呼吸系統(tǒng)重癥患者

的評(píng)估與護(hù)理?xiàng)钛盘O2013年9月11日呼吸系統(tǒng)重癥患者

的評(píng)估與護(hù)理?xiàng)钛盘O1課堂內(nèi)容呼吸系統(tǒng)重癥疾病的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容呼吸系統(tǒng)重癥疾病常見(jiàn)?？瓢Y狀及體征呼吸系統(tǒng)重癥疾病實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸系統(tǒng)重癥疾病護(hù)理課堂內(nèi)容呼吸系統(tǒng)重癥疾病的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容2護(hù)理評(píng)估病史的評(píng)估體征評(píng)估癥狀評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理評(píng)估病史的評(píng)估3護(hù)理評(píng)估---病史的評(píng)估評(píng)估過(guò)程與內(nèi)容取決于患者的疾病狀況評(píng)估應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單明了評(píng)估可以詢問(wèn)患者或者患者家屬護(hù)理評(píng)估---病史的評(píng)估評(píng)估過(guò)程與內(nèi)容取決于患者的疾病狀況4護(hù)理評(píng)估---病史的評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括1、本次疾病過(guò)程2、呼吸系統(tǒng)既往狀況（吸煙、用藥、過(guò)敏史）3、疾病發(fā)作過(guò)程中的主要特征4、個(gè)人相關(guān)資料、心理狀況5、患者家庭、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持情況護(hù)理評(píng)估---病史的評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括5護(hù)理評(píng)估---體征評(píng)估生命五征意識(shí)狀態(tài)---意識(shí)障礙皮膚黏膜顏色---紫紺護(hù)理評(píng)估---體征評(píng)估生命五征6護(hù)理評(píng)估---體征評(píng)估---生命五征體溫（36.0—37.00C）---低體溫脈搏（60—100次/分）--->120次/分呼吸（16—20次/分）>30次/分或者<10次/分血壓（90--139mmHg）低血壓(收縮壓<90)脈搏血氧飽和度（95—100%）---<80%護(hù)理評(píng)估---體征評(píng)估---生命五征體溫（36.0—37.07呼吸呼吸頻率--->30次/分或者<10次/分呼吸動(dòng)度---三凹征、表淺呼吸呼吸節(jié)律---潮式呼吸、嘆息樣呼吸、間歇呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)---胸腹反式呼吸呼吸呼吸頻率--->30次/分或者<10次/分8意識(shí)評(píng)估---意識(shí)障礙嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷意識(shí)評(píng)估---意識(shí)障礙嗜睡9皮膚黏膜紫紺由于動(dòng)脈血氧分壓降低，氧合血紅蛋白減少，還原血紅蛋白增加且超過(guò)50g/L時(shí)，皮膚黏膜呈青紫色在皮膚較薄，毛細(xì)血管較豐富的地方循環(huán)末梢，如口唇、鼻尖、甲床、指端等部位最易看到。皮膚黏膜紫紺由于動(dòng)脈血氧分壓降低，氧合血紅蛋白減少，還原血紅10護(hù)理評(píng)估---實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查痰液檢查呼吸功能測(cè)定影像學(xué)檢查支氣管鏡檢查護(hù)理評(píng)估---實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查11血液檢查血常規(guī)---白細(xì)胞減少<3*109/L

血小板減少

<30*109/L血?dú)夥治?/p>

判斷是否存在呼吸衰竭判斷呼吸衰竭的類型判斷是否存在酸堿平衡紊亂及其類型

血液檢查血常規(guī)---白細(xì)胞減少<3*109/L12血?dú)夥治鲰?xiàng)目（正常值）判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥標(biāo)準(zhǔn)PH(7.35—7.45)<7.35>7.45<7.2>7.6酸中毒堿中毒PaO2（80--100mmHg）<60<50單一存在為Ⅰ型呼衰兩者并存為Ⅱ型呼衰PaCO2（35—45mmHg）>60>70Ⅰ血?dú)夥治鲰?xiàng)目判斷重癥PH<7.35<7.2酸中毒PaO2<613呼吸功能測(cè)定分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（二）FEV1Ⅰ度（輕度）FEV1/FVC<70%>80%預(yù)計(jì)值Ⅱ度（中度）FEV1/FVC<70%50---80%預(yù)計(jì)值Ⅲ度（重度）FEV1/FVC<70%30---50%預(yù)計(jì)值Ⅳ度（極重度）FEV1/FVC<70%<30%預(yù)計(jì)值呼吸功能測(cè)定分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（二）FEV1Ⅰ度FE14護(hù)理評(píng)估---癥狀評(píng)估咳嗽咳痰呼吸困難咯血胸痛護(hù)理評(píng)估---癥狀評(píng)估咳嗽咳痰15護(hù)理癥狀評(píng)估---咳嗽咳痰干性咳嗽濕性咳嗽有效咳嗽無(wú)效咳嗽

