時間反復無常，鼓著翅膀飛逝麻醉手術期間輸液策略麻醉手術期間輸液策略時間反復無常，鼓著翅膀飛逝麻醉手術期間輸液策略麻醉手術期間液體治療策略南京軍區南京總醫院麻醉科王永光圍術期患者常出現容量不足絕對血容量不足:術前禁食、腸道準備、術中失血、失液等相對血容量不足:神經阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴張,血管內膜屏障功能損傷,血管內液體向第三間隙轉移麻醉手術期間液體治療是必須的,有助于保持有效的循環血容量,保證中樞神經系統、心臟、腎臟、腸道等組織灌注麻醉手術期間液體治療是謹慎的,補液不慎可能造成間質水腫,細胞代謝障礙,傷口愈合不良,肺順應性下降,左心功能衰竭,胃腸道功能恢復延遲或凝血功能受損學校素質教育的主渠道是課堂教學，把心理健康教育滲透于各科教學之中，教師通過不同的教學途徑，變換多種教學方法，運用每一教學步驟，在傳授知識，訓練技能的同時，培養學生的健康心理素養。積極的學習心態是學生學習、激發創造力的內在動力。它既有心理活動，也有精神活動，這是過去的課堂教學經常忽視的領域。人的生理活動、心理活動和精神活動本身就是一個有機整體，相互之間緊密相聯，構成有血有肉的生命活動。有些人不明白這個道理，總是用割裂的眼光，把人的生命活動肢解得支離破碎。那么，如何關注學生的內心世界，引導他們樹立積極樂觀、健康向上的心態，營造出一種團結和諧的班級氛圍呢？多年的初中教育教學工作感受最深的是要培養學生積極進取的健康心理。一、消除逆反心理、培養正確的自我意識，把團隊精神作為學生心理健康發展的第一目標初中階段可以說是學生集體生活的第二季，對每一個學生來說，初中學習生涯也才有了競爭，有一些學生從進校第一天起就在思想、學習、身體、意志品質等方面作好了充分準備。初中是青少年思想、行為逐漸定型的關鍵時期，所以引導學生全面發展、養成良好的道德品質，學習習慣尤為重要。青少年在成長過程中，自尊心、成人感日見增加，有強烈的自我意識，服從長輩的意識淡薄，喜歡獨立思考，不愿別人把他們的意志強加在自己身上，有些青少年過分強調自我，惟我獨尊，對于老師家長善意的批評、幫助不愿接受。有意反其道而行之，他們經常用反抗的行為來表達自己的能力和價值。這種心理如果加以引導，可以激發青少年求異的思維和創新的火花成為一種積極的因素，否則就會養成偏激固執的不良心態。老師要創造條件，對反面的學生“領袖”不壓制、不歧視，讓他們承擔集體工作，發現他們的才干，調動他們的積極性，充分利用他在學生中的影響，逐步引導到集體主義規范中來，為團隊精神的培養營造良好的班級氛圍。二、用愛心贏得學生的信任，從而了解他們的內心世界，引導他們學會傾訴與調整，培養學生樂觀自信、積極向上的人生態度前蘇聯偉大的理論家、教育家捷爾任斯基說過：“誰愛孩子，孩子就愛他，只有愛孩子的人，他才能教育孩子。”愛心是班主任工作的前提。愛要時時、處處、體現在對學生學習、生活、思想各方面的關心上。有的任何時候一個眼神、一個動作都可以讓學生感受到老師的關懷。這就首先讓我贏得了學生的信任。這種信任讓我及時知道同學們的所思、所想、所惑，讓我能及時幫助同學們消除心理障礙，矯正前進方向。使我的工作有的放矢，事半功倍。不僅如此，教師還要善于用成功培養學生的自信，每個人都渴望讓別人看到自己的重要，體現自己的社會價值。針對不同時期提出學習要求，引導學生學會自主學習，課堂教學效率的優質、高效離不開全體學生的全程積極、有效參與。教師要努力創設主動探索的空間，讓學生有動腦思考、動手操作、動筆嘗試、動口表達的解決問題和提出問題的時間與空間，使其外部活動逐漸內化為自身內部的智力活動，從而獲取知識，發展智能，以更積極的姿態自主參與學習活動。