膀胱切開取石護理查房床號：24姓名：徐節棟性別：男年齡：54歲入院時間：2021-07-0817:57

診斷:1.膀胱結石2.右側腹股溝斜疝3.腰1、腰2椎體壓縮性骨折術后病史:患者因摔傷致腰背部疼痛3天入院。患者自訴于2021年07月05日晚上20時左右在家洗澡時不慎摔倒，臀部著地，當時覺腰背部疼痛，不敢活動，無昏迷，無惡心嘔吐，無胸、腹痛、無雙下肢無力、麻木，無大小便失禁，休息后未緩解，在當地醫院給予治療（具體用藥不詳），效果不佳，今日腰部疼痛加重，故在家人陪同來我院就診，現門診擬“腰部損傷”收入我科住院，入院前患者無發熱、盜汗，無胸痛、咳痰，無腹痛、腹脹。飲食、睡眠一般，大小便如常。2021年7月9日我院CT：腰2椎體壓縮性骨折；腰4椎體陳舊性骨折可能；腰椎退行性變；雙腎小結石；左腎小囊腫；膀胱多發結石可能；前列腺增生伴鈣化。2021年7月9日我院MRI：1、腰椎退變，腰椎側彎并稍反曲；2、L1及L2椎體骨髓水腫；3、L4椎體楔形改變，L3/4椎間隙狹窄。入院后完善相關輔助檢查，排除手術禁忌，于2021年7月13日在硬膜外麻醉下行腰1、2椎體骨折經皮椎體球囊擴張成形術，術后恢復良好。檢查發現有膀胱結石，經我科會診轉入我科。入科時T：36.5℃,P:92次/分，R:20次/分，BP:128/74mmHg，遵醫囑按外科護理常規、二級護理、普食、完善相關檢查，生活部分自理。無疼痛，巴塞爾評分75分，防墜床跌倒65分。既往史：有腰椎骨折，因車禍傷致左下肢骨折，行左下肢截肢術，既往有右側疝氣病史

自訴：無藥物過敏史。專科情況：患者神志清楚，心肺腹無異常。腎區：雙腎區無局部隆起，腎區無叩擊痛。各肋脊點，肋腰點無壓痛。輸尿管區：輸尿管行程無壓痛，未捫及包塊。膀胱區：無隆起，未觸及包塊。外陰區：外生殖器無畸形，尿道外口無紅腫，無滲血或滲液。直腸指檢：前列腺II°增大，質韌，表面光滑，中央溝消失，未捫及結節。站立位時右側腹股溝區可捫及一15x8cm大小包塊，質韌，光滑，按壓后可回納腹腔，咳嗽沖擊試驗陽性，包塊已降入陰囊。左側陰囊空虛，未捫及睪丸，左側腹股溝區可捫及一3x2cm大小包塊，有壓痛。輔助檢查：07月09日:大肝功：總膽汁酸：23.40mmol/L（0-15）血脂：低密度脂蛋白膽固醇：3.27mmol/L（2.06-3.1）07月19血常規：白細胞：11.4×10^9/L↑血小板數目309×10^9/L↑100-300）,降鈣素原：0.88ng/ml↑07月21日:血常規：中性粒細胞百分比86.4.%↑;尿常規:PH值7.00↑（5.5-6.5），比重1.010↓（1.015-1.025）；07月08日：MR:腰椎平掃：1、腰椎退變，腰椎側彎并稍反曲；2、L1及L2椎體骨髓水腫；3、L4椎體楔形改變，L3/4椎間隙狹窄。X先檢查：胸椎骨質退行性改變；腰椎退行性改變，腰1椎體稍變扁，腰4椎體變扁；盆腔內多發高密度影，考慮膀胱多發陽性結石可能性大。CT:胸部CT平掃未見明顯異常。全腹部CT：腰2椎體壓縮性骨折；腰4椎體陳舊性骨折可能；腰椎退行性變；雙腎小結石；左腎小囊腫；膀胱多發結石可能；前列腺增生伴鈣化。心臟彩超：左室舒張功能減退。