護(hù)理癥狀評(píng)估---咳嗽咳痰干性咳嗽16痰液鐵銹色痰肺炎球菌紅褐色痰阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰急性肺水腫磚紅色膠凍狀痰克雷白桿菌灰色痰肺塵埃沉著病或慢支金黃色痰金黃色葡萄球菌惡臭痰厭氧菌膿痰化膿菌白色拉絲粘痰白色念珠菌痰液鐵銹色痰肺炎球菌紅褐色痰阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰急性肺水17呼吸困難呼吸困難時(shí)指病人主觀感覺(jué)空氣不足，呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。分為三種吸氣性呼吸困難吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)三凹征呼氣性呼吸困難呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣費(fèi)力混合性呼吸困難呼氣吸氣均費(fèi)力，常為呼吸表淺，頻率變快呼吸困難呼吸困難時(shí)指病人主觀感覺(jué)空氣不足，呼吸不暢，客觀表現(xiàn)18呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)一度安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)后可出現(xiàn)，可以平臥，講話連續(xù)成句，無(wú)出汗，精神安靜二度安靜時(shí)有輕度呼吸困難，稍事活動(dòng)即加重，喜坐位，講話常有中斷，有出汗，時(shí)有煩躁或焦慮三度安靜時(shí)有明顯呼吸困難，喉鳴音重，三凹征（肋骨間、胸骨上窩、鎖骨上窩）明顯，端坐呼吸，講話呈單字，大汗淋漓，常伴煩躁、焦慮，四度呼吸極度困難，可有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，不能講話，出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)19咯血痰中帶血小量咯血<100ml/d中量咯血100-500ml/d大量咯血>500ml/d,>300ml/次咯血痰中帶血20護(hù)理體位舒適保持呼吸道通暢合理氧療病情觀察心理支持遵囑用藥護(hù)理體位舒適21體位舒適一般取平臥位或半臥位咯血者取患側(cè)臥位，或平臥頭向一側(cè)呼吸極度困難者取端坐臥位體位舒適一般取平臥位或半臥位22保持氣道通暢深呼吸和有效咳嗽翻身和胸部叩擊吸入療法體位引流機(jī)械吸引保持氣道通暢深呼吸和有效咳嗽23合理氧療根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果給予合理氧療方式和氧療的濃度及流量Ⅱ型呼衰---低濃度低流量持續(xù)給氧(<35%)Ⅰ型呼衰---較高濃度的氧療(>35%)一般缺氧可鼻導(dǎo)管給氧呼吸性堿中毒可予面罩給氧合理氧療根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果給予合理氧療方式和氧療的濃度及流量24低氧血癥程度的判斷輕度中度重度PaO2（mmHg）>5030--50<30SaO2（%）>8060—80<60發(fā)紺程度無(wú)有顯著呼吸困難無(wú)或輕度有呼吸極度困難，有三凹癥給氧流量(L/min)一般不需要1--2需氧療2--4絕對(duì)適應(yīng)癥4—6（兒童1--2）低氧血癥程度的判斷輕度中度重度PaO2（mmHg）>503025病情觀察生命五征意識(shí)狀態(tài)?？瓢Y狀及體征檢測(cè)指標(biāo)病情觀察生命五征26心理支持呼吸系統(tǒng)疾病多為慢性病，長(zhǎng)期病呼吸系統(tǒng)疾病多發(fā)生于老年人疾病的控制和患者的長(zhǎng)期堅(jiān)持很重要醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和心理支持給患者巨大鼓舞心理支持呼吸系統(tǒng)疾病多為慢性病，長(zhǎng)期病27遵囑用藥用藥準(zhǔn)確及時(shí)觀察療效及不良反應(yīng)遵囑用藥用藥準(zhǔn)確及時(shí)28課程回顧---評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容生命五征體溫低體溫脈搏>120次/分呼吸>30次/分或者<10次/分，嘆息樣、間歇呼吸、反式呼吸血壓<90mmHg脈氧<80%意識(shí)各種程度的意識(shí)障礙血?dú)夥治鯬H<7.2，或>7.6PaO2<50m