消化性潰瘍穿孔內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

胃腸外科

主講人：程海東消化性潰瘍穿孔內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化性潰瘍穿孔解剖發(fā)病機制診斷治療術中術后并發(fā)癥的防治消化性潰瘍穿孔解剖發(fā)病機制診斷治解剖形態(tài)、毗鄰血供淋巴神經支配解剖形態(tài)、毗鄰血供淋解剖解剖解剖解剖解剖位置毗鄰解剖位解剖位置毗鄰解剖位解剖血供胃的動脈解剖血解剖血供胃的動脈解剖血解剖血供胃的靜脈解剖血解剖血供胃的靜脈解剖血解剖淋巴解剖淋解剖淋巴解剖淋解剖淋巴解剖淋解剖神經支配解剖神解剖神經支配解剖神解剖神經支配解剖神解剖病理解剖解剖病發(fā)病機制潰瘍粘膜肌層漿膜穿孔發(fā)病機制潰瘍粘肌漿穿孔發(fā)病機制誘因精神緊張勞累過度飲食不當長期用激素非甾體抗炎藥大手術顱腦外傷嚴重燒傷幽門桿菌發(fā)病機制誘因精神緊張勞累過度飲食不當長期用激素非甾體抗炎發(fā)病機制十二指腸潰瘍穿孔>胃潰瘍穿孔穿孔多為單發(fā)；直徑0.5cm左右穿孔位置：急性穿孔：胃小彎（60%）

十二指腸球部前壁（90%）

慢性穿孔：十二指腸球部后壁

發(fā)病機制十二指腸潰瘍穿孔>胃潰瘍穿孔發(fā)病機制穿孔酸、堿性腸內容物腹腔化學性腹膜炎休克3~5h后刺激癥狀可減輕8~12h后細菌性腹膜炎彌漫性腹膜炎發(fā)病機制穿孔酸、堿性腹腔化學性休3~5h后8~12h后彌診斷病史多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍癥狀加重；約有10%病人沒有潰瘍病史，而是突然發(fā)生的。急性穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發(fā)因素。診斷病史多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍診斷癥狀突然發(fā)生腹痛，非常強烈，呈刀割樣，從上腹開始，很快擴散到全腹。有時，消化液可沿升結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分強烈，難以忍受。可伴有面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。診斷癥狀突然發(fā)生腹痛，非常強烈，呈刀割樣，從上腹開始，很診斷體征彌漫全腹的壓痛反跳痛，肌緊張（板狀腹）腸鳴音減弱或消失肝濁音界縮小或消失腹腔內積氣積液（可有移動性濁音)全身情況診斷體征彌漫全腹的壓痛反跳痛，肌緊張（板狀腹）診斷（膈下游離氣體有確診價值）輔助檢查實驗室檢查X線檢查CT檢查腹腔穿刺B超檢查腹腔鏡探查診斷（膈下游離氣體有確診價值）輔助檢查實驗室檢查診斷實驗室檢查:血常規(guī)，白細胞升高立位腹平片：膈下游離氣體(簡便實用首選）全腹CT:可見膈下游離氣體及胃內容物外漏（可明確腹腔各個臟器受累情況，價格較高）腹腔穿刺：可抽出氣體或胃內容物（常用于肝脾破裂的診斷，抽出不凝血）B超檢查:簡便快捷，可床旁操作腹腔鏡：一般作為治療手段，不推薦首選診斷實驗室檢查:血常規(guī)，白細胞升高兩種潰瘍的比較兩種潰瘍的比較診斷鑒別診斷

