一例糖尿病酮癥酸中毒

個案護理內兒科張莉主要內容前言病例介紹護理問題與措施效果評價小結反思參考文獻

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性病發癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應用不當、創傷、手術、妊娠、和分娩等誘發。酮癥酸中毒定義：酮體是脂肪分解后產生的物質，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導致體內脂肪分解加快。發病機理：當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。

1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現：三多癥狀4.嚴重者可出現脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續加重，血壓下降，應考慮可能并發成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內凝血等。6.少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現。搶救要點原則

：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡；去除誘因。輸液是搶救DKA首要的關鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內輸入1000~2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環和腎功能。以后根據BP、HR、每小時尿量、周圍循環等決定輸液量和速度。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴重失水者可達6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調節輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。1.輸液既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險，最常采用小劑量胰島素微泵注射，也可應用胰島素泵連續皮下泵入。根據血糖下降情況進行調整2.小劑量胰島素療法：一般在開始胰島素及補液治療后，只要病人有尿即可靜脈補鉀，24小時總量3~6g。如果治療前已有嚴重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強基礎護理

及時清潔皮膚、口腔、預防壓瘡和繼發感染；昏迷者給予吸氧，定時翻身；煩躁者給予安全保護。3.糾正電解質及酸堿平衡失調：4.加強基礎護理：個案情況基本資料涂某某男28歲入院日期2019-11-1608:30主訴納差乏力1周氣促半天專科查體T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg神清，精神欠佳，體型肥胖，門診靜脈血糖47mmol/l，入院查隨機指尖血糖示HI，隨機指尖血酮0.21mmol/l既往史無過敏史無吸煙飲酒無家族史有糖尿病病史心理狀態焦慮社會支持有本地社保，住院期間主要由母親照顧入院診斷糖尿病酮癥酸中毒護理評估生命體征T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg呼吸系統呼吸急促，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音循環系統心率：124次/分，律齊，未聞及病理性雜音神經系統神清，精神欠佳消化系統口腔粘膜完整，腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛，胃納差排泄系統大小便正常專科風險評估項目

11-1611-18Brather評分100100跌倒風險評分4535壓瘡風險評分2323VTE評分32實驗室檢查項目日期11-1611-1711-1811-2111-24PH7.187.287.377.4PCO2(T)mmHg15.616.926.9（HCO3)mmol/l8.810.116.719.7血糖mmol/lHI23.1-28.714.2-18.67.6-12.86.43-11.2糖化血紅蛋白%12.05白細胞*109/L21.3516.251.655.45尿酮體+4+2+2-尿糖+4+4+4+4診療經過時間病情處理11月16日08:30患者因納差乏力1周氣促半天入院，T:36.8℃P:124次/分R:23次/分BP:132/87mmHg神清，精神欠佳，體型肥胖，呼吸深快，門診靜脈血糖47mmol/l，入院查隨機指尖血糖HI,隨機指尖血酮0.21mmol/l立即予建立2條靜脈通道快速補液，予0.9%NS50ml+重組有胰島素50U微泵注射控制血糖等對癥支持治療，急查血氣分析示代謝性酸中毒，予少量碳酸氫鈉糾正酸中毒。09:54檢驗科報危急值二氧化碳分壓（PCO2(T))15.6mmHg，患者深大呼吸繼續擴容，控制血糖糾正原發病，必要時予面罩吸愧疚升高二氧化碳分壓。11:35檢驗科報危急值：血清碳酸氫鹽（HCO3)8.8mmol/l,血糖41.81mmol/l繼續擴容，控制血糖糾正原發病13:54監測指尖血糖24.4mmol/l，患者呼吸較前平順，檢驗科報危急值：二氧化碳分壓（PCO2(T))16.1mmHg繼續擴容，控制血糖糾正原發病診療經過時間病情處理11月17日患者隨機指尖血糖波動于12.3-14.8mmol/l，訴咳嗽、咳痰、口干，無納差、乏力，查體咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。胸片提示肺紋理增粗，血常規示感染指標升高，考慮有急性支氣管炎予停止胰島素微量泵，留置胰島素皮下泵，予頭孢唑肟抗感染，并導其多飲水，行有效咳嗽、咳痰運動。11月19日患者訴咳嗽、咳痰較前好轉，無口干、納差、無力，昨日血糖波動于7.5-15.6mmol/l予調整胰島素用量，嚴格控制血糖，囑嚴格遵守糖尿病飲食。11月24日患者未訴咳嗽、咳痰等不適，昨日血糖波動于4.8-8.8mmol/l，血生化示：甘油三脂高繼續予胰島素泵控制血糖，降血脂等對癥處理，并指導患者注意低脂飲食，以免誘發急性胰腺炎護理過程–護理問題護理問題相關因素體液不足與血糖升高，尿滲透壓增高有關低效型呼吸型態與酮癥酸中毒有關營養失調：低于機體需要量與體內胰島素缺乏有關焦慮與擔心疾病預后有關知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關潛在并發癥：低血糖與使用胰島素泵使用問題體液不足依據主訴口干目標液體攝入量充足，無脫水征，保持循環穩定措施補液迅速建立2條靜脈通道補液量：在1-2h內補1000-2000ml,3-6h內1000-2000ml，第一個24h內4000-5000ml，同時鼓勵患者多飲水補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/l，應輸入5%葡萄糖或糖鹽，以利消除酮癥補液速度：按先快后慢為原則，原則上前4h輸入總失水量的1/3-1/2，在前12h內輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3，其余部分于24-48h內補足2.嚴密監測患者生命體征變化，準確記錄出入量3.向病人解釋補液的重要性，鼓勵其多飲水4.密切觀察患者有無口渴、粘膜干燥，皮膚彈性差、眼眶下陷等脫水征評價11-18患者主訴無口干護理過程--護理措施問題低效型呼吸型態依據患者呼吸深快，呈深大呼吸目標患者酮癥酸中毒糾正，呼吸平穩措施1.迅速建立靜脈通路,雙管補液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補液,糾正脫水2.遵醫囑應用抗生素,控制呼吸道感染,消除誘因