三、加強心理訓練，指導學生樹立正確的交往觀，學會正確處理學習、生活、交往中的遇到的問題，克服自卑心理，克服各種困難與挫折學生之間的交往對學生的發展影響強烈且深遠，這就需要教師要有意識強化學生人際交往的道德內容，同學之間交往，尋找朋友的一個重要原因，是他們能夠更多的得到同齡人的理解和尊重，學生之間的人際交往對學生的個性發展有十分重要的意義。多開展豐富有益的組織活動，盡量讓學生在班級群體內得到人際交往的滿足，教育學生用發展的眼光看待周圍的人和事，交往中出現的挫折是正常的，只有化解矛盾，相互體諒才能獲得真正的友誼。心理健康教育是通過心理衛生的教育，心理品質與能力的培養及心理問題的輔導，以全面提高學生的心理素質，維護心理健康的一項科學性的系統工程。開展心理健康教育應理順德育工作、心理健康教育工作的關系。而心理健康的主要目標是引導學生正確認識自己，接納自己，使其潛力得到充分發揮，為品德和才能的進一步發展提供良好的基礎。四、建立和諧的課堂文化、培養學生的健康心理良好的課堂心理環境基于學生的健康心理，本質上就是和諧的課堂文化，這種文化體現了師生的情感交融。和諧的課堂文化，首先是一種學習共同體的文化。“教學相長”這句古樸的教育信條，用現代精神加以詮釋就是學習共同體。課堂里不只是學生受到教益，得到成長，其實教師也在課堂教學活動中不斷成長。它要求教師不要以權威自居，居高臨下，而是通過角色轉換與角色認同，達到共同學習、共同成長。這種轉換不是從一個極端走到另一個極端，而是從單一的課堂領導者角色向多重角色的轉換，即領導者、組織者、鼓勵者、建議者、同伴與朋友等。和諧的課堂文化需要民主的師生關系與情感的共鳴。尊重―真誠―理解，這是人本主義心理輔導的基本精神，也是建立民主師生關系的基本原則。教師面對學生時，從眼神、語言、表情和身體姿態各方面，要學會傾聽，充滿關注和期待，這對學生是無比重要的精神力量。五、突出生本教育，養成學生良好的行為習慣心靈交融的課堂意義就在于，它能點燃學生和教師智慧的火把。“所謂‘以人為本’就是把每一個學生當作教育的目的，確立和尊重學生在教育活動中的主體地位，尊重他們的個性特點，讓學校的一切活動都為滿足學生的成長和發展而設計和組織，著力培養他們的自信心、全面而和諧的素質、鮮明的個性，尤其注重培養他們的創造力。把學生作為班級管理活動的主體，有利于學生自主、自律及民主參與意識的增強。學校素質教育的重要內容就是要教導學生“學會做人，學會求知，學會勞動，學會生活，學會健體和學會審美”。學生的各項素質以及一切技能都是一種習慣，而凡是習慣都是通過反復的實踐養成的。注重人才人文精神的養成和提高，重視人才人格的不斷健全和完善，也就是說更加重視使中學生學會“做人”的教育理念。簡單一句話，就是要養成習慣。抓好養成教育，小而言之，對于學生的全面發展，大而言之，對于提高全民族的綜合素質?p促進國家的繁榮富強都有著十分重要的作用。總之，中學生在心理成熟培養過程中存在著各種各樣的問題，作為教師不僅要從小處著手，細致觀察，認真分析，引導教育他們樹立遠大理想。中學生健康心理的培養無疑對學生思想品德的形成有著重要影響，同時也成了學校教育所必須重視的一個課題。經過恰當的教育和激勵，并不斷與家長社會聯系，為學生成長營造良好的空間，使學生積極地投入學習中，促使他們心理健康發展。只有這樣，才能真正在中小學這個基礎教育階段，為學生的終身發展奠定堅實的基礎。一、體育教學中的個性差異心理學提出，人的認知過程是通過取舍來自外界的刺激與信息，進行分類交換或記憶、判斷，再納入自己的知識體系的認知過程。因此，學生在教師教學過程中的知識接納程度與個體的判斷緊密相關。1.關注學生的身體條件差異。