COPD肺氣腫的終末期治療1整理ppt前言

慢阻肺（COPD）是一種發病率、致殘率與病死率都很高的疾病，對人民健康構成了嚴重的威脅。COPD內科藥物治療效果總體欠佳，而外科治療近年來發展迅速，國內外大量研究證明LVRS是目前除肺移植外唯一能夠明顯改善終末期肺氣腫病人呼吸困難，提高生存率的方法。2整理ppt概念

美國胸科協會對肺氣腫的定義：是指肺內與終末細支氣管相通的氣腔持久性地異常擴大，并伴有肺泡壁的破壞，但無明顯的纖維化。所謂肺泡型的破壞系指呼吸氣腔不均勻性擴大，肺泡及其結構成分排列紊亂，甚至缺失。3整理ppt分類1.均一型：病變組織彌漫分布于整個肺或肺葉，手術效果差。2.顯著不均一型：肺氣腫局限于肺段或某些肺組織（主要在上葉），以全部切除手術效果最好。3.中度不均一型：介于上述兩者之間。肺氣腫按病變組織在肺內分布可分為三種：4整理ppt臨床表現

發病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時感覺呼吸困難，隨著病情發展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來的工作。

慢支在并發阻塞性肺氣腫時，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難。當繼發感染時，出現胸悶、氣急、發紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。

5整理ppt臨床表現視診：胸廓前后徑增大，外觀呈桶狀，脊柱后凸，肩和鎖骨上抬，肋間隙飽滿，肋骨和鎖骨活動減弱；觸診：語顫減弱；叩診：呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降；聽診：呼吸音及語顫均減弱，呼氣延長。有時肺底可聞及干濕啰音，心音遙遠，肺動脈第二心音亢進。重度肺氣腫患者，即使在靜息時，也會出現呼吸淺快，幾乎聽不到呼吸音。可出現發紺，合并肺心病右心衰竭時可出現頸靜脈怒張、腹水、肝大，凹陷性水腫等體征。體征：6整理ppt國內外治療晚期COPD現狀內科治療—抗炎、解痙、平喘、

吸氧及功能鍛煉外科治療—肺減容術

肺移植術纖支鏡治療—封堵減容

單向閥減容7整理ppt定義肺減容術(LungVolumeReductionSurgery，LVRS)是指對重癥慢性阻塞性肺氣腫(COPD)患者應用外科手術切除過度膨脹氣腫肺的手術。8整理ppt外科治療肺氣腫的歷史早期探索

肋軟骨切除術、加壓腹壁、壁層胸膜切除術等，但效果均不理想1959

Brantigan首先提出LVRS，因漏氣等原因近期死亡率高達16%1995

Cooper再度率先重新開展LVRS，關鍵是引入器械切割縫合和墊片加強切緣，取得了顯著的效果自此

肺減容手術如燎原之火在北美乃至世界各地廣泛開展9整理pptLVRS治療肺氣腫的機制1.切除過度充氣、無功能的靶區肺組織2.肺彈性收縮力增加，氣道直徑增加3.增大的胸腔容積縮小，低平的膈肌上升，術后肺總容積（TLC）、殘氣量（RV）顯著下降，用力呼氣第一秒肺活量（FEV1）顯著上升4.改善通氣／血流比，提高氧合5.胸膜腔負壓變大，肺血管阻力下降，右心負荷下降，回心血量增加。10整理ppt診斷主要根據病史、體征、實驗室檢查等多方面綜合進行。（1）根據FEV1下降的程度可將慢阻肺分為Ⅰ級（輕度）FEV1≥70%預計值，Ⅱ級（中度）FEV150%-70%預計值，重度FEV1≤50%預計值。Ⅱ、Ⅲ級應作血氣分析檢查，以了解PaO2和PaO2的改變。（2）了解主觀癥狀的程度見下表。據ModifiedResearchCouniclofGreatBritain11整理ppt診斷（3）生活質量評估MOSSE-3b（medicaloutcomesstudy3b-Itemshort-formhealthsurvey）。（4）活動能力評估，血氧飽和度（SaO2）＞90%時，6min內行走的最大距離（米）。12整理ppt手術指征1.年齡≤75歲。2.明顯呼吸困難，內科治療無效。3.FEV10.5-1.0L或＜35%預計值。4.RV＞200%，TLC＞120%。5.PaO2＞55mmHg，PaCO2＜50mmHg。6.肺動脈平均壓＜35mmHg。7.X線胸片顯示胸廓過度擴大，胸肌低平。8.胸部CT及同位素掃描示肺上部及外周有通氣血流不均勻區域（靶區）存在。9.停止吸煙＞6個月。10.無嚴重心、肝、腎病變。13整理ppt禁忌證1.年齡＞75歲。2.近期仍吸煙。3.FEV1＜0.5L。4.PaCO2＞55mmHg。5.肺動脈平均壓＞35mmHg。6.同位素掃描未見明顯靶區。7.合并其他重要臟器嚴重疾患。8.胸膜腔廣泛黏連或畸形。9.潑尼松用量＞20mg/d。10.合并嚴重支氣管哮喘或支氣管炎。根據以上標準，僅10%-20%重度慢阻肺病人適合行LVRS。14整理ppt術前準備1.有效控制呼吸道感染。2.絕對禁煙。3.呼吸及活動能力鍛煉。4.對營養狀況較差者術前予高蛋白質飲食，必要時予場外全營養2-4周，并糾正水電解質失衡。5.精神鼓勵，增加手術信心。6.積極有效治療伴隨疾病。15整理ppt手術方法LVRS可分為開胸手術及胸腔鏡手術兩種途徑，又可單側施行和雙側分期或同期施行。手術方法：1.標準后外側切口。2.胸骨正中切開兩側同期進行。3.胸腔鏡行LVRS。16整理ppt肺減容示意圖17整理ppt18整理ppt正中開胸切口19整理ppt常規后外側切口20整理ppt胸腔鏡肺減容術21整理ppt手術方法比較Roberts等比較胸骨正中切口及胸腔鏡雙側肺減容術，開胸手術時間較短，但出血較多，胸腔鏡手術后監護室時間、胸管拔除時間、氣管切開及病死率較低，而術后肺功能改善兩種手術方法相似。22整理ppt術后處理?盡早拔管，縮短正壓通氣時間?保證呼吸道通暢（祛痰藥，霧化），胸部物理治療?有效鎮痛：止痛劑，硬膜外或靜脈鎮痛泵，肋間神經冷凍?應用有效敏感抗生素?注意基礎疾病的治療及水電解質失衡?注意預防應激性潰瘍和消化道出血23整理ppt術后并發癥及處理方法1.漏氣（>7天)：40-50%，最常見并發癥預防:a.操作精細,嚴格處理漏氣b.盡早拔除氣管插管c.胸腔引流管不接負壓處理：盡量保守，可長期帶管。也憑借外物如牛心包墊片來加以加固切緣，或增加應用蛋白膠等填堵止漏。24整理ppt術后并發癥及處理方法2.呼吸功能不全：預防：a.控制輸液量,輕度負平衡。b.加強呼吸道護理c.預防肺部感染。處理：吸氧、控制感染必要時機械通氣護理：術中、術后應控制輸液，使出入量呈輕度負平衡，防治肺水腫。術后加強呼吸道護理，如鼓勵患者咳嗽，積極地拍背吸痰，及時清除呼吸道分泌物。25整理ppt術后并發癥及處理方法3.其他并發癥：感染類并發癥、胃腸道并發癥、心律失常、心腦血管意外、膈神經麻痹等，處理同常規。26整理ppt療效評價?呼吸困難主觀癥狀有無改善?肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有無改善?運動能力有無改善和賴氧程度有無下降上述指標究竟改善到何種程度才算有效還無統一標準

