第24章心電圖檢查

是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。第24章心電圖檢查

是利用心電圖機

第1節心電圖基礎

第1節心電圖基礎

一、心電產生原理心肌細胞的生物電變化是由細胞膜對其兩側的帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動引起的，表現為細胞膜內外的電位變化。心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件二、除極波與復極波的形成１．除極波：心肌細胞某處受刺激后，已除極部位膜外帶負電荷，鄰近未除極部位的細胞膜外仍帶正電荷，兩者形成一對電偶。正電荷（電源）在前，負電荷（電穴）在后，隨著除極向前推進，電流從未除極部位流向已除極部位，直至整個心肌細胞除極完畢。二、除極波與復極波的形成２．復極波：復極開始后，其過程與除極過程方向一致，但此時是負電荷（電穴）在前，正電荷（電源）在后，故復極波方向與除極波相反。心室除極由心內膜面開始向心外膜面進行，而復極由心外膜面向心內膜面進行，故除極波主波方向與復極波方向相同.２．復極波：復極開始后，其過程與除極過程方向一致，但此時是負

三、心電向量概念心肌細胞在除極或復極過程所產生的電位幅度既有大小又有方向，稱為心電向量。每個心肌細胞激動時都產生一個小的心電向量，全部心肌細胞心電向量可綜合為一個大的心電向量，稱綜合心電向量。三、心電向量概念第2節心電圖導聯心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件

一、常規心電圖導聯目前臨床上普遍使用的是國際通用導聯體系，稱為常規12個導聯體系。包含:3個標準肢體導聯;3個加壓單極肢體導聯;6個胸導聯。

一、常規心電圖導聯（一）肢體導聯

標準導聯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加壓單極肢體導聯：aVR、aVL、aVF肢體導聯有紅、黃、綠、黑4種顏色右上肢：紅色（R）左上肢：黃色（L）左下肢：綠色（F)右下肢：黑色（RF）（一）肢體導聯標準導聯連接方式標準導聯連接方式加壓單極肢體導聯的連接方式加壓單極肢體導聯的連接方式V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：V2與V4連線的中點V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處V5：左腋前線V4水平處V6：左腋中線V4水平處（二）胸導聯V1：胸骨右緣第4肋間（二）胸導聯二、其它心電圖導聯

1．附加導聯在診斷后壁心肌梗死、小兒心電圖和疑有右心病變時，根據需要，可選用附加導聯。二、其它心電圖導聯導聯名稱 正極（探查電極）

V7 左腋后線V4水平處

V8 左肩胛線V4水平處

V9 左脊旁線V4水平處

V3R V1與V4R連線的中點

V4R 右鎖骨中線與第5肋間相交處

V5R 右腋前線V4水平處（二）心前區其他導聯導聯名稱 正極（探查電極）（二）心前區其他導導聯軸導聯軸心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件第3節正常心電圖第3節正常心電圖心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件心電信號傳遞的三站第一站：竇房結

心房

第二站：房室結

束支第三站：浦肯耶纖維與心室肌細胞

心室心電信號傳遞的三站第一站：竇房結一、典型心電圖

典型心電圖包括以下波、段與間期。如圖：一、典型心電圖3個波P波QRS波T波2個段P—R段ST段2個間期P—R間期Q—T間期3個波1.P波：為心房除極波，代表心房除極的電位和時間。2.P－R間期：從P波起點到QRS波群起點間的水平距離，代表心房除極開始至心室除極開始所需時間。3.QRS波群：為心室除極波，代表心室除極的電位和時間4.S－T段：從QRS波群止點至T波起點的線段，代表心室除極結束后緩慢復極的一段時間。1.P波：為心房除極波，代表心房除極的電位和時間。5.T波：為心室復極波，代表心室肌快速復極的電位變化。6.Q－T間期：從QRS波群起點至T波止點，代表心室除極開始至復極結束所需總時間。7.U波：產生機制尚不清，可能為心室激動的“后繼電位”。心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件QRS波群的命名R波：第一個向上的波。Q波：第一個向下的波。S波：R波之后向下的波。R'波：S波之后再向上的波。S'波：R'波之后向下的波。QS波：整個波群均向下的波。波形大，用大寫；波形小，用小寫。QRS波群的命名R波：第一個向上的波。請為上面的QRS波群正確命名。qRqRsRsRrsR’RrSRSrSr’QRQSqRSr’請為上面的QRS波群正確命名。qRqRsRsRrsR’RrS二、心電圖的測量1．心電圖記錄紙縱向距離：代表電壓若1mV定準電壓＝1cm，則每小格=0.1mV橫向距離：代表時間若走紙速度=25mm/s，則每小格=0.04s，每大格=0.2s二、心電圖的測量1．心電圖記錄紙縱向距離：代表電壓二、心電圖的測量2．心電圖各波、段及時間的測量原則（1）各波振幅的測量正向波：從水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點負向波：從水平線的下緣垂直地測量到波的底端測量P波振幅：P波起始前的水平線測量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：QRS起始部的水平二、心電圖的測量正向波：從水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點二、心電圖的測量（2）各波段時距的測量