在體育教學中，一個班的學生在身體條件方面是各自不同的，這種差異可能來自于遺傳，也有可能與后天的營養、鍛煉等生活環境直接相關。在體育教學中如果采用統一的教學內容、統一的教學方法、統一的評價標準，那么體育教學效果是肯定不會提高的。因此，在體育課程中，教學內容的選擇，教學評價的實施，都要充分關注學生在身體條件上的差異，不能進行過分的比較，不要明確對學生進行好、中、差等級的劃分，而要營造一種積極向上的學習氛圍。在體育教學中，要致力于讓學生在原有基礎上的進步與發展，讓他們在體育活動中體驗到自己的進步與成功，從而提高體育學習的自信心。對班級中體育學習的薄弱者要給予關注，可以通過個別的教學手段，降低要求，形成他們在體育中的自信心和成功感，克服因差異而造成的心理障礙，激勵他們更積極地參與體育鍛煉。2.關注學生心理上的差異。不同的人具有不同的心理特點，如性格、興趣等方面的差異。如果在體育教學中忽略了學生心理的個別差異，就會使他們的學習興趣下降，學習動機消退，挫傷他們的學習積極性。因此，教師應該了解學生在心理上的差異，有針對性地采用不同的教學方法和教育手段，充分挖掘學生潛在的運動能力和心理素質，加速其對運動技能的掌握和提高。3.關注學生運動技能的差異。在體育教學中，運動技能很容易分辨出來，這是可以通過教師的培養得到有效改善的。教師在教學中針對學生不同的運動技能水平，可采用不同的方法，分層設立教學目標，選擇有彈性的學習內容，采用適合的評價方法，使運動技能水平不同的學生都能認真學習、得到提高。二、體育教學現狀首先，中學體育教學長期受“應試教育”的負面影響，總是片面強調以傳統體育知識技能的課堂教學和教師為中心，限制了學生的獨立性活動。其次，體育教學內容的選擇主要圍繞競技項目難易程度的上升，強調競技水準和規則要求，學生體育的評價以分數體現，這也是建立在極強的專項性身體素質基礎之上。這些體育中規則嚴密、技術要求高的競技運動項目使體育教學變得過于嚴肅，自由活潑性不足，對于青春期好動的學生而言，感到枯燥無味，導致學生對體育課失去興趣。再者，在中學體育教學過程中，教師往往強調技術的規范性，將作為健身手段的運動技術變為體育教學的目的，造成教學目的的偏差。更重要的是，一般學生在校承受著文化知識學習的沉重負擔，體育課本是他們放松鍛煉的時機，可是結果卻相反，不切實際的過高的技術要求使學生產生了畏懼心理，失去了積極參加體育學習的熱情與欲望。三、對策1.教學的分層化。教師應根據學生的情況進行分層，對不同層次的學生采用不同的教學方法。首先，通過對學生的摸底調查，對程度不同的學生制定不同的目標，以適應不同層次學生學習的要求與學習活動。在教學中，只需讓基礎差、掌握慢的同學在原來的基礎上有一定的提高，這樣可以避免他們因與基礎好的學生相比產生較強的挫敗感；而基礎好的學生則在同樣完成了一些既定目標以后，為他們設置更高的目標，這樣不僅能激發他們追求更高的目標，也培養他們腳踏實地的精神。其次，根據已經確定的不同層次的目標，設置不同層次的練習。對水平較高的學生適當加大難度，而水平較低的則降低難度，讓所有不同層次的學生都能積極地參與體育練習活動。例如，在“跨越式跳高”的教學中，“橫桿”的高度應根據各小組學生的層次而調節。對優秀學生要嚴格要求，調高高度，提出更高要求；對中上等生，高度要適當，改進動作，爭取優秀；對中等生，高度應一般，以鞏固動作；對身體素質較差的學生，應降低高度要求，樹立信心，達到基本掌握動作。2.成績評價的多元化。（1）對不同層次的學生進行不同的成績評價，實施“個人評價”。它包括橫向評價和縱向評價。所謂的橫向評價就是比較評價同一學生個體的各種特質。如同一特點項目內的成績比較，如田徑的耐力跑項目與籃球的投籃項目之間進行的比較。