27整理ppt療效評價?LVRS的近期療效已得到肯定，至少約87%的病人氣急癥狀得到明顯改善且無論采用何種方法進行LVRS，所有作者均證實了確切的療效。?肺減容手術術后可持續3～5年以上的肺功能、運動功能改善，有42％-71％的5年生存率，其遠期療效還是非常令人鼓舞的。28整理ppt與內科治療療效比較目前比較權威的結果來自美國的NETT研究：治療24個月后，手術組患者運動能力有明顯增加的比例為15％，高于內科組的3％(P<0.01)同時治療后6、12、24個月隨訪結果顯示，手術組患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明顯優于內科組Meyer等追蹤對比了65例雙側肺減容和22例擬行手術卻因費用問題未手術患者的生存率，手術組的3年生存率為83％，而后者僅64％29整理ppt應用LVRS常遇到的幾個問題1.減容量：目前臨床采用的減容量多為20％-30％2.切緣漏氣：切緣持續漏氣是肺減容術后最嚴重的并發之一。防治手段：切縫器，牛心包墊片、手術技巧（如肺折疊術和胸膜篷頂）30整理ppt應用LVRS常遇到的幾個問題3.雙側肺減容與單側肺減容：經胸骨正中切口同期雙側手術和經胸腔鏡手術(VATS)效果相近雙側肺減容手術總體療效優于單側同期雙側手術在肺功能長期改善和遠期生存上，與間隔6～9個月的分期手術比較差異無統計學意義31整理pptLVRS臨床應用新動向一、重度肺氣腫合并肺癌有部分肺癌病人合并慢性阻塞性肺氣腫，以往因其肺功能差而失去手術治療機會，在LVRS治療慢阻肺取得良好療效基礎上，手術適應征得以擴大。具體指征：1.早期非小細胞肺癌。2.腫塊位于肺外周。3.FEV10.5-1L（小于35%）。4.同位素肺通氣血流掃描有明顯靶區而腫塊位于靶區內或腫塊雖在靶區外，但局限于肺外周部。5.其他指征同前。只要手術指征恰當，手術是安全的，術后肺功能得到改善。32整理pptLVRS臨床應用新動向二、肺氣腫合并呼吸衰竭LVRS的常規手術指征PaO2大于55mmHg，PaCO2小于50mmHg。有作者報道對肺氣腫合并呼衰、高碳酸血癥者甚至應用機械通氣無好轉時，如同位素肺通氣血流掃描有明顯靶區，病人一般情況尚好時也可施行LVRS。33整理pptLVRS與肺移植術的關系LVRS見效快，避免移植并發癥及排斥反應，可用于部分不適合肺移植的患者，也可用于肺移植患者的替代選擇或向肺移植過渡的橋梁。肺移植術是最終治療。以雙側肺移植最好，其次是單側肺移植術。LVRS及后6個月的療效約為同期單肺移植術療效的1/3-1/2。34整理pptLVRS