骨盆及下肢多發性骨折

護理查房

上虞市人民醫院四病區

病史介紹413床，患者，男，韋海攏，１９歲，廣西柳江縣人。在５月２８日晚十時左右因乘坐摩托車時不慎與汽車相撞,當時情況不清，由駕駛員急送至本院急診室。入室時檢：ＢＰ64/45mmHg、Ｐ98次／分、Ｒ１８次／分．神志清，雙瞳孔對稱，光反射好，左側頭頂部皮膚挫傷出血，左下肢畸形明顯。經急診檢查，初步診斷為“骨盆骨折，左股骨、脛腓骨骨折，左肺挫裂傷，失血性休克，腰１－５橫突骨折”急送ＩＣＵ監護。經過擴容、糾酸、抗休克及對癥支持處理，病情基本穩定，于6月2日由ＩＣＵ返回病房?；夭∈視r神志清，呼吸平穩，無頭痛、頭暈及惡心嘔吐，無胸悶、心悸及氣促情況；腹部輕壓痛，腹軟，無腹痛腹脹；右小腿、右踝部腫脹，感覺麻木，肌力減退；左大腿、左小腿腫脹畸形明顯，足背動脈搏動好，趾端感覺活動好；腰背部疼痛不明顯。于６月３日晚出現右下腹隱痛，壓痛較前明顯，且心率增快，６月４日下午２點體溫增高至３８.５攝氏度，查血ＷＢＣ：18.3*109/L,RBC：3.91*1012/L,HGB：120g/L．排除腹腔內出血，請普外科會診診斷為急性闌尾炎，建議保守治療。６月４日以胸12為中心行胸腰椎ＭＲＩ，提示胸１１／１２椎間盤變性并膨隆，硬膜囊受壓，脊髓形態，信號未見異常，攝片示右脛腓骨及踝部諸骨均未骨折。６月６日查血：ＷＢＣ１０.７＊１０9/L，ＲＢＣ：３.３*1012/L，ＨＧＢ：１０４g/L。６月１０日再次行胸椎ＭＲＩ提示胸７～９椎體骨折呈稧形改變?，F患者已受傷后第１６天，精神明顯較前好轉，食欲亦增加，仍持續低中熱，無咳嗽，咳痰及胸悶氣促等不適。右下腹壓痛已消失，雙下肢腫脹已消退，但右下肢肌力未恢復，麻木感減輕，其左下肢多處骨折及骨盆骨折因體溫未恢復正常及經濟原因暫未手術。患者家屬支持系統良好，雖父母未在病人身邊照顧，家庭經濟狀況較差，但其在上虞的親戚給了他良好的支持，特別是他姑婆對他生活上照顧很到位。由于各種原因，社會支持系統較差。

護理問題6月2日:PC：出血Ｐ1:軀體移動障礙P2:疼痛P3:排尿型態改變PC:有周圍血管神經損傷的危險PC:下肢深靜脈血栓形成6月3日:P4:便秘6月4日：P5:體溫過高P6:焦慮6月8日:P7:活動無耐力

韋海攏骶骨左緣、左恥骨上支、左坐骨下支、右恥骨下支骨折、骶髂關節分離、恥骨聯合分離韋海攏韋海攏韋海攏骨盆骨折分類

骨盆骨折按骨盆環完整性受損的程度不同可分為四型：

Ⅰ型:無損于骨盆環完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側恥骨單枝骨折。

Ⅱ型:骨盆環一處斷裂的骨折:一側恥骨雙枝骨折.恥骨聯合分離、一側骶髂關節附近骨折脫位。

Ⅲ型:骨盆環兩處以上斷裂的骨折:恥骨聯合附近兩處骨折脫位以及骨盆環多處骨折。

Ⅳ型:髖臼骨折,包括髖關節中心性脫位.Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ型為穩定性骨折Ⅲ型為不穩定性骨折雙恥骨＋左髂骨骨折雙恥骨骨折右髂骨骨折左側恥骨上下支骨折伴恥骨聯合分離左側髖臼骨折骨盆骨折的合并癥一、休克二、直腸及女性生殖道損傷三、膀胱及尿道損傷四、神經損傷護理觀察一、全身情況:神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血跡象、皮膚彈性等，必要時監測中心靜脈壓以及血色素等二、腹部情況：內出血及麻痹性腸梗阻三、排尿情況：尿色及有無排尿障礙四、肛門情況:有無肛門疼痛、出血、有無觸痛五、神經損傷觀察六、牽引治療期間須觀察牽引效果、病人體位、皮膚情況，預防牽引并發癥；長期臥床病人還應加強基礎護理，警惕臥床并發癥創傷后呼吸窘迫綜合征

定義：也稱休克肺,濕肺綜合征,呼吸困難綜合征（ARDS）。是指嚴重創傷或創傷后合并休克病人出現的急性呼吸功能衰竭,以致不能維持正常的動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，即使增加給氧濃度,也不能改善紫紺.二氧化碳潴留及肺順應性減低等綜合癥狀。ARDS本身不是一種特殊疾病,而是某些基礎疾病的嚴重呼吸并發癥.

