第4章

多器官功能障礙綜合癥病人的護理

鞍山師范學院附屬衛生學校藺新民外科護理學

8/21/2023學習目標1.說出ARDS、ARF、DIC的主要病因2.簡述ARDS、ARF的臨床分期和軀體表現3.敘述ARDS、ARF的護理診斷和相應的護理措施4.簡述DIC病人的軀體表現及護理措施要點5.護理MODS病人時具有高度的同情心和責任感8/21/2023概述1.多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）:是指急性疾病過程中同時或序貫發生兩個及兩個以上的器官或系統急性功能障礙。8/21/2023概述2.MODS的發病與下述疾病有關:（1）嚴重的創傷、燒傷或大手術引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復蘇后；（4）合并內臟器官壞死或感染的急腹癥；.8/21/2023概述2.MODS的發病與下述疾病有關:（5）大量輸血、輸液，藥物或機械通氣；（6）各種原因導致肢體或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發生MODS。8/21/2023

病癥判斷標準

急性心功能衰竭心動過速、心律失常心電圖異常急性呼吸窘迫綜呼吸加快、窘迫、發紺，血氣分析PaO2降合癥需吸氧輔助呼吸低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應遲鈍急性腎功能衰竭血容量正常的情況下，尿相對密度低，恒定在尿量減少1.010，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高應急性潰瘍出血進展期嘔血、便血、腹脹、胃鏡、放射線、B超可見病變彌散性血管內皮膚、粘膜出血、瘀斑，血小板減少，凝血酶凝血（DIC）嘔血、咯血等原時間延長，血漿纖維蛋白原降低，3P試驗陽性休克肢端發涼，尿量減少，平均動脈壓降低，微循環障礙血壓下降

表4-1MODS的評估標準8/21/2023急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）指因肺實質發生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。是由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產生某些損害性物質或各種炎癥介質，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內皮細胞的損傷，使肺泡—毛細血管壁的通透性增強，血漿和血漿蛋白滲出血管外至肺間質和肺泡腔內，形成非心源性肺水腫；肺泡表面活性物質減少，肺泡塌陷（肺不張）等。以上病理改變可造成肺通氣與血流比例失調以及肺氣體彌散交換功能障礙，臨床上病人主要表現為進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。治療的關鍵是迅速糾正缺氧，消除肺水腫和積極處理原發病。8/21/2023一、護理評估1.健康史有無與ARDS相關的危險因素，如休克、感染、嚴重創傷、彌漫性血管內凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現：ARDS一般在原發病后12～72h內發生，一般可分為四個時期：Ⅰ期：原發病后12～24h，除原發病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質水腫。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（2）心理狀態：由于發病突然、病情危重和進行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應用呼吸機而無法表達意愿時，可表現出急躁和不耐煩。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（3）實驗室檢查動脈血氣分析有顯示PaO2降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。8/21/2023二、護理診斷與醫護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創傷或病情加重等因素有關。2.低效性呼吸狀態與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關。3.氣體交換受損與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關。8/21/2023三、護理目標1.病人呼吸困難、發紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養狀況明顯好轉，發生感染的危險性減小；4.焦慮減輕，配合醫、護人員工作。8/21/2023四、護理措施1．預防針對引起ARDS的原發病，應及時進行處理。如對于創傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術病人，術前要檢查肺功能，術后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預防肺部感染。8/21/2023四、護理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監護室內實行特別監護。監測生命體征和意識狀態，尤其是要關注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標本。8/21/2023四、護理措施3．配合治療（1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，通常的鼻塞和面罩給氧難以糾正缺氧狀態，需及早應用機械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP），以盡早提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內壓增加而導致肺氣壓傷和心臟循環負擔加重，所以在護理時必須加強對呼吸、循環的監測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應等。8/21/2023四、護理措施3．配合治療

