壓瘡風(fēng)險評估與上報護理部2016年9月9日壓瘡風(fēng)險評估與上報護理部2016年9月9日1國際上有關(guān)壓瘡的調(diào)研歐洲國家醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為8.3%～23.0%患有壓瘡的ICU老年患者會增加2～4倍死亡率在美國，壓瘡的經(jīng)濟開支每年約30億美元8%的截癱患者死于壓瘡國際上有關(guān)壓瘡的調(diào)研歐洲國家醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為8.3%～23.2壓瘡管理現(xiàn)狀1、存在自我保護心理，發(fā)生壓瘡不敢上報2、對壓瘡的新型理念不更新，停留在過去3、對壓瘡各期認(rèn)識不足，預(yù)防不力4、對現(xiàn)有傷口護理產(chǎn)品認(rèn)識不足5、壓瘡上報表填寫不規(guī)范，上報不及時壓瘡管理現(xiàn)狀1、存在自我保護心理，發(fā)生壓瘡不敢上報3我院近三年上報的非難免壓瘡（不良事件）統(tǒng)計2013年：4例2014年：8例2015年：8例我院近三年上報的非難免壓瘡（不良事件）統(tǒng)計2013年：4例4

內(nèi)容提要一、壓瘡的定義二、壓瘡發(fā)生的原因三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防與風(fēng)險評估五、各期壓瘡的處理六、壓瘡上報中存在的問題內(nèi)容提要一、壓瘡的定義5

一、壓瘡定義一、壓瘡定義6壓瘡的定義壓瘡：是身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。（第五版基礎(chǔ)護理學(xué)教材）2007年美國國家壓瘡協(xié)會將壓瘡的定義更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處。壓瘡的定義壓瘡：是身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持72023/9/172023/8/582023/9/172023/8/592023/9/172023/8/5102023/9/172023/8/511二、壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素二、壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素12壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素1、機體活動和感覺障礙

活動障礙多由神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制動造成，自主活動能力減退或喪失，使局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

感覺受損可造成機體對傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護性反射遲鈍，長時間受壓后局部組織壞死而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。2、營養(yǎng)狀況：

血清蛋白低于35g/L時發(fā)生壓瘡的可能性較大。貧血也是發(fā)生壓瘡的主要危險因素之一。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素1、機體活動和感覺障礙13壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素組織灌注狀態(tài)：心肺功能差、外周血管病、貧血、糖尿病等均會組織血流灌注不足而致組織缺氧、影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降。年齡：老年人（≧70歲）4.體重：消瘦或肥胖5.體溫：升高或降低6.精神心理因素：神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素組織灌注狀態(tài)：心肺功能差、外周血管病、貧14壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素15容易發(fā)生壓瘡的部位壓瘡最多發(fā)生在受壓力和剪切力及骨隆突部位。容易發(fā)生壓瘡的部位壓瘡最多發(fā)生在受壓力和剪切力及骨隆突部位。16壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力所致壓瘡的多發(fā)部位17仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部18側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的19俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）俯臥位肩峰足趾膝面頰和乳房生殖器20坐位坐位21三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)22壓瘡風(fēng)險評估與上報課件23壓瘡分期（第五版基礎(chǔ)護理教材）

I期：淤血紅潤期身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常，此期皮膚完整。

II期：炎性浸潤期

表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，常有水皰形成，水皰破潰后表皮脫落，顯露潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。

壓瘡分期（第五版基礎(chǔ)護理教材）I期：淤血紅潤期24壓瘡分期（第五版基礎(chǔ)護理教材）

III期：淺度潰瘍期

全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。

IV期：壞死潰瘍期

壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。

壓瘡分期（第五版基礎(chǔ)護理教材）III期：淺度潰瘍期252007年美國國家壓瘡協(xié)會將壓瘡分為六期2007年美國國家壓瘡協(xié)會將壓瘡分為六期26壓瘡風(fēng)險評估與上報課件27壓瘡風(fēng)險評估與上報課件28壓瘡風(fēng)險評估與上報課件29壓瘡風(fēng)險評估與上報課件30壓瘡風(fēng)險評估與上報課件31壓瘡風(fēng)險評估與上報課件32

