中心靜脈置管的風險管理及控制1整理ppt前言腫瘤內科病人經常需要經靜脈給予化療藥物晚期腫瘤病人常因營養不良需經靜脈輸注營養液多次靜脈穿刺后，使末梢靜脈穿刺越來越不易操作，給護理帶來困難，給病人造成痛苦，而中心靜脈置管術是解決這一問題的良好方法。但是，在臨床中心靜脈置管操作中常常存在風險，如何合理規避風險、減少并發癥的出現顯得尤其重要。2整理ppt中心靜脈置管的風險管理風險管理定義指如何在一個肯定有風險的環境里把風險減至最低的管理過程。包括對風險的量度、評估和應變策略。理想的風險管理是一連串的排好優先次序的過程，即是處理最大風險發生及低風險的過程。風險識別操作流程進行風險控制3整理ppt中心靜脈置管的風險控制風險控制定義指風險管理者采取各種措施和方法消滅或減少風險事件發生的各種可能性，或者減少風險事件發生時造成的損失。風險控制的四種基本方法a)風險回避：有意識的放棄風險行為，但同時也放棄了收益b)損失控制：制定計劃和采取措施以減少風險損失——控制三個階段（前、中、后）；前：控制風險發生的概率中、后：減少實際發生的風險損失c)承擔、轉移損失：告知、同意書4整理ppt中心靜脈置管分類經皮穿刺中心靜脈置管術，有頸內外靜脈、鎖骨下靜脈、外周和股靜脈等入路。股靜脈部位的清潔度差，護理觀察困難。頸內外靜脈置管外露病人感覺不方便。因此優先選用鎖骨下靜脈和外周靜脈穿刺。股靜脈鎖骨上下靜脈頸外靜脈頸內靜脈外周中心靜脈整理ppt中心靜脈置管存在的風險法律責任1.血栓→死亡2.感染→3.穿刺過程中的意外事件4.脫管→死亡額外費用經濟損失影響治療患者痛苦護理人力資源浪費6整理ppt如何規避風險7整理ppt1.準入制度操作者資格高年資主管護師經過培訓具有資格認證的護師醫生：頸內鎖骨上、下護師：PICC頸外整理ppt2.患者評估患者情況：年齡既往病史：糖尿病、心臟病史、腦梗病史、心臟搭橋術、心介入術、支架、凝血功能、肝病史、桶狀胸、肺氣腫、局部放療病史、藥物過敏史等。患者狀況耐受能力、患者的心理素質（敏感型）檢查血小板計數，了解患者是否正在接受影響凝血機制的藥物治療。新出現的原因不明的發熱或WBC<1000/m3。患者穿刺部位的評估：左右貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈易于穿刺；有無乳腺手術（健側，患側）、有無胸外科手術（健側、患側）整理ppt適應癥輸注刺激性較強的化療藥物，如長春瑞濱等，可以避免靜脈炎的發生。需連續靜脈滴注48-120小時并使用靜脈泵的病人。多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，使選擇末梢靜脈穿刺有困難者。營養不良的晚期腫瘤病人，需給靜脈高營養者。需經常靜脈輸注抗生素或化療藥者。胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食的病人。消化道大出血或休克病人。經中心靜脈置管術后，可避免反復靜脈穿刺的操作，不發生靜脈炎，患者肢體可以自由活動，并可下床，減少了患者的身心痛苦。10整理ppt相對禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合征的病人。應用心臟起搏器的病人。多發性血栓性靜脈炎的病人。嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。有嚴重凝血機制障礙的病人。若病人作一側胸廓成形術、乳腺切除術，則患側禁作中心靜脈穿刺。11整理ppt3.風險分擔簽署同意書告知風險整理ppt避免患者緊張的心理護理置管前：針對病情告訴病人為什么要做中心靜脈置管，同時要告訴病人置管中需要他的配合，置管后的護理也需要他的參與。減少病人的恐懼感。清醒的病人由于沒有經歷過中心靜脈置管，可能會出現恐懼感，應告訴病人我們將最大程度的減少患者的痛苦。置管后：要鼓勵病人活動，但要避免劇烈活動，避免動作幅度過大，導致導管的意外滑脫。13整理ppt4.置管前--物品準備中心靜脈導管、置管包(洞巾、持針器、鑷子、換藥碗、縫針、縫線)、消毒用品、肝素水、局部麻醉藥、5ml注射器、皮膚貼膜、三通或可來福接頭等。肝素鹽水的配制方法：250ml生理鹽水中加入12500u肝素鈉，稀釋成含肝素50u/ml。導管的選擇。14整理ppt選擇合適的導管中心靜脈置管分類根據置入的導管不同單腔中心靜脈置管雙腔中心靜脈導管多腔中心靜脈導管根據穿刺部位的不同頸內外靜脈置管鎖骨上下靜脈置管外周靜脈置管股靜脈置管15整理ppt選擇合適的導管抗感染導管16整理ppt選擇合適的導管一般導管17整理ppt選擇合適的導管picc導管材質型號血管相容性巴德劍牌等18整理ppt5.操作環境最大無菌屏障特定環境：無菌區域，空氣環境治療室，處置室操作者：無菌觀念，無菌技術能力患者局部皮膚準備病房不合適19整理ppt6.風險環節的控制操作能力及穿刺水平1.掌握了解局部解剖