◆從該波段起始部的內緣測量至該波段終末部的內緣◆測量P波和QRS波時，選擇波幅最寬的導聯◆測量PR間期時，選擇P波寬大且有Q波的導聯◆

測量QT間期時，選擇QT間期最長的導聯二、心電圖的測量（2）各波段時距的測量二、心電圖的測量3．心率的計算（1）心律齊時的心率測量測一個RR間距的秒數，然后被60除，可求得心室率（2）心律不齊時的心率測量測量5個以上連續的RR間距，然后用60除以其平均值，求得每分鐘心室率數30大格（共6s）內的QRS波群或P波的個數，乘以10，即為每分鐘心室率或心房率二、心電圖的測量二、心電圖的測量4．平均心電軸的測量（1）測量方法：①目測法：是根據Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群主波方向來判斷心電軸有無偏移的方法。I導聯主波向上，Ⅲ導聯主波向上，心電軸不偏。I導聯主波向上，Ⅲ導聯主波向下，心電軸左偏。I導聯主波向下，Ⅲ導聯主波向上，心電軸右偏。二、心電圖的測量①目測法：正常心電軸心電軸右偏心電軸左偏Ⅰ導聯Ⅲ導聯②查表法：正常電軸-30度----+90度正常心電軸心電軸右偏心電軸左偏Ⅰ導聯Ⅲ導聯②查表法：正常電軸三、正常心電圖的波形特點和正常范圍1.P波：意義：代表心房除極的電位變化形態:圓鈍平滑方向：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6

導聯均向上，aVR導聯向下、其余導聯呈雙向、倒置或低平時間:＜0.12s振幅：在肢體導聯＜0.25mV

胸導聯＜0.2mV意義：代表心房除極的電位變化正常心電圖2.P－R間期：正常成人為0.12~0.20s意義：代表心房開始除極至心室開始除極的時間時間：心率在正常范圍時，成年人為0.12~0.20s，老人及心動過緩時，P－R間期略延長，但≤0.22s正常心電圖2.P－R間期：正常成人為0.12~0.20s3.QRS波群：意義：代表心室肌除極的電位變化

（1）波形命名（2）時間0.06~0.10s，（＜0.11s）（3）電壓及形態（4）Q波時限＜0.04s，振幅＜同導聯R波的1/43.QRS波群：意義：代表心室肌除極的電位變化

時間：波型：V1、V2呈rS型

V5、V6呈qR、qRs、Rs、或R型

V3、V4導聯R/S≈1aVR主波向下，呈QS、rS、rSr′或Qr型

aVL、aVF呈qR、Rs、R或rS型

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ在電軸不偏時主波均向上振幅：R波：V1≤1.0mV，V5、V6≤2.5mV，

aVR≤0.5mV，aVL＜1.2mV，

aVF＜2.0mV，Ⅰ＜1.5mVQ波：除aVR外，正常Q波振幅＜R/4

（同導聯），時間＜0.04s0.06~0.10s，（＜0.11s）時間：波型：V1、V2呈rS型振幅：R波：V1≤1.0mV，4.ST段：ST段多位于基線（一般將T－P段作為基線）上，可有輕微偏移。意義：代表心室緩慢復極過程，正常為一等電位線下移：應≤0.05mV上抬：V1~V2≤0.3mV，V3≤0.5mV，V4~V6≤0.1mV意義：代表心室緩慢復極過程，正常為一等電位線下移：應≤0.05.T波：T波升肢緩而降肢陡；方向與同導聯QRS波群主波方向一致；振幅應不低于同導聯R波的1/10。

T波

意義：代表心室快速復極的電位變化方向：大多和QRS主波的方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4~V6向上，aVR向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3向上、雙向或向下，若V1的T波向上，V2~V6就不應再向下振幅：應≥R/10（同導聯），但Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3