3.每小時測血糖、每兩小時測血酮體、電解質、CO2-CP1次，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化4.測定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適5.評估意識變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內壓增高的表現評價11-18復查血氣分析，提示酸中毒已糾正，患者呼吸平穩護理過程--護理措施問題營養失調：低于機體需要量依據患者血糖高，胃納差目標患者食欲改善，血糖控制在理想范圍內措施1.監測并記錄病人的進食量2.指導患者糖尿病飲食，確定病人的熱量需要，制定飲食計劃3.根據病人的病情制定相應的護理措施4.鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲5.必要時遵囑靜脈補充胃腸外營養評價11-21患者食欲明顯改善，血糖控制在理想范圍內護理過程--護理措施問題焦慮依據患者情緒不穩定，夜間睡眠差目標患者情緒穩定，焦慮癥狀減輕或消失措施1.宣教疾病相關知識2.觀察患者情緒反應，及時予心理支持3.介紹成功病歷，幫助樹立戰勝疾病信心4.豐富業余愛好，轉移注意力5.對患者取得的成功給予贊扭和鼓勵6.鼓勵家屬予以經濟和情感支持7.及時反饋病情好轉的信息，幫助患者樹立對待疾病的信心評價11-19患者情緒穩定護理過程--護理措施問題焦慮依據患者情緒不穩定，夜間睡眠差目標患者情緒穩定，焦慮癥狀減輕或消失措施1.宣教疾病相關知識2.觀察患者情緒反應，及時予心理支持3.介紹成功病歷，幫助樹立戰勝疾病信心4.豐富業余愛好，轉移注意力5.對患者取得的成功給予贊扭和鼓勵6.鼓勵家屬予以經濟和情感支持7.及時反饋病情好轉的信息，幫助患者樹立對待疾病的信心評價11-19患者情緒穩定，晚夜間可安靜入睡護理過程--護理措施問題知識缺乏依據患者糖尿病相關知識不了解目標患者能掌握疾病相關知識及自我管理的方法措施1.宣教疾病相關知識2.飲食宣教，向患者發放糖尿病飲食寶典3.教其下載糖尿病新天地軟件，根據自身情況選擇合適的食物，達到使血糖平穩的效果4.加強用藥指導，指導胰島素使用的方法、注意事項5.規律監測血糖，及時了解病情評價11-23患者掌握疾病相關知識及自