真菌感染性皮膚病的治療摘要】目的討論真菌感染性皮膚病的治療。方法根據患者臨床表現結合檢查結果進行診斷并治療。結論咪哩類及廣譜三哩類是治療念珠菌感染的最常用藥物。【關鍵詞】真菌感染性皮膚病治療念珠菌病I.定義與病理生理學白念珠菌是黏膜、皮膚及胃腸道的正常定植菌，也可轉變為病原真菌，導致皮膚黏膜的感染。易感因素包括：①局部環境潮濕、溫暖及密閉；②系統使用抗生素、皮質類同醇激素及其他免疫抑制劑，或避孕藥物；③妊娠；④糖尿病;⑤庫欣病；⑥過度勞累。6個月以下的嬰兒、淋巴細胞增生性疾病及獲得性免疫缺陷綜合征的患者對念珠菌的免疫反應性降低。但多數患有復發性外陰陰道念珠菌病的女性細胞免疫正常。近年來，非白念珠菌，尤其在復發性感染中，被認為是重要的致病菌。定植于皮膚表面的細菌可以抑制白念珠菌的增殖，細胞免疫在抗感染免疫中起到重要作用。另外，白念珠菌可以通過替代途徑激活補體，天然免疫系統則通過Toll樣受體2和4對白念珠菌細胞壁多糖一一甘露糖進行反應。□.主觀癥狀慢性甲溝炎患者，甲周壓痛，雙手往往多汗。念珠菌間擦疹、傳染性口角炎及外陰陰道炎患者常有瘙癢及燒灼感。口咽念珠菌病患者有進食不適感。m.客觀體征甲溝炎表現為近端甲床溝鈍圓腫脹，甲上皮破壞，指尖紅斑、腫脹，甲板出現橫崎或變為棕綠色。間擦部位損害（乳房下、腋下、腹股溝、肛周、指/趾間）為紅斑、浸漬，有時伴裂隙。損害邊界清楚，邊緣脫屑，周圍常出現衛星狀紅色丘疹或膿皰。鵝口瘡患者黏膜白斑可用壓舌板剝離，而口腔毛狀白斑損害同定，不易剝離。前者基底黏膜呈鮮紅色，損害可累及食道。傳染性口角炎表現為口角裂隙，紅色潮濕斑片，不合適的義齒或口呼吸可能與此有關。念珠菌性外陰陰道炎常伴有陰道分泌物增多，可出現嚴重的外陰紅斑及水腫。評估皮損部位皮屑KOH直接鏡檢可檢出芽酵母，伴或不伴有菌統及假菌幺幺。黏膜感染常可見菌絲.，而皮膚感染中不常見。快速乳膠凝集試驗也可以幫助診斷，但其敏感性和特異性與KOH相比無差異。白念珠菌在真菌或細菌培養基上培養，48?72小時之內生長，玉米瓊脂培養基上傳代培養產生厚壁抱子可特異性鑒定菌種。C革蘭陰性桿菌可在間擦部位的感染中起協同作用，這些部位革蘭染色及培養有助于診斷。D.說明易感的醫源性條件及物理因素很重要，例如，使用殺精劑即為復發性外陰陰道念珠菌病的易感因素。治療咪哩類及廣譜三哩類是治療念珠菌感染的最常用藥物。毗嚏酮衍生物及多烯抗生素類制霉菌素也有效。丙烯胺類一一蔡替芬及特比蔡芬以及羊胺類一一布替蔡芬都可以抑制念珠菌。托禁酯及十一烯酸對念珠菌無效。陰道感染的系統治療己廣泛應用，口服咪哩類及三哩類藥物也可以治療慢性皮膚黏膜念珠菌病和難治性念珠菌甲真菌病。酮康哇和伊曲康哩因抑制細胞色素P-4503A4而顯示出少量藥物相互作用，因此，這兩種藥物禁忌與以下藥物同時應用：辛伐他汀、洛伐他汀、西沙必利、三哩侖、咪達哩侖、奎尼丁、多非利特及匹莫齊特。甲溝炎治愈甲溝炎常需數周至數月，正常甲可在甲溝炎治愈3?6個月內長出。咪哇類藥物，例如酮康哩、舍他康哩、克霉曜、環毗酮胺及咪康哩每天需多次用藥。其他有效藥物包括蔡替芬、鹵丙塊氧苯及制霉菌素。如伴有疼痛或水腫，可以在病程最初兒天使用復合制劑類固醇一制霉菌素軟膏或局部聯合使用皮質類固醇和抗真菌藥物。