導聯除外，在胸導聯可高達1.2~1.5mV尚屬正常。5.T波：T波升肢緩而降肢陡；方向與同導聯QRS波群主波方向6.U波：U波在胸導聯較明顯，方向與T波一致，不高于同導聯T波。7.Q－T間期：Q-T間期的長短與心率有關，心率越快，Q－T間期越短，反之則延長，一般為0.32~0.44s，因Q－T間期受心率影響較大，故常用校正的Q－T間期（Q－Tc=Q－T/√R-R？）。6.U波：U波在胸導聯較明顯，方向與T波一致，不高于同導四、心電圖的分析步驟

1.先將心電圖瀏覽一遍，檢查有無偽差（如交流電干擾、肌顫等），定準電壓是否準確等。2.確定主導心律，如果有竇性P波（PⅡ直立、PaVR倒置），P-R間期＞0.12s基本可確定為竇性心律，檢查有無異位節律。3.計算心率。心率=60/RR間期（或PP間期）4.分析P波的時間、電壓、方向、形態等。5.測P－R間期，一般測Ⅱ導聯。四、心電圖的分析步驟6.測QRS波群的時間、電壓，觀察有無病理性Q波。7.檢查ST段有無偏移。8.觀察T波的方向及電壓，檢查U波。9.測心電軸、Q-T間期。10.作出心電圖診斷。6.測QRS波群的時間、電壓，觀察有無病理性Q波。第4節異常心電圖第4節異常心電圖一、房室肥大

1.心房肥大以P波的形態、時間、電壓的改變為主。（1）左房肥大：P波時間≥0.12s，呈雙峰波，峰距≥0.04s

V1導聯的P波多呈雙向。二尖瓣型P波一、房室肥大

1.心房肥大以P波的形態、時間、電壓的改變心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件一、房室肥大

1.心房肥大以P波的形態、時間、電壓的改變為主。（2）右房肥大：肢導聯P波呈高尖狀，電壓≥0.25mVV1、V2導聯P波多直立，電壓≥0.15mVP波時間多正常

肺型P波一、房室肥大

1.心房肥大以P波的形態、時間、電壓的改變心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件一、房室肥大

2．心室肥大（1）左室肥大（1）胸導聯

RV5或RV6＞2.5mVRV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）（2）肢體導聯

RaVL＞1.2mVRaVF＞2.0mVRI＞1.5mV合并ST-T改變為肥大并勞損V1V2V3V4V5V6一、房室肥大

2．心室肥大（1）胸導聯V1V2V3V4V5心電圖檢查——高專高職《診斷基礎》(第二版)課件一、房室肥大

2．心室肥大（2）右室肥大RV1

＞1.0mV或RV1/SV1＞1RV1＋SV5＞1.2mVRaVR＞0.5mV或RaVR/SaVR＞1合并ST-T改變為肥大并勞損一、房室肥大

2．心室肥大二、心肌缺血

心肌缺血時引起心肌能量代謝障礙，而心室復極是需要消耗能量的，因而代表心室復極的ST-T會發生改變。ST段下移ST段下移二、心肌缺血

心肌缺血時引起心肌能量代謝障礙，而心室復極是需心肌缺血可導致復極順序發生改變，在心電圖中主要表現ST-T改變；（一）T波的變化1、心內膜下心肌缺血：復極有外向內且緩慢，故產生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復極有內向外，T波倒置。

心肌缺血可導致復極順序發生改變，在心電圖中主要表現ST-T改1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）異常心電圖（二）ST段的變化（意義更大）異常心電圖（二）ST段的變化（意義更大）三、心肌梗死

1．心肌梗死的基本圖形（1）缺血型改變：早期T波高聳，很快轉變為雙向、倒置，形成“冠狀T波”。（2）損傷型改變：損傷區相關導聯ST段抬高，并與T波融合為弓背向上的單向曲線。（3）壞死型改變：梗死區相關導聯出現病理性Q波。三、心肌梗死

1．心肌梗死的基本圖形三、心肌梗死

心肌梗死的基本圖形正常超急性期急性期亞急性期陳舊期三、心肌梗死

心肌梗死的基本圖形正常超急性期急性期亞急性期陳2．心肌梗死的分期與心電圖的演變（1）超急性期：發病數分鐘至數小時，出現T波高聳和ST段斜型抬高，但無病理性Q波。（2）急性期：發病數小時至數天，出現病理性Q波，ST段弓背向上抬高，可呈單向曲線。（3）亞急性期：發病數周至數月，抬高的ST段逐漸回復至基線，倒置的T波逐漸變淺或直立，少數人不能恢復，病理性Q波仍然存在。（4）陳舊期：發病數月至數年，倒置的T波已恢復正常或長期存在，多遺留有病理性Q波。2．心肌梗死的分期與心電圖的演變3．心肌梗死的定位心肌梗死后，梗死區的相關導聯出現典型心電圖改變，因此可根據典型圖形（異常Q波或QS波）出現的導聯，進行定位診斷。前間隔V1V2V3前壁V3V4V5前側壁IIIV4V5V6高側壁IaVL

