肝及肝外膽道的應用解剖

人體解剖學教研室錢學華1肝及肝外膽道的應用解剖人體解剖學教研室1221.1肝的位置與體表投影

1.2肝的形態與毗鄰

1.3肝的韌帶及固定

1.4肝的管道系統與分 葉分段1.5肝的神經和淋巴引流2.1膽囊2.2輸膽管道1.肝2.肝外膽道31.1肝的位置與體表投影1.2肝的形態與毗鄰1.3肝的韌a右腋中線—第七肋a右鎖骨中線—第五肋a前正中線—劍胸結合a左鎖骨中線內側1cm--第五肋間隙上界4a右腋中線—第七肋a右鎖骨中線—第五肋a前正中線—劍胸結合a下界5下界51.2.1肝的形態1.2.2肝的毗鄰61.2.1肝的形態1.2.2肝的毗鄰6膈面前部上部后部右側部肝裸區肝左葉肝右葉分部分葉7膈面前部上部后部右側部肝裸區肝左葉肝右葉分部分葉7臟面橫溝第一肝門左縱溝肝圓韌帶裂靜脈韌帶裂右縱溝腔靜脈窩膽囊窩分葉肝左葉肝右葉方葉尾狀葉溝裂8臟面橫溝第一肝門左縱溝肝圓韌帶裂靜脈韌帶裂右縱溝腔靜脈窩膽囊肝緣前緣臍切跡膽囊切跡右下緣切跡后緣右緣左緣9肝緣前緣臍切跡膽囊切跡右下緣切跡后緣右緣左緣9第8肋第10肋膈面右側1.2.2.1肝膈面的毗鄰10第8肋第10肋膈面右側1.2.2.1肝膈面的毗鄰10水平毗鄰8肋以上膈、胸膜腔、肺底、胸廓下部10肋以下膈、右肋緣8～10肋間膈、肋膈竇、胸廓下部右腋中線上的毗鄰11水平毗鄰8肋以上膈、胸膜腔、肺底、胸廓下部10肋以下膈、右

肋弓以上—①胸廓下部，②膈，③左、右胸膜腔，④左、右肺底。

肋弓之間—腹前壁膈面前部12肋弓以上—①胸廓下部，②膈，③左、右胸膜腔，④左、右肺底。⑤食管腹段膈面后部①膈②右腎及腎上腺③下腔靜脈④胸主動脈末段13⑤食管腹段膈面后部①膈②右腎及腎上腺③下腔靜脈④胸主動脈末段

①膈

③左、右肺底

④心包、心臟膈面上部

②左、右胸膜腔14①膈③左、右肺底④心包、心臟膈面上部②左、右胸膜腔11.2.2.2肝臟面的毗鄰右葉結腸右曲、十二指腸降部上端、右腎、右腎上腺左葉食管腹段、胃前壁方葉幽門部、十二指腸球部尾狀葉網膜孔上界151.2.2.2肝臟面的毗鄰右葉結腸右曲、十二指腸降部上端、1.3.1肝的韌帶1.3.2肝的固定

161.3.1肝的韌帶1.3.2肝的固定16鐮狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶右三角韌帶小網膜1.3.1肝的韌帶17鐮狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶右三角韌帶小網膜1.3.1肝的韌帶1.3.2肝的固定①下腔靜脈和肝靜脈③肝周圍臟器和腹內壓的承托作用②肝裸區與膈的纖維性連系，以及肝的韌帶

181.3.2肝的固定①下腔靜脈和肝靜脈③肝周圍臟器和腹內壓的承1.4.1肝的管道系統1.4.2肝的分葉分段191.4.1肝的管道系統1.4.2肝的分葉分段191.4.1肝的管道系統入肝管道出肝管道肝動脈門靜脈肝靜脈肝管201.4.1肝的管道系統入肝管道出肝管道肝動脈門靜脈肝靜脈肝管腹腔動脈胃左動脈肝總A脾動脈肝固有A胃十二指腸A胃右動脈肝左動脈肝右動脈膽囊動脈胰十二指腸上前動脈胰十二指腸上后動脈胃網膜右動脈胃網膜左A胃后動脈胃短動脈脾動脈主干小彎動脈弓大彎動脈弓21腹腔動脈胃左動脈肝總A脾動脈肝固有A胃十二指腸A胃右動脈肝左