四、如何預(yù)防與評估？四、如何預(yù)防與評估？33

壓瘡的預(yù)防

長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段,無科學(xué)設(shè)計的量化研究和循證護理,預(yù)防護理措施也無嚴(yán)格模式。隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防34壓瘡的預(yù)防護理目標(biāo)評估1.高危人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施壓瘡的預(yù)防護理目標(biāo)評估患者無壓瘡發(fā)生35高危人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：昏迷、癱瘓，自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人：≧70歲3.肥胖患者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不良患者：受壓處缺乏保護。5.水腫患者：降低了皮膚抵抗力6.疼痛患者：處于強迫體位，活動減少。7.使用矯形器械患者：石膏固定、牽引、應(yīng)用夾板患者，翻身活動受限。8.大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱患者：排汗過多，汗液刺激皮膚。10.使用鎮(zhèn)靜劑的患者：自主活動減少。高危人群的評估36

壓瘡風(fēng)險評估

1.評估工具一般選用Braden量表2.評估時機根據(jù)患者自理能力及病情等進行壓瘡風(fēng)險評估。有壓瘡風(fēng)險的患者應(yīng)采取預(yù)防措施并動態(tài)評估。有壓瘡風(fēng)險的手術(shù)患者在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)評估。

壓瘡風(fēng)險評估

1.評估工具37Braden壓瘡危險因素評估表Braden壓瘡危險因素評估表38OA壓瘡危險因素評估表（≦12分填寫此表并上報）OA壓瘡危險因素評估表（≦12分填寫此表并上報）39Braden壓瘡危險因素評估表解讀（1）Braden壓瘡危險因素評估表解讀（1）40Braden壓瘡危險因素評估表解讀（2）Braden壓瘡危險因素評估表解讀（2）41

Braden壓瘡危險因素評估表解讀（3）

護理措施：·正確使用預(yù)防壓瘡的用具。·翻身一次/2h，避免局部受壓，保持正確體位?！け３制つw清潔干燥，避免局部皮膚刺激，（如內(nèi)衣柔和、透氣，使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換)。·注意全身營養(yǎng)，平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。規(guī)范操作，避免使用破損便器，不要強塞硬拉?！て渌?/p>

Braden壓瘡危險因素評估表解讀（3）

護理措施：42

Braden壓瘡危險因素評估表解讀（4）

我們已給患者及家屬提供以上護理措施，請患者和家屬重視，并參與壓瘡早期的各項護理，盡量減少壓瘡的發(fā)生或減輕壓瘡發(fā)生的程度以及對機體的影響，望家屬理解并簽字。

Braden壓瘡危險因素評估表解讀（4）

我們已給患者43Braden壓瘡危險因素評估表解讀（5）Braden壓瘡危險因素評估表解讀（5）44

1、評估：積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵；2、避免局部組織長期受壓：定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓3、避免或減少摩擦力和剪切力的作用4、保護皮膚，避免局部不良刺激：潮濕、摩擦及排泄物的刺激；5、促進局部血液循環(huán)6、改善機體營養(yǎng)狀況7、鼓勵患者活動8、實施健康教育1、評估：積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵；45壓瘡風(fēng)險評估與上報課件46院外帶入壓瘡做好交接班的重要性（新入、各班、轉(zhuǎn)科）轉(zhuǎn)科院外帶入壓瘡做好交接班的重要性（新入、各班、轉(zhuǎn)科）轉(zhuǎn)科47壓瘡風(fēng)險評估與上報課件48壓瘡風(fēng)險評估與上報課件49壓瘡風(fēng)險評估與上報課件50壓瘡風(fēng)險評估與上報課件51減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。52

53避免局部組織長期受壓－定時翻身避免局部組織長期受壓－定時翻身54保護骨隆突處氣墊、軟墊、海綿墊水褥墊等保護設(shè)備.保護骨隆突處氣墊、軟墊、海綿墊55康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼56正確使用石膏、夾板及繃帶固定正確使用石膏、夾板及繃帶固定57避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥58

嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！

59增進營養(yǎng)增進營養(yǎng)60重視對病人及家屬的教育內(nèi)容：-壓瘡的危險因素-壓瘡發(fā)生的危險性及危害性，-皮膚評估-選擇合適的支持面-制訂個人壓瘡預(yù)防方案-翻身擺設(shè)病人的體位重視對病人及家屬的教育內(nèi)容：61.

