經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管的系統(tǒng)評價

中央靜脈置管（rcc）廣泛應(yīng)用于所有臨床科室，尤其是對于脾胃疾病、長期慢性疾病需要腸外營養(yǎng)、靜脈補液和腫瘤化療的患者。然而，第一個使用的rcc是頸部穿刺和頸部內(nèi)靜脈。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展又產(chǎn)生一種新的置管方式,稱為經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC),即經(jīng)肘部靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管,PICC應(yīng)用推廣的目的是在保證患者治療質(zhì)量的前提下,盡量減少置管后并發(fā)癥以提高患者的生活質(zhì)量。臨床上對PICC與CVC的報道較多11.1icc與cvc置管的模式(1)研究類型:為PICC與CVC的隨機對照試驗;(2)研究對象:必須滿足PICC與CVC置管的標準并且無明顯的禁忌證(惡性腫瘤疾病患者、行大手術(shù)需中心靜脈營養(yǎng)的患者、創(chuàng)傷嚴重需中心靜脈營養(yǎng)支持治療的患者);(3)干預(yù)措施:必須同時包括PICC和CVC;(4)測量指標:對穿刺時間或是穿刺過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥等指標進行比較。1.2排除標準文獻的研究類型為單純性PICC或是CVC的病例分析、置管后并發(fā)癥分析;文獻的研究類型為單純性PICC或CVC與其他類型置管方法比較。1.3文獻數(shù)據(jù)庫和出入庫本研究主要針對國內(nèi)已發(fā)表的有關(guān)PICC和CVC對比的文獻進行系統(tǒng)評價,數(shù)據(jù)庫包括:中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、維普資訊-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)以及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索截止日期為2011-06-06。檢索詞為:經(jīng)外周中心靜脈置管/PICC;中心靜脈置管/CVC。1.4評價指標體系證據(jù)等級首先閱讀文獻的題目和摘要篩選出符合納入標準的文獻,然后由3位研究者采用單盲(去除文獻的作者和單位信息)的方法對文獻的質(zhì)量進行評價,所有入選的文獻均采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)最新推薦的GRADE3.5.1軟件進行研究指標證據(jù)等級的評價。證據(jù)等級評價標準:分別從文獻研究的自身局限性(limitations)、研究的不一致性(inconsistency)、結(jié)果指標的間接性(indirectness)、研究的不精確性(imprecision)、發(fā)表偏移(publicationbias)5個方面進行證據(jù)質(zhì)量等級的評價,上述5個方面可因具體的情況進行不降級、降低1個等級、降低2個等級來進行具體評級。1.5統(tǒng)計方法本研究依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價手冊提供的研究方法完成了Meta分析22.1搜索結(jié)果初步檢索后共獲得相關(guān)文獻182篇,研究者再次按照納入標準進行全文閱讀后共計32篇文獻納入本研究2.2文獻篩選結(jié)果對所有納入的研究進行分析,發(fā)現(xiàn)雖然文中提出采用隨機分組,但是其中無一篇文獻明確提出采用何種隨機工具進行隨機分組,也沒有明確提出隱蔽分組的方法以及盲法的使用,而兩組納入患者的數(shù)量差距較大,故將入選的6篇文獻統(tǒng)一進行分析,所有入選文獻的風(fēng)險評估結(jié)果見圖1。采用GRADE3.5.1軟件對單次置管成功率和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率兩個主要測量指標進行證據(jù)等級的評價,其兩個證據(jù)質(zhì)量的等級均為極低。通過漏斗圖發(fā)現(xiàn)單次置管成功率和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率兩個主要測量指標不存在發(fā)表偏移(見圖2)。2.3picc和avc在臨床應(yīng)用中的影響2.3.1rr比較PICC組與CVC組單次置管成功率均較高,分別為91.4%(222/243)和80.8%(316/391),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[6項研究,RR=1.21,95%CI(1.01,1.45);2.3.2原因4:9.2%訴前10/133,33/33PICC組與CVC組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率分別為7.3%(15/206)和9.2%(33/358),差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5項研究,RR=1.73,95%CI(0.67,4.41);2.3.3rr比較PICC組與CVC組靜脈炎發(fā)生率均較低,分別為10.7%(21/196)和1.5%(3/196),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4項研究,RR=4.17,95%CI(1.42,12.29);2.3.4rr比較PICC組與CVC組導(dǎo)管脫出的發(fā)生率均較低,分別為1.9%(4/209)和9.4%(34/361),差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5項研究,RR=0.24,95%CI(0.01,3.90);2.3.5rr比較PICC組與CVC組導(dǎo)管感染的發(fā)生率均較低,分別為2.0%(4/196)和7.6%(15/196),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4項研究,RR=0.33,95%CI(0.12,0.89);2.3.6rr比較PICC組與CVC組氣胸的發(fā)生率均較低,分別為0(0/196)和3.5%(7/200),差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4項研究,RR=0.23,95%CI(0.05,1.04);2.3.7差別0.0/126PICC組與CVC組誤入動脈的發(fā)生率均較低,分別為0(0/196)和9.2%(18/196),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4項研究,RR=0.11,95%CI(0.03,0.49);2.3.8不同統(tǒng)計學(xué)處理的[1.4/32》4/32的統(tǒng)計特性PICC組與CVC組導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率均較低,分別為11.8%(4/34)和0(0/30),差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1項研究,RR=7.97,95%CI(0.45,142.21);2.3.9差別4.2.3PICC組與CVC組導(dǎo)管口滲漏的發(fā)生率均不高,分別為6.8%(9/132)和12.4%(35/282),差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3項研究,RR=1.11,95%CI(0.02,51.59);2.3.10設(shè)置時間PICC組與CVC組的置管時間間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3項研究,SMD=-1.50,95%CI(-4.92,0.1.92);2.3.11.導(dǎo)管保留時間PICC組與CVC組的導(dǎo)管留置時間間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2項研究,SMD=1.38,95%CI(-0.33,3.08);33.1腸道手術(shù)患者cvc的并發(fā)癥CVC在臨床上具有不可替代的作用,尤其是在惡性腫瘤接受化療的患者需要長期留置導(dǎo)管,胃腸道手術(shù)患者需要靜脈高營養(yǎng)治療也需要CVC,然而在臨床的應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)CVC有較多的并發(fā)癥,給患者及醫(yī)護人員帶來了不便,隨之應(yīng)運而生則是PICC。很多的回顧性研究發(fā)現(xiàn)PICC較CVC有操作簡單、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點,因此目前PICC在臨床上應(yīng)用較為廣泛。3.2picc與cvc并發(fā)癥比較本研究共納入6項隨機對照研究本研究通過對國內(nèi)所有可以檢索到的有關(guān)PICC與CVC比較的研究進行系統(tǒng)評價分析,發(fā)現(xiàn)PICC在單次置管成功率上高于CVC,與文獻報道相符3.3picc與cvc的比較本研究通過對入選的6項隨機對照試驗進行Meta分析發(fā)現(xiàn),PICC組置管時間并不長于CVC,當然這與研究納入量以及納入研究的質(zhì)量有關(guān),也可能與操作者的熟練程度有關(guān);與CVC相比,PICC在導(dǎo)管留置時間上也沒有明顯的優(yōu)勢,這兩項與相關(guān)的研究報道均不符綜上所述,PICC技術(shù)在單次置管成功率方面優(yōu)于CVC,而在置管后總的導(dǎo)管感染、誤入動脈等并發(fā)癥發(fā)生率