迷走替代性肝動脈：分布到某肝區的唯一動脈，不是正常起源的動脈,而由另一支動脈代替。迷走肝動脈

迷走副肝動脈：分布到某肝區的動脈，除了有正常的動脈外,又有一支或多支附加的動脈供應。22迷走替代性肝動脈：分布到某肝區的唯一動脈，不是正常迷走肝動脈臨床意義

①由于起點的變異，其行程也相應發生變化

②無論迷走替代性肝動脈，或是迷走副肝動脈，它們都是一定范圍肝實質的特定供應動脈，是該區域肝組織的唯一動脈血的供血管道。23迷走肝動脈臨床意義①由于起點的變異，其行程也相應發肝動脈的阻滯和結扎

器官外側支循環：主要由胃大彎動脈弓、小彎動脈弓和胰十二指腸前后動脈弓組成。

器官內側支循環：由左右肝動脈之間的吻合支組成。24肝動脈的阻滯和結扎器官外側支循環：主要由胃

①腹腔動脈→胃左動脈→胃右動脈→肝固有動脈→肝動脈→肝

②脾動脈→胃網膜左動脈→胃網膜右動脈→胃十二指腸動脈→肝固有動脈→肝動脈→肝

③腸系膜上動脈→胰十二指腸下前、下后動脈→胰十二指腸上前、上后動脈→胃十二指腸動脈→肝固有動脈→肝動脈→肝結扎肝總動脈后……25①腹腔動脈→胃左動脈→胃右動脈→肝固有動脈→肝動

腹腔動脈→胃左動脈→胃右動脈→肝固有動脈→肝動脈→肝結扎肝固有動脈(胃右動脈發出以前）……26腹腔動脈→胃左動脈→胃右動脈→肝固有動脈→肝無側枝途徑結扎肝固有動脈（胃右動脈發出以后）……27無側枝途徑結扎肝固有動脈（胃右動脈27

1.腸系膜上靜脈的血液大部分經門靜脈右支達肝右葉。門靜脈血液的分流現象

2.腸系膜下靜脈及脾靜脈的血液多經門靜脈左支達肝左葉。

臨床意義：門靜脈血液分流現象對肝膿腫及肝癌轉移部位有一定影響。281.腸系膜上靜脈的血液大部分經門靜脈右支達肝右葉。門靜

第二肝門：肝左、(中)、右靜脈匯入下腔靜脈肝后段處。

第三肝門：副右肝靜脈、尾狀葉的小靜脈匯入下腔靜脈肝后段處。29第二肝門：肝左、(中)、右靜脈匯入下腔靜脈肝后肝細胞分泌的膽汁毛細膽管小葉間膽管左肝管右肝管肝總管膽總管十二指腸膽囊管膽囊肝外部分肝內部分30肝細胞分泌的膽汁毛細膽管小葉間膽管左肝管右肝管肝總管膽總管十門靜脈肝動脈小葉間靜脈小葉間動脈肝血竇中央靜脈小葉下靜脈集合靜脈肝靜脈下腔靜脈31門靜脈肝動脈小葉間靜脈小葉間動脈肝血竇中央靜脈小葉下靜脈集合

