重癥病人血乳酸的監測及意義

宋宜祥重癥病人血乳酸的監測及意義宋宜祥1

乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產物,產生于骨胳，肌肉，腦和紅細胞。經肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧，丙酮酸未及氧化時即還原為乳酸，血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態以及灌注量不足。乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產物,產2乳酸的生成和代謝

正常的乳酸是糖無氧酵解得最終產物。葡萄糖無論在有氧或乏氧狀態，均先氧化成丙酮酸。乳酸的生成和代謝3乳酸的生成和代謝

在有氧條件下，丙酮酸進入線粒體進一步氧化，在丙酮酸羧化酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經三羧酸循環氧化產能分解為水和CO2乳酸的生成和代謝4乳酸的生成和代謝

在無氧條件下，或細胞呼吸被CO、CN等毒性物質所抑制的情況下，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經還原型輔酶I（NADH）加氫轉化為乳酸。還原型輔酶I（NADH）則轉變為氧化型輔酶I（NAD+）。代謝過程中的NAD+，只有通過在胞漿中由堆積的丙酮酸從NADH接受氫還原成乳酸而再生出來，這就導致了乳酸的大量生成和ATP形成減少。從而產生乳酸性酸中毒。與此同時NAD+的缺乏和ATP減少一方面抑制乳酸轉化成糖（糖異生代謝），另一方面刺激糖酵解以補充機體對ATP的需要，加速了乳酸過多生成的惡性循環。乳酸的生成和代謝在無氧條件下，或細胞呼5乳酸代謝的器官

乳酸正常代謝：乳酸氧化、糖異生和轉化為其他物質

肝臟56%腎臟34%其它10%。乳酸代謝的器官乳酸正常代謝：乳酸氧化、糖異生和轉化為其他物6正常人動脈血乳酸濃度

0.4~1.4mmol/L正常人動脈血乳酸濃度7血乳酸濃度升高的原因

乳酸生成過多

乳酸清除不足

血乳酸濃度升高的原因乳酸生成過多

8血乳酸濃度升高的原因

乳酸生成過多

(1)組織氧供不足：危重病人全身或局部組織灌注不良，導致氧的供需不平衡，如各類休克時均存在全身組織灌注不足，腸系膜缺血時存在局部組織的低灌注，此外心肺功能不全者全身組織氧供降低、不能滿足機體代謝的需要，均會導致高乳酸血癥的發生。高乳酸血癥常于休克早期即已出現，休克前1～3h即可出現輕度乳酸增高。CO中毒時，碳氧血紅蛋白降低了血液中氧的攜帶能力，造成低氧血癥，且CO與Hb相結合而嚴重妨礙了氧從毛細血管向組織細胞線粒體彌散的能力，生理氧化受到抑制，細胞產能、供能發生障礙。(2)隱匿性組織灌注不足：某些疾病狀態時雖無明顯的組織低灌注現象，也會導致乳酸產生過多。如高血壓伴發的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙），心臟發生病理變化，存在著隱匿的組織灌注不足，心肌細胞對乳酸的利用降低，釋放增加；劇烈運動或癲癇發作時，由于肌肉組織的強烈收縮，使其氧供不能滿足氧耗的增加所需，出現相對缺氧，也會導致乳酸產生過多。血乳酸濃度升高的原因乳酸生成過多9血乳酸濃度升高的原因(3)應激致高兒茶酚胺血癥：危重病應激狀態下血兒茶酚胺濃度升高，后者與肌細胞膜上的受體結合而使細胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細胞內NADH/NAD+比值增高，促進糖酵解過程，導致高乳酸血癥。(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過量時引起的組織中毒性缺氧，硝普鈉進入人體就立即分解，每分子硝普鈉放出5分子氰化物，后者與氧化型細胞色素氧化酶中的Fe+++結合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過程中斷，丙酮酸的正常利用被抑制而轉化成乳酸，因而發生高乳酸血癥。血乳酸濃度升高的原因(3)應激致高兒茶酚胺血癥：危重病應激狀10血乳酸濃度升高的原因

乳酸清除不足

血流動力學穩定的膿毒癥病人，其高乳酸血癥并非由于乳酸產生過多，而在于清除障礙，原因可能是丙酮酸脫氫酶活性降低

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體內產生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴重肝病時肝臟代謝能力不足，導致對乳酸的處理能力降低，出現高乳酸血癥。Kruse報道重癥肝炎時血乳酸＜2.2mmol/L者病死率為38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之間者病死率為58%，當血乳酸＞7.0mmol/L時病死率為100%。2糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供氧障礙而使乳酸生成增多外，雙胍類降糖藥抑制了糖原異生，即抑制了乳酸轉化為糖原的過程，使血乳酸升高。血乳酸濃度升高的原因