腹股溝（疝

）彩超：左側陰囊內未見睪丸回聲。右側附睪聲像圖，考慮附睪淤積癥可能。雙側腹股溝區腸管樣回聲，考慮腹股溝斜疝可能。

入院時遵醫囑按外科護理常規、二級護理、普食、臥床休息，完善相關檢查，于2021年7月13日在硬膜外麻醉下行腰1、2椎體骨折經皮椎體球囊擴張成形術，術后恢復良好。經我科會診轉入我科。入科后遵醫囑按外科護理常規、二級護理、普食，于2021年07月18日上午在氣管插管全麻麻醉下行膀胱切開取石術+右側腹股溝斜疝無張力修補術+左側隱睪切除術。患者于患者于13:14返回病房，麻醉清醒，受壓處皮膚完好，切口處敷料干燥固定好，留置口處敷料干燥固定好，留置置恥骨后引流均通暢固定好。T：36.2℃、P：72次/分、R：20次/分、Spo2:100%、BP116/25mmHg。遵醫囑按全麻術后護理，按外科常規護理，二級護理禁食水，床邊心電監護，中流量吸氧3升/分。給予氫溴酸山莨菪堿、頭孢呋辛、氟比洛芬酯等藥物治療。每小時測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，持續膀胱沖洗。記恥骨后引流色與量。07月19日遵醫囑按腰硬聯合麻醉術后護理、禁食、心電監測、輸氧改半流質飲食。7月21日停恥骨后引流。于7月24日停留置導尿于、半流質飲食改普食，患者術后第1、2天精神狀態良好，食鈉差，,因術后感切口處疼痛脹痛不適而睡眠欠佳，臥床休息偏多，疼痛評分4分；術后第3天精神狀態良好，食鈉有所改善，飲水量約達2000ml以上，指導其適當活動，現大便已解，尿液顏色呈淡紅色。疼痛評分0分；根據患者病情現給予0.9%氯化鈉100ml+頭孢呋辛鈉1.5g、0.9%氯化鈉250ml+氫溴酸山莨菪堿10mg、0.9%氯化鈉100ml+氟比洛芬酯注射液75mg靜脈滴注等藥物治療。7月18日-07月21恥骨后引流量均為：0ml一、出血與術后創傷有關預期目標：患者生命體征平穩，未出現出血現象護理措施：1、密切觀察生命體征變化，尤其是血壓、心率變化。2、觀察膀胱沖洗的顏色，恥骨后引流管、膀胱造瘺管及導尿管引流液的顏色、性質、量及切口滲血滲液的情況。3、術后加強宣教，多飲水，臥床休息，保持引流通暢。4、備好止血藥，必要時遵醫囑給藥或輸血治療。評價：患者生命體征平穩，留置導尿管及左腎造瘺通暢固定好，尿液顏色逐漸轉為清亮。二、疼痛：與手術創傷有關預期目標：患者疼痛程度減輕護理措施：1、做好心理護理，分散患者注意力，如聽音樂、深呼吸來緩解疼痛。2、耐心傾聽患者主訴，指導正確評估疼痛程度，觀察患者疼痛不適的部位，疼痛程度的變化，必要時遵醫囑使用止痛藥。3、創造良好的病房環境，保證病人的休息和睡眠時間。4、指導患者用手輕輕放在傷口上，減輕咳嗽引起的疼痛。評價：患者疼痛緩解，目前疼痛評分0分。三、焦慮：與擔心手術是否成功、結石是否取凈有關護理措施：1、向患者介紹病區環境、經管醫生、責任護士，耐心、細致和病人講解手術過程及疾病發生、發展、預后。2、主動與患者溝通，耐心聽取患者主訴，有針對性的進行解釋和安慰。介紹以往成功病例，增加患者自信心。3、鼓勵家屬給予關心和支持使積極配合治療及護理。評價：患者情緒穩定配合治療。四、有導管脫落的危險：與放置留置導尿管、膀胱造瘺管及恥骨后引流管有關預期目標：引流通暢，導管妥善固定好護理措施：1、妥善固定，標識清晰，保持引流通暢，避免扭曲折疊。2、囑患者無論取何體位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家屬講解各導管的作用和重要性。3、經常巡視患者，準確記錄引流液的顏色、量，觀察各導尿管情況并做好交接班。評價：留置導尿管、膀胱造瘺管及恥骨后引流管妥善固定、在位，未發生脫落。五、潛在的并發癥：有壓瘡或感染的風險與術后長期臥床、切口及留置膀胱造瘺管有關預期目標：無感染現象發生。護理措施：1、嚴格執行無菌操作原則，監測體溫，觀察尿液顏色。2、保持切口敷料干燥固定好，及時更換滲濕敷料。3、密切觀察與感染有關的早期征象。4、留置膀胱造瘺管、恥骨后引流管及導尿管期間每日飲水量2000ml以上，避免劇烈運動。5、遵醫囑合理使用抗生素。6、每日行會陰護理兩次，指導其注意個人清潔衛生，做好口腔護理。7、加強營養，增強機體抵抗力。8、督促病人翻身，避免局部長期受壓評價：患者體溫正常住院期間未發生感染及壓瘡。六、自理能力受限：與疾病本身有關預期目標：病人住院期間生活所需得到滿足。護理措施：1、指導病人臥床休息，保持床單元清潔、平整、無碎屑。2：評估病人口腔衛生情況，保持口腔清潔無異味。3：及時更換衣物，督促洗頭，剪指甲剃胡須。4：指導家屬正確使用床上便器的方法5：鼓勵患者做一些力所能及的事。評價：患者生活部分自理。七、有下肢靜脈血栓形成的危險

