對婦產科全麻藥物選擇的思考

婦科麻醉的一些手術與一般外科相似，其麻醉特征和進展也可與麻醉手術相結合。婦科腹腔鏡手術與外科不同之處是采用Trendelenburg體位,與外科腹腔鏡手術體位相反,可加重氣腹對呼吸系統的抑制和增加氣道壓,需要呼吸機控制呼吸模式做相應的調整。陰式子宮全切目前認為麻醉以腰麻為首選,甚優于全身麻醉。宮腔鏡手術麻醉可選椎管內麻醉(尤其腰麻)和全身麻醉,麻醉本身無特殊性,主要是警惕手術本身帶來的嚴重并發癥,如空氣栓塞和水中毒等。產科麻醉具有與其他類麻醉明顯不同的特殊性,以下就產科麻醉與鎮痛的特點和新進展做一闡述。1麻醉深度的控制產科全身麻醉主要需從母體和胎兒兩個層面考慮,產科全麻有其特殊性,既要考慮插管問題,規避困難氣道的插管失敗,防止反流誤吸,還要隨時調整麻醉深度,抑制手術的應激反應,避免產婦術中知曉,更要考慮麻醉及藥物對胎兒和新生兒的影響。1.1慈禧是困難的？經典觀點認為產婦因肥胖、舌體腫大、咽喉、氣管粘膜水腫等屬于困難氣道,尤其是妊娠高血壓疾病者1.2新生兒全麻誘導藥物這個問題主要是考慮全麻用藥透過胎盤屏障的情況。可以說除了肌肉松弛劑外,目前常應用的麻醉藥及相關用藥都是很容易透過胎盤屏障的,所以,全麻藥物的選擇和劑量的控制尤顯重要。最新版美國產科麻醉臨床指南認為丙泊酚對子宮平滑肌的影響:羅東等由于妊娠生理的變化使剖宮產全麻具有特殊性,目前尚無理想的全麻誘導藥物,異丙酚是一種起效快、蘇醒快的新型靜脈麻醉藥,有學者認為異丙酚不影響胎兒評分,明顯抑制咽喉反射,減輕插管窺喉的應激反應,還具有特殊抗嘔吐作用,更有利于產科患者,可取代硫噴妥鈉,是一種較為理想產科全麻藥。瑞芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動藥。其特點是鎮痛作用強、起效快、蘇醒迅速、劑量容易控制,患者血流動力學穩定,長時間輸注或多次注射給藥其代謝速度無變化,體內亦無蓄積作用。同其他阿片類藥物一樣,瑞芬太尼易透過胎盤,但可在胎兒體內迅速被代謝。瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性,其清除半衰期為3.4~5.7min,而且新生兒較年長兒清除更快2外周血管回血量下降硬脊膜外麻醉后,由于其阻滯交感神經節前纖維,使微小動脈、靜脈擴張,周圍血管阻力下降,使血液淤滯于外周血管,回心血量下降,導致血壓下降,術中取出胎兒使腹內壓下降,可加重上述情況。晶體液在輸注后約有75%的液體擴散到間質組織,并不能有效的擴充血容量,且大量補充晶體液后有增加肺水腫的危險,Joshi的研究曾建議用膠體液補充失血和保持血流動力學穩定,晶體液只用于維持量,使尿量保持在0.5ml·kg3減少血小板聚集患者的麻醉選擇和處理3.1小板減少癥血小板減少癥是妊娠常見的合并癥,國外文獻報道妊娠合并血小板減少癥的總發生率約為7.6%妊娠相關性血小板減少癥(PregnancyAssociatedThrombocytopenia,PAT)也就是妊娠期血小板減少癥(GestationalThrombocytopenia,GT),又稱為良性妊娠期血小板減少(BenighGestationalThrombocytopenia)3.2減少血小板聚集患者的麻醉選擇和處理3.2.1外血腫形成的外理血壓硬膜外腔有豐富的靜脈叢,硬膜外麻醉的嚴重并發癥之一是硬膜外血腫形成。