乳酸清除不足

血流動力學穩定的膿毒11血乳酸濃度升高的原因3人體內的乳酸絕大部分為L-乳酸，而D-乳酸含量極少，(L-乳酸旋光為右旋，而D-乳酸旋光為左旋,體只具有代謝L-乳酸的酶（L-乳酸脫氫酶）；而D-乳酸進入人體后，由于不能代謝，使血尿酸度提高)臨床上測定的乳酸包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術后及慢性胰腺功能不全等疾病時，推測可能系小腸粘膜功能受損而使過量的碳水化合物轉到結腸，在結腸經異常菌叢作用而產生D-乳酸。也有學者發現,膿毒性休克時胃粘膜CO2分壓、胃粘膜-動脈CO2分壓差與血D-乳酸濃度呈顯著正相關。

4ARDS時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，遠超過正常狀態下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關，其機制可能系炎性細胞和細胞因子促進了糖酵解的過程。血乳酸濃度升高的原因3人體內的乳酸絕大部分為L-乳酸，12高血乳酸的分型先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)獲得性高乳酸血癥

1A型組織低氧

2B型非組織低氧高血乳酸的分型先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺13A型組織低氧1組織低灌注:各種休克右心衰竭心排量減少。

2動脈氧含量下降:窒息低氧血癥CO中毒貧血

3膿毒癥A型組織低氧1組織低灌注:各種休克14B型非組織低氧1肝功能衰竭2腎功能衰竭3糖尿病(可能與乳酸的氧化缺陷有關。另外，胰島素缺乏(絕對或相對)，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多)4惡性腫瘤(惡性腫瘤細胞一般存在內在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產生增加)5胃腸外營養(全胃腸外營養的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結果。果糖在細胞內被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉變為甘油醛和磷酸二羥丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態的個體中可能導致LA)6維生素缺乏7藥物或毒物雙胍類酒精甲醇水楊酸類兒茶酚胺山梨醇果糖茶堿B型非組織低氧1肝功能衰竭15血乳酸監測的意義正常參考范圍

<2.0mmol/L>4.0mmol/L需要救治>9.0mmol/L死亡率極高血乳酸監測的意義正常參考范圍16血乳酸監測的意義由于機體乳酸的產生增加，或由于機體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時存在，均會出現乳酸濃度的升高，當乳酸濃度超過2.0mmol/L應當考慮組織氧合不足。血乳酸監測的意義由于機體乳酸的產生增加，或由于機體移除乳酸減17血乳酸監測的意義1提示存在組織缺氧或代謝紊亂

2判斷病人預后（乳酸清除率）3檢測復蘇治療效果血乳酸監測的意義18血乳酸監測的意義乳酸的產生與清除是動態的過程，血乳酸水平變化是一個進行性過程，血乳酸對預后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉化及利用的速度，下降速度越快，預后越好，清除越滯緩或繼續升高，病情越重，死亡率越高乳酸清除率=(復蘇前乳酸濃度一復蘇后乳酸濃度)/復蘇前乳酸濃度x100%高乳酸時間(lactime)乳酸>2mmol/L所持續時間血乳酸監測的意義19成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規血流動力學監測指標改變之前,組織低灌注與缺氧已經存在,乳酸水平已經升高。研究表明,血乳酸持續升高與APACHEⅡ評分密切相關,感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預后的指標之一成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南血乳酸嚴重20成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態,如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。進一步研究顯示:感染性休克病人復蘇6h內乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復蘇后仍持續高乳酸血癥者預后不良,故提出高乳酸時間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續時間。更多的學者認為連續監測血乳酸水平,尤其是乳酸清除率對于疾病預后的評價更有價值。因此,動態監測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監測指標嚴重感染與感染性休克時應該監測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南僅以血乳酸濃21低血容量休克復蘇指南(2007)

動脈血乳酸監測動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現。持續動態的動脈血乳酸以及乳酸清除率監測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及預后評估具有重要意義。但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態。研究顯示，在創傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關。低血容量休克的監測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續時間（C級）低血容量休克復蘇指南(2007)動脈血乳酸監測動脈血乳酸22低血容量休克復蘇指南(2007)血乳酸血乳酸的水平、持續時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續高水平的血乳酸(>4mmol／L)預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。以乳酸清除率正?；鳛閺吞K終點優于MAP和尿量，也優于以D02、V02和CI。以達到血乳酸濃度正常(≤2mmol／L)為標準，復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(≤2mmol／L)極為關鍵，在此時間內血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標(C級)。低血容量休克復蘇指南(2007)血乳酸血乳酸的水平、持續時23乳酸水平與病人的預后有密切關系，認為治療后乳酸濃度變化對治療效果是一個很好的評價。對于確系細胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴重性相一致，因此，乳酸濃度可反映組織血液灌流衰竭的嚴重程度，可作為組織缺氧的定量性指標。機體內每增1mmol/L乳酸，等于氧債11.2ml，同時它可用來作為指導及時治療和估計病人的預后。因而乳酸監測用于危重病人具有十分重要的意義。乳酸水平與病人的預后有密切關系，認為治療后乳酸濃度變化對治療24治療1尋找、祛除誘因2補液擴容3酸中毒嚴重者，糾正酸中毒4糖尿病患者，存在胰島素不足，補充胰島素治療1尋找、祛除誘因25結語由于高乳酸血癥來自缺氧與非缺氧兩方面的原因，乳酸水平的意義可能更適合作為一個排除而不是確定組織缺氧的參數，即乳酸