與臥床休息有關預期目標：患者住院期間未發生靜脈血栓

護理措施：1、臥床休息期間，指導或協助定時更換體位，翻身時動作不宜過大，并定時進行下肢肢體主動或被動的活動，如膝、踝、趾的伸曲活動；禁止腘窩及小腿下單獨墊枕。2、病情允許的情況下早期下床活動，鼓勵患者功能鍛煉，做深呼吸運動。3、減少和避免行下肢靜脈穿刺，長期輸液的患者避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。4、遵醫囑進行靜脈補液，鼓勵患者多飲水，飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激等食物，保持大便通暢。5、遵醫囑每日行氣壓治療兩次。評價：患者目前未發生靜脈血栓。相關知識：泌尿系結石的飲食注意事項①飲水：無論是何種成分的結石，預防復發的首要方法就是多喝水，目前國際上對結石的確切成因還沒有定論。但有一點是大家公認的，就是形成的成分在尿液中過飽和、而抑制結石的成分過少。而要改變這一點，一個最簡單的有效方法就是多飲水、增加總的尿量，從而稀釋尿液中的促結石成分。而飲水量是不是足夠，也要視尿量的多少而定；重體力勞動者可能因為汗液的丟失，最后產生1500ml尿液，而輕體力勞動者則產生2500ml尿液，那么前者形成結石的機會就大大高于后者。因此，無論飲水量多少，最后都應將每日尿量控制在2000ml以上。相關知識：泌尿系結石的飲食注意事項⑵水果：枸櫞酸鉀是抑制結石形成的有效成分，而日常飲食中，柑橘類水果富含枸櫞酸鉀，結石患者可適當增加這一類的食品；而對于感染性結石，因酸性尿液可抑制細菌生長，所以可以多吃蘋果、蔓越莓等酸性水果。⑶少鹽：過多攝入的鹽會增加血液中鈉的濃度，從而促使腎臟排出更多的鈣，最終沉積形成含鈣結石。應將每日鹽攝入控制在4-5g。⑷多素少葷：高熱量高蛋白飲食可增加結石患病率，因此對于結石患者，應多吃蔬果及富含纖維素的食品，而控制每日蛋白的攝入量。相關知識：泌尿系結石的飲食注意事項⑸限制草酸：草酸鈣是最常見的一類結石，限制富含草酸的食物，可減少這類結石的復發率，日常飲食中，如菠菜、