單次法發生率約為1/220000,硬膜外置管法約為1/150000,近一半發生在拔除硬膜外導管后韓傳寶等從實驗室檢查的角度考慮,實施硬膜外麻醉的禁忌證包括3.2.2血漿纖維化原位原原因子檢測血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數量下降,但是產婦在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加,血漿纖維蛋白原由非孕時平均3g/L,增至正常妊娠晚期4.5g/L,使孕婦血液處于高凝狀態3.2.3類凝血酶型病例的應用對血小板減少的產婦,術前靜注巴曲酶2kU。因為巴曲酶具有凝血激酶和凝血酶樣活性,有助于出血部位凝血酶的形成,以及促進出血部位血小板的聚集和纖維蛋白的形成。與凝血酶裂解纖維蛋白原(Fg)成蛋白肽A和B,生成纖維蛋白Ⅱ單體并聚合成纖維蛋白Ⅱ多聚體的作用機制不同,巴曲酶作為類凝血酶僅裂解纖維蛋白原(Fg)成蛋白肽A,產生纖維蛋白Ⅰ單體,并與Fg結合成復合物后,在體內很快降解,所以不會產生血管內彌漫性凝血(DIC)。故對血液處于高凝狀態的孕婦同樣適用,更適用于有凝血障礙的產婦。另外,巴曲酶還可直接代替部分凝血因子的作用,尤其在凝血因子減少時,可彌補多種凝血因子的不足,從而維持機體凝血機制趨勢于正常。靜脈用藥后,5~10min起效,20~30min時作用最強,2h后作用逐漸減弱,24h后作用消失。血液中缺乏血小板或某些凝血因子時,宜在補充血小板、凝血因子或輸注新鮮血液的基礎上應用。3.2.4麻醉的種類和測定對于血小板減少的產婦,麻醉可選擇細針單次蛛網膜下腔麻醉、連續蛛網膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬聯合麻醉(包括硬膜外腔麻醉)。血小板計數<50×103.2.4.蛛網膜下腔穿刺應用腰-硬聯合麻醉包中的25G腰穿針完全可以進行蛛網膜下腔穿刺,實施單次腰麻滿足剖宮產的需求,而基本不觸及硬膜外腔,可適用于血小板計數在(50~100)×103.2.4.維持蛛網膜下腔麻醉效果的方法是通過置入蛛網膜下腔的導管一次或分次注入小劑量局麻藥,從而達到維持蛛網膜下腔麻醉效果的方法。中國目前市場有Spinocath管內針型和Sprotte針內管型兩種連續蛛網膜下腔穿刺針套件,均能很好地應用于臨床,可適用于血小板計數在(50~100)×103.2.4.3全身麻醉推薦氣管插管全身麻醉,適用于血小板異常的,尤其是血小板計數<50×103.2.4.圍生期疾病的預防適用于血小板計數在(50~100)×10(1)嚴格的術前評估:注重實際的臨床表現,對貧血程度進行評估,臨床是否有出凝血障礙,除考慮血小板計數外、更要重視纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間等凝血五項的檢查。如僅血小板計數減少,臨床表現和其他檢查無異常,可謹慎實施腰-硬聯合麻醉或硬膜外腔麻醉。(2)合理輸注血小板:妊娠期血小板減少是圍生期一種常見的疾病,發生率約占妊娠總數的3.6%~8.3%(3)合理應用激素:對免疫性血小板減少的產婦可給予丙種球蛋白和糖皮質激素治療。腎上腺皮質激素可改善毛細血管功能狀態,使毛細血管脆性由陽性變為陰性,出血傾向好轉,并可抑制血小板抗體生成,減少毛細血管通透性,從而提高手術麻醉的安全性。(4)應用嫻熟的穿刺技術:孕婦硬膜外血管處于怒張狀態,穿刺置管應小心,以免誤入血管。臥位穿刺時,硬膜外針應缺口向上,以減少對黃韌帶的損傷,同時對多是縱行分布的硬膜外腔血管的損傷幾率也降低。由于形成血腫的直接原因多是硬膜外穿刺后置入導管的損傷,硬膜外導管的拔出與置入導致硬膜外血腫的風險相近,因此應該同樣予以重視(5)及時合理的處理措施:硬膜外導管若置入血管,應緩慢退管至回抽無血,視情況進行生理鹽水沖洗。