（2）消除肺水腫：遵醫囑應用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（1500～2000ml/d）；應用腎上腺皮質激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應觀察療效和藥物不良反應。（3）營養支持：ARDS病人處于高代謝狀態，病人應多補充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時遵醫囑行腸內或腸外營養，以避免發生營養代謝失調和電解質紊亂。（4）治療原發病：配合醫生針對病因進行治療，如積極控制感染、抗休克等。8/21/2023四、護理措施4．心理護理應根據病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。8/21/2023五、護理評價1.病人呼吸困難、發紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養狀況是否得到改善。機體抗病能力得到提高。8/21/2023急性腎衰竭

急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指某種原因造成腎泌尿功能在短時間內急劇降低，代謝產物潴留而引起體內水與電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調和氮質血癥等的臨床綜合征。ARF的主要臨床表現是少尿或無尿，一旦發生，應積極地采取一切有效措施予以救治。治療原則是去除病因，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，控制氮質血癥和防治感染。8/21/2023一、護理評估

1、健康史應詳細詢問有無引起ARF的某種嚴重的疾病或接觸過有害物質，臨床上將這些高危因素一般分為三種：（1）腎前性：腎臟本身無原發性病變，由于脫水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導致尿少。如果病因不能及時去除，則可轉為腎實質性損害。

8/21/2023一、護理評估1、健康史

（2）腎性：由腎本身疾病所致腎實質性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導致的急性腎小管壞死。

8/21/2023一、護理評估1、健康史

（3）腎后性：從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發引起ARF。常見原因有雙側輸尿管結石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現“石街”等。若能及時解除梗阻，可使腎功能很快恢復。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現：ARF對機體造成的影響主要是代謝產物的聚集和內環境的紊亂，臨床上按病程發展分為三期：1）少尿或無尿期：由于腎小球濾過率下降，腎小管阻塞及原尿由壞死的腎小管漏回腎間質等因素，可使病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。導致水電解質、酸堿平衡失調，主要表現如下：①水中毒因體內過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內引起細胞水腫，嚴重者可出現：腦水腫表現為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現：1）少尿或無尿期②電解質紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發癥，多因腎功障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要表現為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現：1）少尿或無尿期④尿毒癥：腎功能障礙后，機體的代謝產物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質增多稱為氮質血癥。尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質增加，病人出現惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期持續時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一個月以上。但時間越長預后越不理想。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現：2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿初期雖然尿量增多，但氮質血癥及高鉀血癥仍然存在，病人未脫離危險。多尿后期因大量水分和電解質排出可出現脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數月才能恢復正常。多尿期一般持續1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發生感染等并發癥。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現：3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數月至1年。如果1年后腎功能還不正常可轉入慢性腎功不全。腎功能的恢復與少尿期的時間長短及年齡等因素有關，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復越差。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況（2）心理狀態因絕大多數由原發病，如嚴重創傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。當腎功能出現障礙時，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。8/21/2023一、護理評估2.身心狀況（3）實驗室檢查1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在1.010～1.014之間。可見到紅細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(RFI)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。3）血生化檢查：測定電解質及CO2CP、血清pH，了解電解質及酸堿失調情況。4）影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發現尿石影像。8/21/2023二、護理診斷與醫護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關。3．有感染的危險與限制蛋白質飲食和免疫功能降低有關。4．潛在的并發癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。8/21/2023三、護理目標1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復正常，體液保持平衡。3．病人電解質、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發生感染或出現其他并發癥。8/21/2023四、護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復。8/21/2023四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內)的機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質。熱量供應以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(低于20g／d)。進行透析治療者，可適當多補充一些蛋白質。對不能進食的病人，可行全胃腸外營養。8/21/2023四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（2）控制入水量：準確記錄24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監測血電解質，限制補液。補液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。若符合下列條件者說明補液比較恰當：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現。8/21/2023四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（3）常見電解質紊亂的護理1）高鉀血癥：在護理時，①應禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。

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