20整理ppt6.風險環節的控制操作能力及穿刺水平2.穿刺手法規范穿刺點的選擇穿刺針的方向穿刺針斜面的方向導絲禁忌回拉（防斷裂）續導絲的長度（至心臟位點）續導管的長度（擴皮）

下面以鎖骨上、下靜脈穿刺為例講解：21整理ppt(1)經鎖骨上穿刺：胸鎖乳突肌的外側緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點0.5-1cm處，向胸鎖關節方向與皮膚成30°角穿刺。穿刺部位：22整理ppt(2)經鎖骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰連線，鎖骨中點下方0.5-1cm處，向喉結方向與皮膚呈35-40°角穿刺。穿刺部位：23整理ppt暫停輸液用肝素封管體位

鎖骨下靜脈輸液術操作要點——去枕仰臥，頭偏向對側，肩下墊薄枕常規消毒穿刺部位開包、戴無菌手套、鋪洞巾備穿刺針及導管局部浸潤麻醉并試穿撤洞巾、接備用液體固定無菌紗布包扎接口處——注入肝素稀釋液穿刺推液，置導絲退穿刺針擴張，置導管，退導絲24整理ppt置管深度視不同的要求而異插入鎖骨下靜脈：從穿刺點量至胸鎖關節的長度插入無名靜脈：從穿刺點量至胸骨柄插入上腔靜脈：從穿刺點量至胸骨柄與胸骨體交界處25整理ppt穿刺注意事項確定穿刺針在鎖骨下靜脈內，再置入導絲。置入導絲時感覺順暢無明顯阻力，否則應調節穿刺針的深度及方向，重新置入。強行置入導絲有可能造成導絲在血管內或軟組織內打結。導絲的“J”字頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導絲，以免穿刺針斜面將導絲割斷。必要時將穿刺針和導絲一并退出。導絲不要置入過深，一般置入18-20cm即可。26整理ppt穿刺注意事項置入過深會刺激病人的心臟引起室性早搏，嚴重時會發生短陣室速。導絲置入后，順導絲置入套管時，只有將導絲退至套管末端，捏住導絲后再將套管送入血管，以免發生將導絲一同送入血管內的危險。如病人咳嗽，應在術前給予強鎮咳劑，待病人停止咳嗽后再行穿刺置管術。妥善固定好靜脈置管，避免脫出。密切觀察液平面，防止空氣進入發生栓塞。有效預防套管堵塞，一旦發生堵塞，忌沖洗，應更換。27整理ppt7.置管后常規拍片置管后護理的好壞將直接影響到導管留置時間的長短、導管相關并發癥的發生率，甚至影響到病人的生命。固定導管，攝胸片證實導管位置良好，記錄置管深度，保持其通暢。28整理ppt中心靜脈導管輸液中注意事項中心靜脈置管提供了快速輸液的靜脈通道根據病情調節合適的滴速，一般由慢到快。注意允許輸液速度，避免過快推注藥物，以免引起導管前端的擺動。靜脈營養液盡量避免與其它藥液于同一路輸入。血液制品應盡量避免由中心靜脈導管輸入。29整理ppt中心靜脈導管輸液中注意事項保持導管通暢肝素水沖洗管道（脈沖式沖管）。