在穿刺過程中萬一發生硬膜外腔出血,應用生理鹽水多次輕柔沖洗,每次5ml,直至血色回流變淡,或者用1∶20~40萬的腎上腺素鹽水沖洗。(6)重視術后隨訪:對血小板減少的產婦實施椎管內麻醉后要定時隨訪,做到2~4h隨訪一次。如發現麻醉平面消失后再次出現,或出現腰骶部劇痛,應高度懷疑有硬膜外血腫的可能,積極采取相應的措施。4連續腰麻的應用連續腰麻可將微導管留置于蛛網膜下隙,解決了單次腰麻及腰硬聯合麻醉的不足,使操作時間更寬松,阻滯平面更可控,效果更佳,對于手術時間長、范圍大、阻滯調控及肌松要求高的盆腔、下腹部和下肢手術尤其適合。待腰麻平面固定后,微泵輸注持續腰麻用于婦科盆腔腫瘤根治術,以0.375%等比重布比卡因2ml/h維持,可獲得完善的麻醉效果和穩定的循環。連續腰麻是在蛛網膜下腔留置導管,具有能夠分次小劑量給藥的特點,循環的抑制較少,使它在心肺功能相對較差的老年患者的手術麻醉中有著明顯優勢。連續腰麻的新技術可應用于不適合硬膜外麻醉或腰-硬聯合麻醉的患者:如腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、血小板減少的孕產婦、多次硬膜外麻醉考慮有硬膜外腔粘連、分娩鎮痛等。連續腰麻鎮痛效能起效快、實現了微量給藥、鎮痛完善、血流動力學穩定等優點,應用于臨床分娩鎮痛中是可行的新思路。該方法減少麻醉藥物的使用量,減少鎮痛對產程、宮縮、產力等影響,增強分娩鎮痛的完善率、滿意率和孕產婦的安全性。5妊娠合并妊娠中鎮痛的方法理想的分娩鎮痛方式必須具備以下特征:對母嬰影響小;易于給藥,起效快,作用可靠,滿足整個產程鎮痛的需要;避免運動阻滯,不影響宮縮和產婦運動;產婦清醒,可參與分娩過程;必要時可滿足手術的需要。縱觀目前所有的分娩鎮痛方式,尚無一種方法可以達到理想的分娩鎮痛的要求。所以,近年圍繞著分娩鎮痛的方法在不斷地進行探索。本文就以下幾方面對分娩鎮痛新進展進行闡述。5.1藥物系統聯合臟器內阻滯法分娩鎮痛的方法從宏觀分為兩大類即非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛。非藥物性鎮痛包括:(1)精神鎮痛法:a.自然分娩法;b.精神預防性分娩鎮痛法;c.拉馬策法;d.Doula陪伴分娩等;(2)針刺鎮痛法:a.針刺鎮痛;b.經皮電神經刺激法(TENS);c.HANS儀等。藥物性鎮痛包括:(1)藥物鎮痛法:包括笑氣、杜冷丁、安定、曲馬多等;(2)麻醉鎮痛法:包括持續靜脈鎮痛和椎管內阻滯鎮痛:a.連續硬膜外阻滯;b.腰-硬聯合阻滯;c.連續蛛網膜下腔阻滯。分娩鎮痛的方法林林總總,共有十余種之多,只有椎管內阻滯鎮痛法的效果最切實可靠,其余的方法都是在某種程度、某個時間段起到一定的鎮痛作用,無法從根本上解決產痛的問題。分娩鎮痛方法研究近幾年的文獻突破不大,基本是重復性研究,麻醉鎮痛法有些進展。針刺鎮痛聯合椎管內阻滯可以強化鎮痛效果;硬膜外鎮痛液用局部麻醉藥加麻醉性鎮痛藥是優選,藥物濃度趨于降低,瑞芬太尼靜脈鎮痛是一種可選擇的方法,連續蛛網膜下腔阻滯鎮痛是新思路。5.2分娩鎮痛時機傳統觀點認為椎管內阻滯鎮痛應待產婦進入活躍期(宮口開3cm至宮口開全)開始,過早實施鎮痛會使潛伏期延長甚至停滯或增加剖宮產率等。由于上述說法,許多教科書和絕大多數醫療機構將分娩鎮痛的時機選擇在活躍期。但潛伏期(規律宮縮開始至宮口開大3cm)有8小時之多,占到第一產程2/3的時間,而且許多產婦的疼痛已很明顯,隨著臨床應用的不斷拓展,研究工作的不斷深入,國外更多新進的研究和文獻認為潛伏期鎮痛是可行的,國內也有學者研究認為可以在潛伏期實施分娩鎮痛。