急性胰腺炎急性闌尾炎穿孔急性膽囊炎胃癌穿孔診斷鑒別診斷急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：急性胰腺炎腹痛急性發(fā)作但不如潰瘍穿孔急驟，多位于上腹部偏左并向背部放射，腹通常呈由輕轉重的過程。實驗室檢查：血清，尿液，腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高影像學檢查：X線查無膈下游離氣體，CT，超聲提示胰腺腫脹，周圍滲出。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：急性胰腺炎腹痛急性發(fā)作但不如潰瘍穿孔急驟急性闌尾炎穿孔臨床表現(xiàn)：病人常高熱，體溫可高達39攝氏度以上，腹痛一般局限于右下腹（包裹局限），無板狀腹實驗室檢查:血常規(guī)：白細胞明顯升高，PCT，C反應蛋白明顯升高影像學檢查：X線無膈下游離氣體，超聲，CT可見闌尾周圍滲出注意:潰瘍穿孔后消化液沿結腸旁溝流到右下腹引起右下腹痛及腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。急性闌尾炎穿孔臨床表現(xiàn)：病人常高熱，體溫可高達39攝氏度以上急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛，反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞升高，堿性磷酸酶常升高影像學檢查：X線無膈下游離氣體，超聲，CT提示膽囊炎或膽囊結石。急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛胃癌穿孔臨床表現(xiàn)：早期胃癌多數(shù)病人無明顯體征，或出現(xiàn)類似潰瘍病的體征，晚期可觸及上腹部質硬，固定的腫塊，鎖骨上淋巴結腫大，貧血，腹水，黃疸，營養(yǎng)不良甚至惡病質表現(xiàn)。實驗室檢查：糞便潛血持續(xù)陽性，腫瘤標記物升高，部分患者貧血影像學檢查：X線鋇餐檢查可見充盈缺損，龕影CT可見胃內腫塊影，及周圍腫大淋巴結電子胃鏡可直接觀察病變部位，大小，并對可疑部位活檢。胃癌穿孔臨床表現(xiàn)：早期胃癌多數(shù)病人無明顯體征，或出現(xiàn)類似潰瘍治療非手術治療？手術治療？治療非手術治療？手術治療？治療適應癥穿孔小或空腹穿孔，就診比較早，腹腔積液少，無腹脹，一般情況好，感染中毒癥狀不明顯，不伴休克及重要臟器嚴重病變。單純性潰瘍穿孔，無合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等并發(fā)癥。年齡較輕，潰瘍病史不長，非頑固性潰瘍。腹腔炎癥已有局限趨勢者非手術治療治療適應癥非手術治療治療非手術治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）禁飲食胃腸減壓抑酸護胃半臥位靜脈補液腸外營養(yǎng)抗感染維持水電平衡治療非手術治療治療方法禁飲食治療非手術治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）流質飲食抑酸護胃部分腸外營養(yǎng)維持水電平衡治療非手術治療治療方法流質飲食治療非手術治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）針對潰瘍的康復鞏固治療治療非手術治療治療方法針對潰瘍的治療非手術治療注意事項保證治療措施確實有效嚴密觀察病情變化中轉手術胃鏡檢查，了解潰瘍愈合情況，排除胃癌治療非手術治療注意事項治療手術治療適應癥不適合非手術治療的患者經過非手術治療6~12h，癥狀不緩解者單純穿孔縫合術：徹底性潰瘍手術：治療手術治療適應癥單純穿孔縫合術優(yōu)點是操作簡便，手術時間短，安全高。一般認為：穿孔時間超出8小時，腹腔內感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液以往無潰瘍病史或有潰瘍病更采經正規(guī)丙科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指高潰瘍病人；有其他系統(tǒng)器質性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術，為單純穿孔縫合術的適應證。手術治療單純穿孔縫合術優(yōu)點是操作簡便，手術時間短，安全高。手術治療術中探查①腹腔內有無粘連、腫塊、腹腔積液多少及其性質；②肝臟及脾臟的大小，色澤及質地；③探查穿孔位置、大小，有無梗阻及潰瘍？④確定單純孔修還是胃大部切除術？手術治療術中探查①腹腔內有無粘連、腫塊、腹腔積液多少及其性質；手術三、腹腔探查：手術治療三、腹腔探查：手術治療手術治療對于所有的胃潰瘍穿孔病人，需常規(guī)取活檢，對疑似胃癌的病人需書中哪個快速病歷檢查除外惡性，若為惡性病變，應行根治術手術。手術治療對于所有的胃潰瘍穿孔病人，需常規(guī)取活檢，剪去不規(guī)則邊緣，沿胃長軸使用絲線或可吸收縫線跨越穿孔處作全層或漿肌層縫合，閉合穿孔，若胃十二指腸穿孔，則需縫合全層。手術治療剪去不規(guī)則邊緣，沿胃長軸使用絲線或可吸收縫線跨越穿孔處作全層覆蓋大網膜：將一游離帶血管蒂的大網膜拉至穿孔處作補片覆蓋，然后將縫線用較小張力固定，結扎不能過緊，以免引起缺血壞死，若穿孔口徑較大，縫合修補困難時，可直接將大網膜補片填塞于穿孔處，再用縫線全層縫合固定。