壓瘡危險因素評估結(jié)果為高危、中危、低?；颊?，均應(yīng)告知患者其家屬,并打印評估表，讓患者或家屬簽字。告知簽字..

壓瘡危險因素評估結(jié)果為高危、中危、低危患者，均應(yīng)告知患者62

翻身--減壓900300注意

翻身--減壓900300注意63預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預(yù)防壓力的誤區(qū)分隔式氣圈64預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減65預(yù)防壓力的誤區(qū)

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。預(yù)防壓力的誤區(qū)不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。661.頻繁、過度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭67康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手68預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加69

五、各期壓瘡的處理五、各期壓瘡的處理70有了壓瘡怎辦?評估局部全身有了壓瘡怎辦?評估局部全身71壓瘡的治療原則減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理壓瘡的治療原則減壓72各期壓瘡的局部處理方法各期壓瘡的局部處理方法732023/9/172023/8/5742023/9/172023/8/5752023/9/172023/8/576壓瘡風(fēng)險評估與上報課件772023/9/172023/8/5782023/9/172023/8/5792023/9/172023/8/580創(chuàng)傷科、肝病科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗Ⅰ期或Ⅱ期皮膚未破潰：消炎止痛膏外涂，無菌敷料包扎，q2h更換Ⅱ期：水皰或皮膚破潰者用碘伏消毒，無菌敷料包扎Ⅲ期：清創(chuàng)后給予復(fù)方多粘菌素B軟膏外涂，無菌敷料包扎Ⅳ期：清創(chuàng)后給予銀鋅抑菌霜外涂或銀鋅霜抗菌巾覆蓋或清創(chuàng)后給予白蛋白注射液涂抹傷口處，或清創(chuàng)后用VSD膜貼創(chuàng)面負(fù)壓引流

創(chuàng)傷科、肝病科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗Ⅰ期或Ⅱ期皮膚未破潰：消81壓瘡風(fēng)險評估與上報課件82Ⅰ期、Ⅱ期皮膚未破潰：人工皮貼局部Ⅱ期皮膚破潰：美寶瘡瘍貼Ⅲ期、Ⅳ期：請創(chuàng)傷科會診，局部清創(chuàng)后給予銀鋅抑菌霜外涂或銀鋅霜抗菌巾覆蓋呼吸科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗Ⅰ期、Ⅱ期皮膚未破潰：人工皮貼局部呼吸科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)83Ⅰ期、Ⅱ期皮膚未破潰：瘡瘍靈軟膏外涂高血壓科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗Ⅱ期、Ⅲ期皮膚有破潰：瘡瘍靈散外用Ⅰ期、Ⅱ期皮膚未破潰：高血壓科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗Ⅱ期、Ⅲ84Ⅱ期、Ⅲ期皮膚有破潰：局部清潔→碘伏消毒→蘆薈膠外涂→蒙脫石散外用（患者75歲，長期住院，多處壓瘡治愈）內(nèi)分泌科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗內(nèi)分泌科護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗85Ⅰ期、Ⅱ期皮膚未破潰：人工皮，3M泡沫敷料Ⅱ期、Ⅲ期皮膚破潰：吹氧，局部清潔后碘伏消毒2～3次。Ⅳ期：清創(chuàng)、水凝膠外涂ICU護士長推薦處理壓瘡經(jīng)驗Ⅰ期、Ⅱ期皮膚未破潰：人工皮，3M泡沫敷料ICU護士長推薦處86壓瘡風(fēng)險評估與上報課件87六、壓瘡上報中存在的問題六、壓瘡上報中存在的問題88壓瘡風(fēng)險評估與上報課件89漯河市中心醫(yī)院壓瘡報告單上報科室填表人：漯河市中心醫(yī)院壓瘡報告單90