輸液或治療完畢，用2-5ml肝素水封管，并關閉三通或導管鎖。應用正壓接頭。絕對保證一人一針管。抽血后立即沖洗。注意藥物的配伍禁忌，以免導致藥效的改變和沉淀物阻塞管道輸注酸、堿藥物之間要用生理鹽水沖管。輸注乳劑可能發生脂肪性沉積，應先輸或同時用液體送入30整理ppt8.常規護理：預防感染靜脈置管感染相關因素病人的體質置管技術留置時間導管的材料各項無菌技術等31整理ppt導管感染的預防導管感染途徑皮膚微生物沿導管外周或輸液系統和破損處侵入導管感染表現疏松結締組織炎靜脈炎化膿性血栓性靜脈炎32整理ppt導管感染的預防臨床表現周圍皮膚出現紅、腫、熱、通局部或全身發熱淋巴結腫大和觸痛膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，導致膿毒血癥。隨著導管留置時間的延長，感染的危險明顯增加。33整理ppt導管感染的預防預防的主要措施：保持病室清潔，導管護理必須嚴格遵守無菌原則。每日或隔日用1%-2%碘酊消毒插管處(也可用0.5%的碘伏)，能防止細菌沿導管旁侵入，用透明敷貼覆蓋，每2-3天更換一次，并保持皮膚干燥。不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗干凈導管，注意連接部位的嚴格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細菌過濾器的輸液管道。34整理ppt8.常規護理：預防感染手消毒的重要意義理念執行力預防感染原則：所有的環節均應嚴格執行無菌原則常規敷貼的更換時間每周2-3次特殊情況隨時更換消毒皮膚的手法：由中心向外周、根據局部皮膚、季節情況選擇合適敷貼的種類35整理ppt9.各接口環節的控制可來福接頭，肝素冒，輸液接頭，三接頭等消毒：封管前后，輸液前后36整理ppt10.置管后的日常觀察局部加強責任心：交接班、動態觀察，追究責任頸部觀察→自覺癥狀手臂觀察→自覺癥狀局部穿刺點置管處異常的處理：告知大夫，共同觀察尿激酶的應用活血化瘀：復方丹參37整理ppt機械性并發癥的護理導管阻塞血栓導管破裂38整理ppt導管阻塞常見于經鎖骨下穿刺的中心靜脈置管，受鎖骨和第一肋骨的壓迫。導管回抽阻塞是繼發于纖維蛋白鞘形成鞘套包裹導管頭，鞘套起到單向閥門的作用。當使用負壓時，導致阻塞。39整理ppt血栓原因：1.導管移位

2.基礎病：糖尿病、腦梗塞、凝血功能障礙

3.血管內皮損傷

4.由于置管中或置管后對血管壁的損傷而引起，或有化學原因引起。表現：局部腫脹疼痛遠端靜脈回流不暢，也可以無任何癥狀和體征。應密切觀察40整理ppt導管破裂長期使用的導管，外部導管可引起破裂，應及時發現并合理處置。進行修補或更換。Picc接口處41整理ppt中心靜脈置管的拔除及早拔除中心靜脈置管病情穩定，不需留置中心靜脈導管局部感染、不明原因