廣泛前壁V1V2V3V4V5

下壁IIIIIaVF正后壁V7V8V93．心肌梗死的定位亞急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞四、常見心律失常

心律失常（cardiacarrhythmias）是指心臟激動的起源或（和）傳導出現異常，一般分為激動起源異常和傳導異常。1．竇性心律失常正常竇性心律必須滿足以下條件：①有竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯直立、aVR導聯倒置；②P-R間期0.12～0.20s；③成人心率每分鐘60～100次；④節律較規則，P-P間距相差<0.12s四、常見心律失常

心律失常（cardiacarrhythm四、常見心律失常

1．竇性心律失常竇性心動過速

竇性心律頻率＞100次/min（成年人）竇性心動過緩

竇性心律頻率＜60次/min四、常見心律失常

1．竇性心律失常竇性心動過速竇性心律竇性心律不齊①竇性心律②R-R間期相差〉0.12s）竇性靜止①較長時間無P波出現（或P和QRS波均不出現）②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數關系竇性心律不齊竇性靜止病態竇房結綜合癥①非藥物所致的持續而顯著的心動過緩（<50次/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩同時伴有室上性快速心律失常發作，稱慢-快綜合癥④如病變同時累及房室交界區，則不出現交界區性逸搏，或同時出現房室傳導阻滯者，稱雙結病變病態竇房結綜合癥①非藥物所致的持續而顯著的心動過緩（<50次2．期前收縮（過早搏動）竇房結以外的異位起博點自律性增高，提前發出激動引起的心臟搏動稱期前收縮（prematurebeat）。是臨床最常見的心律失常。根據異位起博點的部位可分為房性、交界區性和室性期前收縮，其中最常見的是室性心律失常。2．期前收縮（過早搏動）竇房結以外的異位起博點自律性增高房性期前收縮室性期前收縮提前出現寬大畸形的QRS波群，時間>0.12sQRS波群前無P波T波方向與QRS主波方向相反代償間歇完全提前出現變異的P’波P’-R間期＞0.12s提早出現的QRS波群形態正常代償間歇多不完全房室提前出現寬大畸形的QRS波群，時間>0.12s提前出現變3．陣發性心動過速連續出現三次或三次以上期前收縮稱陣發性心動過速。其特點是突然發作，突然停止，發作時心率一般在160～220次/分，持續數秒、數分鐘至數小時，少數可持續數天、數周甚至數月。與期前收縮一樣分為房性、交界性和室性三種，因房性和交界性有時在心電圖上難以分辨，統稱為室上性心動過速。3．陣發性心動過速連續出現三次或三次以上期前收縮稱陣發性陣發性室上性心動過速R-R間期=0.32s，室率187次/分陣發性室上性心動過速R-R間期=0.32s，室率187次/分頻率:160～250次/min，律齊QRS波群形態基本正常發作時，可伴有繼發性ST-T改變室上性陣發性心動過速陣發性室性心動過速心室率為140～220次/min，律可稍不齊QRS波群寬大畸形，時間>0.12s多無P波可伴有繼發性ST-T改變頻率:160～250次/min，律齊室心室率為140～220非陣發性心動過速：由稱加速性自主心律，有房性、交界區性（HR70-130次/分）和室性（頻率60-100次/分）三種。一般無突然發作與終止的特點異常心電圖非陣發性心動過速：異常心電圖扭轉型室性心動過速①發作時室性早搏波延時間軸呈180度翻轉變化②頻率常〉200次/分③常在十幾秒內自行停止，時間過長可引起室顫扭轉型室性心動過速4．撲動與顫動撲動與顫動是頻率比陣發性心動過速更快的異位節律。心房撲動P波消失，代之以波幅一致、間距勻齊的F波：250～350次/min

心室律：規則或不規則，QRS波群：正常心房顫動P波消失，代之以大小、形態、間距均不等f波：350～600次/min

心室律：絕對不齊、QRS波群：基本正常4．撲動與顫動撲動與顫動是頻率比陣發性心動過速更快的異位心室撲動P、QRS與T波消失，代之以連續、快速、較勻齊的大振幅波頻率：200～250次/min心室顫動P、QRS與T波消失，代之以形態、節律極不規則的連續的小振幅波。頻率:250～500次/min心P、QRS與T波消失，代之以連