縱向評價指同一學生個體在不同時段作出測定和比較，如800M跑，將其在期中和期末進行測驗得到的成績進行比較分析，看看是否實現或實現到多大程度的增值。（2）教師評價與學生評價相結合。對一些技評項目，教師評價是一部分，學生間的評價占一部分，學生的自評占一部分，這樣使成績更加客觀，同時也培養了學生自我管理的能力。3.課堂教學的人性化。課堂教學環境中，師生之間、同學之間的人際交往必不可少，它不僅是向學生傳遞知識的場所，更是形成社會能力的場所。由于學生程度的不同，在學習中會遇到不同程度的困難，課間，教師要加強與學生的交談，關心學生，幫助學生解決一些困難。因此，在教學中，可以采用多種形式的教學活動，調動學生的積極性，營造一種協調、舒適的學習環境。時間反復無常，鼓著翅膀飛逝麻醉手術期間輸液策略麻醉手術期間輸1麻醉手術期間液體治療策略南京軍區南京總醫院麻醉科王永光麻醉手術期間液體2圍術期患者常出現容量不足絕對血容量不足:術前禁食、腸道準備、術中失血、失液等相對血容量不足:神經阻滯及麻醉藥物引起的外周血管擴張,血管內膜屏障功能損傷,血管內液體向第三間隙轉移麻醉手術期間液體治療是必須的,有助于保持有效的循環血容量,保證中樞神經系統、心臟、腎臟、腸道等組織灌注麻醉手術期間液體治療是謹慎的,補液不慎可能造成間質水腫,細胞代謝障礙,傷口愈合不良,肺順應性下降,左心功能衰竭,胃腸道功能恢復延遲或凝血功能受損圍術期患者常出現容量不足3hichfluid?howmuch?Why?為什么輸液routerate?輸什么液體輸多少液體怎樣輸液體hichfluid?howmuch?4麻醉手術期間液體治療專家共識(2007)液體治療是麻醉手術期間維持手術患者生命體征穩定的重要措施術中液體治療的最終目標■避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫保證滿意的血容量適宜的麻醉深度,組織灌注滿意,器官功能正常麻醉手術期間液體治療專家共識5√為什么輸液液體治療的目的維持血液動力學穩定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內環境穩定特殊用藥的給予√為什么輸液6輸什么液體常用液體的種類晶體液膠體液林格氏液生理鹽水白蛋白和血漿明膠右旋糖苷羥乙基淀粉輸什么液體7晶體液s膠體液as膠體液膠體液b晶體液s膠體液as8晶、膠體液比較優點缺點晶補充組織間液擴容效應差體增加尿量擴容維持時間短液費用低組織和細胞易水腫膠擴容效果好影響凝血功能、過敏體擴容維持時間長降低腎小球濾過液不易引起組織水腫費用高晶、膠體液比較9crystalloids1.提供每日基礎液體需要量2.補充組織間質和細胞內液喪失量3補充尿液喪失的液體量crystalloids10膠Colloids維持正常血容量和血流動力學穩定2改善微循環3維持足夠的血漿膠體滲透壓4保證組織細胞氧的運輸5防止自由基導致的細胞再灌注損傷6防止、延緩創傷導致的血液高凝狀態膠11麻醉手術期間輸液策略課件12麻醉手術期間輸液策略課件13麻醉手術期間輸液策略課件14麻醉手術期間輸液策略課件15麻醉手術期間輸液策略課件16麻醉手術期間輸液策略課件17麻醉手術期間輸液策略課件18麻醉手術期間輸液策略課件19麻醉手術期間輸液策略課件20麻醉手術期間輸液策略課件21麻醉手術期間輸液策略課件22麻醉手術期間輸液策略課件23麻醉手術期間輸液策略課件24麻醉手術期間輸液策略課件25麻醉手術期間輸液策略課件26麻醉手術期間輸液策略課件27麻醉手術期間輸液策略課件28麻醉手術期間輸液策略課件29麻醉手術期間輸液策略課件30麻醉手術期間輸液策略課件31麻醉手術期間輸液策略課件32麻醉手