潛伏期分娩鎮痛是近年來研究的熱點,上述中外學者就潛伏期鎮痛對宮縮、產程、產力及對分娩結局的影響(尤其是對剖宮產率的影響)等方面做了深入的研究,認為潛伏期分娩鎮痛是安全可行的。美國產科麻醉臨床指南5.3靜脈分娩鎮痛椎管內阻滯鎮痛無論對母嬰的影響到鎮痛效果及對分娩過程和結局的影響等諸方面都得到了大家的認可,但有些產婦不適合實施椎管內阻滯鎮痛,如拒絕接受穿刺的產婦、腰椎有病變者、發熱和對局部麻醉藥過敏的產婦等。這類產婦可以給予安全、簡便、易行的靜脈分娩鎮痛。瑞芬太尼因其特殊的藥理特性使之成為靜脈分娩鎮痛研究的熱點。瑞芬太尼起效時間為30s,峰效應時間為1min,作用時間為5~10min,血漿時量相關半衰期(Cotext-SensitiveHalfTime)為3~5min,停藥后快速清除,長時間滴注無蓄積顧慮,給藥時機不受限制,優于傳統的全身用藥。產痛呈間歇性,滯后子宮收縮10~20s疼痛出現,理論上自控鎮痛的模式可使瑞芬太尼血藥濃度變化與宮縮同步。幼兒和新生兒藥物分布容積大,清除速率更快,瑞芬太尼雖容易通過胎盤,但可被胎兒快速代謝,不引起呼吸抑制。瑞芬太尼在孕婦體內也可快速清除,平均清除率93.1ml·kg5.4新生兒妊娠和妊娠合并鎮痛藥物應用的障礙藥物性分娩鎮痛幾與現代麻醉學的發展同步,但硬膜外分娩鎮痛只有短短的幾十年歷史,1979年Revil在首屆歐洲產科會議上,提出并確認硬膜外阻滯是產科止痛最有效的方法。椎管內阻滯鎮痛技術中外趨于一致認為不會增加剖宮產率,眾多文獻均支持此觀點。“突變理論”(CatastropheTheory)研究表明,在同一單位突然大量實行硬膜外分娩鎮痛,在此前后剖宮產率并沒有顯著變化。一項關于“突變理論”研究的Meta分析,包括幾個國家的37000名產婦,在不同產科條件,不同時期,并沒有因為突然大量使用硬膜外分娩鎮痛而使剖宮產率顯著增加。但在陰道器械助產率方面中外差異較大,國內的文獻幾乎千篇一律地認為椎管內阻滯鎮痛不會增加器械助產率,國外的鎮痛使器械助產率升高是較普遍現象。隨機化研究的Meta分析表明硬膜外分娩鎮痛可使陰道分娩器械助產率成倍增加。Sharma等研究表明硬膜外分娩鎮痛的陰道分娩器械助產率為12%,而用阿片類藥物鎮痛為3%。目前造成這種差異的原因尚不十分清楚,子宮收縮性和產力減弱可能是其原因。馮丹等研究表明硬膜外分娩鎮痛可使宮縮持續時間縮短、間期延長、宮縮時宮腔內壓力降低。Arici等研究表明布比卡因和羅哌卡因可抑制大鼠離體子宮平滑肌的收縮性。另外,椎管內阻滯可能阻斷肌梭的傳入沖動而抑制腹肌和盆底肌的牽張反射,使腹肌和盆底肌肌力和肌張力減弱,從而使總產力有所減弱。筆者認為:造成中外分娩鎮痛中器械助產率大不相同的主要原因是做法不同和觀念不同,中國的器械助產率遠低于國外尚不能說明我們的分娩鎮痛就優于國外。中外分娩鎮痛有如下不同:(1)中國囿于產科的觀點,分娩鎮痛一般僅限于第一產程,待宮口開全即停泵,有的醫療機構甚至怕影響第二產程,宮口開到7~8cm時就停泵了,而國外幾乎都是全產程鎮痛;(2)中國分娩鎮痛使用藥物的濃度和劑量追求最小化,國外使用的濃度和劑量普遍高于國內,即使對亞裔的產婦也是如此;(3)中國分娩鎮痛更多考慮對產程、宮縮、產力等影響,國外首先考慮提供完善的鎮痛,產痛是第一位的,其它的內容都可以采取相應的措施去處理;(4)對待器械助產的觀念不同可能直接影響了分娩鎮痛的實施。中國產科對器械助產有顧慮和忌諱,而國外產科認為器械助產是分娩過程中很正常的一個手段和方法。因為有了充分的鎮痛,才使得產科醫生更敢于使用器械助產。在國外,到底助產和鎮痛孰因孰果呢?是產科醫生對待器械助產開放性的態度使得麻醉醫生更敢于鎮