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入保險(xiǎn)申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息申請(qǐng)人姓名：___________身份證號(hào)碼：___________出生日期：____________手機(jī)號(hào)碼：_____________郵箱地址：_____________性別：______婚姻狀況：________職業(yè)：_____________工作單位：_______________保險(xiǎn)計(jì)劃申請(qǐng)人選擇的保險(xiǎn)計(jì)劃：___________________投保金額：__________________保險(xiǎn)期限：__________________保險(xiǎn)受益人信息受益人姓名：______________與申請(qǐng)人關(guān)系：______________受益人姓名：______________與申請(qǐng)人關(guān)系：______________受益人姓名：______________與申請(qǐng)人關(guān)系：______________注：如有法定受益人，則以上受益人信息無需填寫。健康狀況申明申請(qǐng)人聲明：本人無下列重大疾病或手術(shù)史：癌癥、惡性腫瘤、艾滋病、肝炎、腎病、糖尿病等慢性疾病；心血管疾病，如冠心病、高血壓等；精神疾病，如抑郁癥、強(qiáng)迫癥等；先天性畸形、殘疾、傳染病等其他重大疾病。如有重大疾病或手術(shù)史，請(qǐng)?jiān)谙路秸f明：________________________申請(qǐng)人聲明本人所提供的信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。如有不實(shí)，保險(xiǎn)公司有權(quán)利拒絕承保或在發(fā)現(xiàn)真相之后解除合同，并保留追究本人責(zé)任的權(quán)利。本人已仔細(xì)閱讀了保險(xiǎn)計(jì)劃條款，了解保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率及給付條件。本人同意符合保險(xiǎn)條款的給付比例，簽署本申請(qǐng)書即表示同意申請(qǐng)保險(xiǎn)。申請(qǐng)人簽名：________________________日期：________________________經(jīng)辦人意見經(jīng)辦人姓名：________________________經(jīng)辦人代碼：_____________

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