手術治療覆蓋大網膜：將一游離帶血管蒂的大網膜拉至穿孔處作補片覆蓋，然術中注意事項：1.由于潰瘍穿孔周邊組織水腫明顯，組織脆弱，所以在縫合時應在穿孔周圍較正常的胃，十二指腸壁進針。每一縫針針距均要寬，進針要深，結扎時也盡量注意在放松胃牽拉的情況下緩緩進行，也防止結扎過緊，造成組織被縫線制裂。2.如穿孔較大，且組織過于脆弱，單純縫合可能發(fā)生梗阻時，可先穿好各縫線而暫不結扎，并將一帶蒂大網膜覆蓋于穿孔處，然后同時結扎縫線，閉合穿孔。3.穿孔周圍癲痕大且硬而無法縫合修補時，可將潰瘍穿孔處行菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網膜。手術治療術中注意事項：手術治療術中注意事項：3.穿孔周圍癲痕大且硬而無法縫合修補時，可將潰瘍穿孔處行菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網膜。手術治療術中注意事項：手術治療術中注意事項：4.若是十二指腸潰瘍穿孔，又靠幽門部，如強行單純縫合可能產生幽門梗阻，可作菱形切除，再自兩側角縱形延長切口，隨之橫行縫合作一幽門成形術5.當疑及潰瘍有癌變可能時，應取活組織冰凍切片檢查，如證實為胃癌，患者情況又允許時，即按胃癌術式處理。手術治療術中注意事項：手術治療徹底性潰瘍手術優(yōu)點是一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時內或超過8小時，腹腔污染不嚴重；慢性潰瘍病特別是胃潰病人，曾行內科治療，或治療期間穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔，有幽門梗圖或出血史者可行徹底性潰瘍手術。手術方法包括胃大部切除術外，對十二指腸潰瘍穿孔。選用穿孔縫合術加高選擇性迷走神經切斷術或選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術。手術治療徹底性潰瘍手術優(yōu)點是一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩手術治療手術治療(胃大部切除術）一：胃組織切除：范圍包括遠端2/3-3-4胃組織并包括幽門，近胃側部分十二指腸球部。解剖標志：小彎側胃左動脈第一降支至大彎側胃網膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線（可切除60%遠端胃組織）二：重建胃腸連續(xù)性:①畢Ⅰ式②畢Ⅱ式③胃空腸Rouxen-Y式吻合術手術治療(胃大部切除術）一：胃組織切除：范圍包括遠端2/3-徹底性潰瘍手術——畢Ⅰ式手術治療畢羅（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。徹底性潰瘍手術——畢Ⅰ式手術治療畢羅（Billrot徹底性潰瘍手術——畢Ⅰ式手術治療徹底性潰瘍手術——畢Ⅰ式手術治療徹底性潰瘍手術——畢Ⅱ式手術治療畢羅（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術式。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重。徹底性潰瘍手術——畢Ⅱ式手術治療畢羅（Billrot徹底性潰瘍手術——畢Ⅱ式手術治療徹底性潰瘍手術手術治療手術治療胃空腸Roux-en-Y術式是胃大部切除術后，十二指腸斷端關閉，取Treitz韌帶以遠10-15cm空腸橫斷，遠端與殘胃吻合，近斷端與距前胃腸吻合口45-60cm的遠斷端空腸行端側吻合。此術式可防止膽胰液流入殘胃招致的反流性胃炎手術治療胃空腸Roux-en-Y術式是胃大部切除術后，十二指手術治療手術治療選擇性胃迷走神經切斷術，是迷走神經切斷術的一大改進，目前國內外廣泛應用，有些地方被推薦為治療十二指腸潰瘍首選術式。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經解剖上的變異，切斷迷走神經常不完善，神經再生也屬可能，仍有不少潰瘍復發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時，雖有著更加減少胃酸分泌的優(yōu)點，但也帶來了胃切除術后的各種并發(fā)癥的缺點。因此該術式亦非理想。手術治療選擇性胃迷走神經切斷術，是迷走神經切斷術的一大改進，目前國內高選擇性胃迷走神經切斷術：此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞的迷走神經，而保留胃竇部的迷走神經，因而也稱為胃壁細胞迷走神經切斷術或近端胃迷走神經切斷術。手術時在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標志，將食管下端5～7厘米范圍內的進入胃底、胃體的迷走神經一一切斷。保留進入胃竇部的扇狀終末支高選擇性胃迷走神經切斷術的優(yōu)點：①消除了神經性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復發(fā)的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動,不需附加引流術。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機會。④保留了胃的正常容積，不影響進食量。⑤手術