Glisson系統：

肝靜脈系統：

兩套系統的關系：

門靜脈、肝動脈、肝管的各級分支，走向和分布范圍大至一致，似樹狀分支分布于肝實質內，并被一結締組織囊(Glisson囊)所包裹。為肝分葉分段的形態學基礎。

由左、中、右三支肝靜脈組成。1.4.2肝的分葉分段32Glisson系統：肝靜脈系統：肝左半肝右半肝左外葉左內葉外上段外下段內上段內下段右前葉右后葉前上段前下段后上段后下段尾狀葉兩半肝、五肝葉、八(六、十)肝段33肝左半肝右半肝左外葉左內葉外上段外下段內上段內下段右前葉右后1.5.1肝的神經1.5.2肝的淋巴回流341.5.1肝的神經1.5.2肝的淋巴回流341.5.1肝的神經副交感神經肝叢(X前干)腹腔叢(X后干)交感神經腹腔叢感覺纖維右膈神經351.5.1肝的神經副交感神經肝叢(X前干)腹腔叢(X后干)交1.5.2肝的淋巴回流淺組膈面臟面肝淋巴結膈上淋巴結、縱隔淋巴結、腹腔淋巴結、胸導管深組升干縱隔淋巴結降干肝淋巴結361.5.2肝的淋巴回流淺組膈面臟面肝淋巴結膈上淋巴結、縱隔淋2.1.1膽囊的形態、位置2.1.2膽囊的功能2.1.3膽囊的血供372.1.1膽囊的形態、位置2.1.2膽囊的功能2.1.3膽囊2.1.1膽囊的形態、位置分部膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管體表投影Hartmann囊Heister瓣382.1.1膽囊的形態、位置分部膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管體表投膽囊管匯入肝總管的形式39膽囊管匯入肝總管的形式392.1.2膽囊的功能●貯納膽汁●濃縮膽汁●調節膽道內壓力402.1.2膽囊的功能●貯納膽汁●濃縮膽汁●調節膽道內壓力402.1.3膽囊的血供●膽囊(Calot)三角●膽囊動脈●膽囊靜脈412.1.3膽囊的血供●膽囊(Calot)三角●膽囊動脈●膽囊膽囊動脈的走行42膽囊動脈的走行42膽囊動脈的起始：

e63%—右肝動脈(膽囊三角內)

e18%—迷走右肝動脈、腸系膜上動脈等(膽囊三角內)

e19%—左肝動脈、腸系膜上動脈、肝總動脈等(膽囊三角外)43膽囊動脈的起始：e63%—右肝動脈(膽囊三角內)e18%2.2.1肝管和肝總管2.2.3膽總管的分段、毗鄰

2.2.4肝總管、膽囊管和膽總管的血供2.2.2第一肝門的結構安排442.2.1肝管和肝總管2.2.3膽總管的分段、毗鄰22.2.1肝管和肝總管右肝管左肝管肝總管長度(mm)9.81626~40行徑垂直位水平位452.2.1肝管和肝總管右肝管左肝管肝總管長度(mm)9.812.2.2第一肝門的結構安排左、右肝管左、右肝動脈門V左、右支位置前居中后分叉點最高最低居中462.2.2第一肝門的結構安排左、右肝管左、右肝動脈門V左、右2.2.3膽總管的分段、毗鄰十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段左側肝固有動脈胃十二指腸動脈、門靜脈胃十二指腸動脈后方門靜脈下腔靜脈下腔靜脈472.2.3膽總管的分段、毗鄰十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十

2.2.4肝總管、膽囊管和膽總管的血供

肝總管、膽囊管、膽總管上段：膽囊動脈。

膽總管中段：肝固有動脈。

膽總管下段：胰十二指腸上后動脈。

Vater壺腹部：胰十二指腸上后、下后動脈。482.2.4肝總管、膽囊管和肝總管、膽囊管

動脈在膽總管壁上吻合成網，術中應避免廣泛剝離（不宜超過2cm）。

于壺腹部胰十二指腸上后、下后動脈吻合不充分。49動脈在膽總管壁上吻合成網，術中應避免廣泛剝離（不宜超THEEND50THEEND505151返回肝的形態至臟面毗鄰圖52返回肝的形態至臟面毗鄰圖52至膽汁流向53至膽汁流向53至胃翻向上54至胃翻向上54腹腔動脈至結扎肝動脈55腹腔動脈至結扎肝動脈555656Couinaud

肝段57Couinaud肝段57網膜結節肝組織于靜脈韌帶裂左側的隆起58網膜結節肝組織于靜脈韌帶裂左側的隆起5859596060至肝靜脈圖返回肝分葉分段61至肝靜脈圖返回肝分葉分段61返回肝管道系統至第二、三肝門返回肝分葉分段6