體措施保障制度與程序的執行。3.相關人員知曉上述制度及流程。【達到“A”級】手術離體組織送檢率100%。★4.6.7做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。醫務科、手術科室、手術室4.6.7.1制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。【達到“C”級】1.有術后患者管理制度與流程。（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。★（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。2.相關人員知曉上述制度與流程。4.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。【達到“C”級】1.相關人員熟悉手術后常見并發癥。★2.手術后并發癥的預防措施落實到位。3.對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。【達到“C”級】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。2.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。★4.定期開展手術質量評價。4.1.1.3/4.5.7.1/4.2.5.2均為科室質控內容5、將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6、進行質量與安全管理培訓與教育。4.6.8.2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★重點）★【達到“C”級】1.醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。將列為首頁附頁填寫1)住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。2)手術后并發癥例數。3)手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。4)圍術期預防性抗菌藥的使用。5)單病種過程（核心）質量管理的病種。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點）★【達到“C”級】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4.對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。4.8.4.2對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。★【達到“C”級】1.醫院對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.有培訓與教育，措施落實到位。4．主管部門管理人員知曉履職要求。5．急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。4.8.5.2醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能。★【達到“C”級】各科室搶救設備處于完好能用狀態1．有各種搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。2．經培訓后，醫護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。3．醫護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。4．急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創傷急救等技能。5．急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應具有配合醫師完成上述操作的能力。4.15.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。【達到“C”級】1.有存放于急診科、病房（區）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。2.藥劑科和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。4.15.5.1抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★重點）1.根據本院抗菌藥物臨床應用監測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛生部抗菌藥物臨床應用監測網平均值。1)門診患者抗菌藥物使用率≤20%★2)住院患者抗菌藥物使用率≤60%★抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。★Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★重點）【達到“C”級】1.有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。2.醫師、藥師、護士及其他醫護人員相互配合對患者用藥情況進行監測。重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3.發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。4.將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。★4.17.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整。★【達到“C”級】1.有病理申請書書寫的相關規定要求。1)患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。2)患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷。3)取材部位、標本件數。4)既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。5）結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。十九、輸血管理與持續改進——輸血科負責，醫務科監管4．19．3．1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。【達到“C”級】1．為臨床醫護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2．醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定。4．19．3．2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。【達到“C”級】1．按照相關規定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。★2．有相關規定要求醫師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度,嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血。【達到“C”級】1．醫院有根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。2．醫院有用血后效果評價管理要求。3．醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫務人員掌握輸血適應證相關規定，做到安全、有效、科學用血。★4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細。【達到“C”級】（1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容★（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發血量一致。4．19．5．2有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（★）【Ｃ】（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。★4．19．5．4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）【Ｃ】1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。★4.20.4執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。4.20.4.1執行手衛生規范，實施依從性監管。【達到“C”級】1.定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。2.手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合《醫務人員手衛生規范》要求。3.醫務人員手衛生知識知曉率100%。【達到“B”級】有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。4.20.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。【達到“C”級】1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2.有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如ICU、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、院感科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執行。★4.為醫務人員提供合格的防護用品。5.相關人員知曉上述內容并落實。二十一、介入診療管理與持續改進——介入室負責，醫務科監管4.21.1專業設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》等相關要求和醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。4.21.1.1介入診療技術與醫院功能、任務相適應，符合醫療機構基本要求。【達到“C”級】1．所開展的介入診療技術項目與衛生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目（如心血管介入）獲取準入資格。2．介入診療技術與醫院功能、任務相適應。3．有與介入診療項目相關臨床科室，能為介入診療的并發癥與其他意外緊急情況處理提供技術支持★4．有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。5．相關科室和人員知曉協作職能和工作流程。4.21.2執行衛生行政部門制定介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質4.21.2.1執行衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范。【達到“C”級】1.根據衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范，制定實施細則文件與管理流程，并執行。2.有對相關人員培訓計劃、培訓方案并考核。【達到“B”級】1.相關人員熟練掌握本崗位技術操作規范，考核合格率≥90%。★2.有主管部門規范落實情況、培訓效果有監督檢查，對存在問題有改進措施。4.21.3.2掌握介入診療技術的適應證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。【達到“C”級】1、各級醫師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執行。2、介入診療前，手術醫師手術前必須到病房查看病歷，檢查患者，確認手術適應證。3.介入診療方案確定與實施應按照授權規定執行。4、在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術