OA壓瘡報告單（院外、院內(nèi)難免、院內(nèi)非難免）

OA壓瘡報告單（院外、院內(nèi)難免、院內(nèi)非難免）

91

目前我院壓瘡上報中存在的問題

1、分期不準(zhǔn)確；“期”寫成：“度”或“級”；2、難免與非難免區(qū)分不清；3、壓瘡大小描述不規(guī)范；4、臨床表現(xiàn)選擇不準(zhǔn)確；5、護理措施選擇不全面；6、難免與非難免壓瘡未分析原因；7、護理不良事件定性選擇不正確：院外和難免不用定性8、當(dāng)事人填寫不正確：院外和難免不用填寫當(dāng)事人

目前我院壓瘡上報中存在的問題

1、分期不準(zhǔn)確；“期”寫成：92OA壓瘡報告單解讀（1）（院外、院內(nèi)難免、院內(nèi)非難免）OA壓瘡報告單解讀（1）（院外、院內(nèi)難免、院內(nèi)非難免）93OA壓瘡報告單解讀（2）（院外、院內(nèi)難免、院內(nèi)非難免）病人一般狀況:□意識不清□癱瘓□癌癥晚期□臥床□年齡65歲以上□使用鎮(zhèn)靜劑□營養(yǎng)不良□疼痛□石膏固定□肥胖□發(fā)熱或體溫不升□大小便失禁院外帶入壓瘡：發(fā)生部位及大?。ㄩL*寬*深cm）：□骶尾椎骨處□坐骨處□股骨粗隆處□跟骨處□足踝處□肩胛骨處□枕骨處□多處□其他

壓瘡級別：ⅠⅡⅢⅣ期OA壓瘡報告單解讀（2）（院外、院內(nèi)難免、院內(nèi)非難免）病人一94分期不準(zhǔn)確；“期”寫成“級”；臨床表現(xiàn)選擇不準(zhǔn)確分期不準(zhǔn)確；“期”寫成“級”；臨床表現(xiàn)選擇不準(zhǔn)確95壓瘡傷口的測量方法1、表面的測量：測量表面最長、最寬處、以頭為坐標(biāo)，縱向為長，橫向為寬。壓瘡傷口的測量方法1、表面的測量：測量表面最長、最寬處、以頭96六、壓瘡上報中存在的問題六、壓瘡上報中存在的問題97壓瘡傷口的測量方法2、深度的測量：把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識出棉棒和探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒與探針頂端到標(biāo)識點的長度。壓瘡傷口的測量方法2、深度的測量：把一根無菌長棉簽或探針直接98我院OA壓瘡上報中存在的問題1、分期不準(zhǔn)確，“期”寫成“度”或“級”；2、難免與非難免區(qū)分不清；3、壓瘡大小描述不準(zhǔn)確；4、臨床表現(xiàn)選擇不準(zhǔn)確；5、護理措施選擇不全面；6、難免與非難免壓瘡未分析原因；7、護理不良事件定性選擇不正確8、當(dāng)事人填寫不正確我院OA壓瘡上報中存在的問題1、分期不準(zhǔn)確，“期”寫成“度”99壓瘡風(fēng)險評估與上報課件100壓瘡傷口的測量方法3、傷口容量的測量：先用無菌透明膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔內(nèi)，然后用無菌注射器吸出，記錄液體的量。壓瘡傷口的測量方法3、傷口容量的測量：先用無菌透明膜把傷口粘101壓瘡傷口的測量方法4、潛行的測量：（1）測量方法：同傷口深度測量方法，沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如6～9點間1.5cm深潛行。5、竇道的測量：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱行腔隙，參考潛行的測量和記錄方法，如4點方向4cm深竇道。壓瘡傷口的測量方法4、潛行的測量：102壓瘡風(fēng)險評估與上報課件103OA壓瘡報告單解讀（3）（院外、院內(nèi)難免、院內(nèi)非難免）住院期間發(fā)生壓瘡：□院內(nèi)難免發(fā)生（壓瘡危險因素評估分）□院內(nèi)非難免發(fā)生（壓瘡危險因素評估分）