整晚封包可以提高療效，口服治療亦有效。另外，從事潮濕工作時應佩戴隔水手套并內襯棉布。3.2%?4%麝香草酚氯仿溶液或無水乙醇溶液，每天2?3次，簡單有效。4.兩性霉素B（Fungizone）洗劑或軟膏及1%甲紫乙醇溶液也可使用。兩性霉素B與咪哩類制劑有相互作用，因此兩者不宜同時使用。間擦部位損害避免潮濕和浸漬很重要，推薦以下方法：①洗澡后用吹風機低溫吹干受累部位，每天至少一次；②適當穿衣和減肥；③在溫暖環境中使用空調；④累及部位經常使用爽身粉或藥物粉劑（例如制霉菌素或咪康哇）。對于嚴重感染部位，每天用水或布羅夫溶液開放性濕敷3?4次，能夠顯著緩解癥狀。外用抗真菌軟膏、制霉菌素或咪康哩粉劑使皮膚干燥。4.0.25%?2.0%甲紫溶液及Castellan涂劑（品紅、苯酚和間苯二酚）應用有效，但可引起灼痛，并且使衣物、床單及皮膚染色。鵝口瘡克霉哩口含片（10mg）,每日5次，連續2周，適用于成人及年長兒童口腔食管念珠菌病，嬰兒劑量尚未確定。制霉菌素口服混懸劑，每天4次，口含幾分鐘后咽下，嬰兒2ml（200000單位）每天4次。以往口服氟康哩（每天50mg）是系統治療的主要方法，但有報道稱，免疫抑制患者頻繁使用會導致耐藥菌株的產生。這種情況下，伊曲康哩200mg口服，每日1次，連續2?4周有效；第二代三哩類抗真菌藥物伏立康曜亦有效。阿尼芬凈，作為一類新的抗真菌藥物一棘白菌素類，治療食管念珠菌病的有效性與氟康哩相似，但其藥物相互作用較少，并且耐受性好。4.80mg/ml兩性霉素B可用于沖洗。5.1%?2%甲紫溶液可以在難治或復發病例中試用。外陰陰道炎咪哩類及三哇類藥物為一線藥物，氟康哩發生藥物相互作用的可能性最小,并且毒性最低。女性慢性外陰陰道念珠菌病患者每月治療會增加復發次數，而難以長期緩解。對治療耐藥可能是由非白念珠菌引起，比如光滑念珠菌及熱帶念珠菌。局部治療咪哇類復合物有效，并且適用于多種組成當中：500mg克霉曜陰道用片劑單劑量；200mg咪康哇片劑睡前使用，連續3天；lOOmg陰道用片劑或栓劑睡前使用，連續7天；2%布康哩或咪康哩乳劑每天睡前使用，連續3?7天；或1%咪康哩乳劑7?14天。預防性治療對于慢性感染患者可能有幫助。咪康哩為妊娠C類藥物，克霉哩為妊娠B類藥物。特康哩為一種三哩類殺菌藥物，局部使用對多種念珠菌感染均有效，療程為3天或7天。特康哩為妊娠C類藥物，在妊娠早期不推薦使用。制霉菌素陰道栓劑有效性稍差，每日2次，連續7?14天，隨后每晚I次連用2?3周。局部使用制霉菌素為妊娠A類藥物。硼酸600mg膠囊，陰道內使用，連續14天，據報道即使對耐藥念珠菌感染依然有效，但可能引起局部刺激或系統吸收后的中毒癥狀。嚴重或癥狀明顯的念珠菌外陰炎，最初3?4天可局部使用皮質類固醇。系統治療單一口服劑量氟康哩l50mg己獲美國FDA批準用于治療陰道念珠菌病，其有效性與局部治療或口服伊曲康哩200mg每12小時一次相似。氟康哩每日lOOmg連續5?7天或伊曲康哩每日200mg連續3?5天，效果稍好〃。一項隨機對照臨床試驗表明，口服或陰道內使用酸乳酪中含有的嗜酸乳桿菌均不能降低念珠菌的感染。復