iresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitsolutioniresearchuserportrait宣講人：某某某時間：20XX.XX腫瘤科查房腫瘤科PBL教學查房目錄01病史匯報02醫療診斷03護理診斷04護理措施05動態評估06護理評價病史匯報第一部分iresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitiresearchuserportrait

34床，趙大哥，男，70歲，住院號：221090185。因“反復中上腹痛11月，伴嘔吐2月”于2017-09-0115:20入院。2016年10月開始患者無明顯誘因出現中上腹燒灼樣隱痛呈間歇性發作，無明顯規律性及節律性，可忍受，時有惡心、間斷嘔吐胃內容物，無嘔血、黑便，未規律診治，但癥狀持續存在。癥狀持續飲食欠缺感乏力、納差，無嘔血及黑便。無頭昏、心悸及出汗。今為進一步系統診治收入我院，門診以“胃癌”收入我科。病來患者精神正常，睡眠及飲食欠缺。腹壁靜脈無曲張分全身淺表淋巴結未捫及腫大，腹部平坦，無胃、腸型及蠕動波；全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未捫及，Murphy征陰性；移動性濁音陰性，肝臟濁音界存在，肝區無叩痛，膀胱不充盈，無壓痛。KPS評分是功能狀態評分標準得分越高健康狀況越好越能忍受治療給身體帶來的副作用因而也就有可能接受徹底的治療70分疼痛評分1分腸鳴音3次無皮疹KPS評分醫療診斷第二部分iresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitiresearchuserportrait各項護理評分疼痛評分：0壓瘡評分：16生活自理能力評分：40跌倒/墜床評分：18血常規未見異常，心肌酶未見明顯異常。心電圖：1.竇性心律；2.左房負荷過重；3.T波改變；4電軸左偏。血常規肝功能未見異常，凝血功能未見明顯異常。胃液潛血：陰性。腫瘤五項、輸血前檢查未見異常。未見異常進展期胃癌醫療診斷冠心病原發性高血壓2型糖尿病護理診斷第三部分iresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitiresearchuserportrait常見癥狀逐漸消瘦食欲不振食欲減退無規律胃痛疼痛部位以心窩部為主，有時僅為上腹部不適或隱痛。較典型的疼痛是痛而無規律，進食也不緩解。食欲減退食欲不振，伴體重減輕，逐漸消瘦，或食后飽脹噯氣，厭惡肉食等，是胃癌比較常見的癥狀。

典型疼痛幽門梗阻由于大部分胃癌位于幽門竇部，故幽門梗阻癥狀頗為多見。不典型的早期梗阻可引起食后膨脹感，輕度惡心、反胃等，典型的機械性幽門梗阻則引起胃擴張嘔吐。嘔吐物多為在胃內停留過久的隔宿食，故有腐敗酸臭味。彌漫性胃癌常無梗阻嘔吐癥狀。隱血試驗早期胃癌即可出現出血，常表現為柏油樣便。晚期胃癌出血量大，若合并有幽門梗阻時，常在嘔吐物中混雜咖啡色或黯紅色的血液。大便隱血試驗呈陽性反應。護理措施第四部分iresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitiresearchuserportrait胃壁肌層癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層，不論病灶大小，或有無轉移，稱為進展期胃癌。進展期胃癌指癌組織浸潤到粘膜下層息肉型進入肌層或已穿過肌層達漿膜者。此期根據肉眼形態分為幾種類型，如息肉型、潰瘍型和浸潤型。胃壁增厚浸潤型胃癌常使胃壁增厚，變硬而形成皮革胃。特別要注意的是潰瘍型胃癌與良性胃消化性潰瘍形態的鑒別。進入肌層或已穿過肌層達漿膜者疼痛與癌細胞侵入胃有關，焦慮與健康狀態改變，擔心預后有關健康狀態營養失調：低于機體需要量與胃腸功能減退、食欲減退、嘔吐有關功能減退睡眠形態紊亂與疼痛、焦慮有關，活動無耐力與長期臥床有關焦慮有關動態評估第五部分iresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitiresearchuserportrait提高免疫保護胃黏膜抑制胃酸，保護胃黏膜：泮托拉唑鈉預防冠心病：口服阿托伐他汀、倍他樂克提高免疫：康萊特,患者述反復惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未見咖啡色樣物質，感上腹部燒灼樣不適。精神、睡眠差，不能進食。遵醫囑進行補鉀等治療。抑制胃酸患者仍頻繁惡心患者仍頻繁惡心、嘔吐胃內容物，予托烷司瓊對癥止吐，觀察嘔吐情況。今日中午患者惡心、嘔吐表現明顯，嘔吐癥狀較為好轉，觀察嘔吐情況。護理評價第六部分iresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitsolutioniresearchuserportraitiresearchuserportrait頻繁嘔吐，繼續補鉀，并予補充氧化鈉01營養失調：低于機體需要量02散裝用冰盒盛放，統一規范03有皮膚受損