護理觀察:一、缺氧引起的癥狀

1、呼吸困難2、紫紺:是ARDS的危急指征,表現為口唇,甲床,耳廓呈青紫色3、中樞神經系統癥狀二、二氧化碳潴留引起的癥狀1、心動過緩、血壓升高2、周圍血管擴張3、中樞神經系統癥狀三、.缺氧和二氧化碳潴留共同引起的癥狀

1、應激性潰瘍致消化道出血2、酸堿失衡及電解質紊亂3、肺動脈高壓及右心功能不全一般護理一、密切觀察病人呼吸的頻率,節律,呼吸困難及紫紺程度變化,并準確記錄；二、密切配合醫生做好一切搶救準備；三、給氧:早期應短時間內高濃度給氧,但不宜超過24小時；四、保持呼吸道通暢；五、注意血氣分析。脂肪栓塞綜合征是指人體嚴重創傷骨折或骨科手術后，骨髓腔內流離脂肪滴進入血循環，引起一系列呼吸、循環系統的改變，病變以肺部為主，表現為呼吸困難、意識障礙、皮下及內臟淤血和進行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群。此綜合征好發于長管狀骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內針固定術后，也可發生于人工關節置換術患者。其發生率占長管狀骨骨折的1%。診斷要點

脂肪栓塞綜合征的診斷，主要根據病史、臨床癥狀、X線表現及實驗室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統癥狀和顱腦損傷的中樞神經系統癥狀，可依據以下診斷標準作出診斷。

1．主要診斷標準

（1）呼吸系統癥狀和肺部X線多變的進行性肺部陰影改變（非胸部損傷引起）。

（2）點狀出血，常見于頭、頸及上胸等皮膚和粘膜部位。

（3）神志不清或昏迷（非顱腦損傷引起）。

2．次要診斷標準

（1）血氧分壓下降，低于8kPa以下。

（2）血紅蛋白下降，低于100g/L以下。

脂肪栓塞的臨床表現：

其臨床表現差異很大，一般分為三種類型即：暴發型，完全型，不完全型。

1．暴發型傷后短期清醒，又很快發生昏迷，譫妄，有時出現痙攣，手足搐動等腦癥狀，可于1~3日內死亡，由于出血點及肺部X線病變等典型癥狀不完全，臨床診斷困難，很多患者尸檢時才能確診。

2．完全型（典型癥狀群）傷后經過12~24小時清醒期后，開始發熱，體溫突然升高，出現脈快，呼吸系統癥狀（呼吸快、羅音、咯痰）和腦癥狀（意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷），以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時，可有呼吸不規則，陳氏呼吸，嚴重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。

3．不完全型（部分癥狀群）有骨折創傷史，發病潛隱，傷后1~6天內可出現輕度發熱，心動過速，呼吸次數增多等非特異癥狀，同時出現輕度低氧血癥，大多數患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時易忽視。若處理不當，可突然變成暴發型或成為典型癥狀群，尤其在搬動病人或傷肢時可以誘發。

多數脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。

病情觀察

1、意識狀態：如無腦外傷的骨折病人，突然發生昏迷、抽搐、復視、頸項強直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等，均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。

2、呼吸：無胸、腦外傷的病人如發生呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。

3、出血點：應重點觀察下眼臉、頸、前胸、腋等部位的皮膚點狀出血。

4、體溫、脈搏：如病人無其他感染跡象，而體溫突然升至38度以上，脈搏達120—200次每分種，即提示脂肪栓塞的可能。

下肢深靜脈血栓形成病因一、靜脈血流緩慢

二、靜脈壁的損傷

1、化學性損傷2、機械性損傷3、感染性損傷

三、血液高凝狀態

1、大手術后血小板粘聚能力增強，纖維蛋白溶解減少。

2、燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。

3、惡性腫瘤晚期可釋放高凝物質。

4、大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。

臨床表現

下肢深靜脈血栓形成最常見的臨床表現是肢體腫脹、疼痛，輕者僅感局部沉重，站立、行走時加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39℃，可有輕度心動過速和疲倦不適等癥狀。體檢有以下幾個特征：

1、腫脹：腫脹的發展程度，須依據每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。

2、壓痛（Neuhof征）：靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。

3、腓腸肌牽拉實驗（Homans征）：將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，此征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜脈而引起。

4、淺靜脈充盈、怒張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴張，發病1、2周后可發生淺靜脈曲張。分型

根據靜脈血栓的部位不同，可出現各種不同的臨床表現，分為三種類型：周圍型、中心型和混合型：

1、周圍型：血栓位于腘靜脈以下

2、中央型：也稱髂股靜脈血栓形成

3、混合型：即全下肢深靜脈內均有血栓形成，由周圍型或中央型擴展而來。（1）周圍型（2）中央型（3）混合型

本病發病急驟，數小時內整個患肢出現疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區及股內收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴重者可以伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，患肢皮溫降低、皮色青紫，稱“股青腫”，為DVT的緊急狀態，可導致肢體壞死。全身反應大，易出現休克及下肢濕性壞疽。需緊急手術取栓，方能挽救肢體。左側股青腫

治療一、非手術治療適用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超過7天或重要臟器有嚴重合并癥不能耐受手術的。主要包括：

1、為防止發生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心臟水平。

3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續擴展和其他部位形成新血栓。

4、溶栓治療：尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