腦脊液漏觀察與護理教學查房李圓概念concept腦脊液(Cerebro-SpinalFluidCSF)為無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網膜下腔和脊髓中央管內形成腦的水墊起保護作用。以免震動時腦組織與顱骨直接接觸。腦脊液不斷產生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經系統起著淋巴液的作用，它供應腦細胞一定的營養，運走腦組織的代謝產物，調節著中樞神經系統的酸堿平衡。緩沖腦和脊髓的壓力，對腦和脊髓具有保護和支持作用。腦脊液漏

是脊柱手術最常見的并發癥之一，《美中國創傷雜志》統計其發生率約為2.1-4．9％。其發生與多種因素有關除了椎管條件、粘連等本身因素外，不適當的手術操作也是造成腦脊液漏的重要原因。發生腦脊液漏后處理不當嚴重者導致傷口感染不愈、蛛網膜炎或腦炎甚至死亡等。心理護理飲食護理防止并發癥

體位護理脊柱術后觀察與護理生命體征的觀察生命體征的觀察生命征的觀察和環境的要求臨床護理中可以發現腦脊液漏患者主述：“頭痛頭昏，嚴重時惡心、嘔吐、口渴，”切口引流管引流液增多，顏色淡紅色或無色透明，如不能有效處理，會引起長期腰腿痛，患者會發生精神萎靡，全身衰竭，切口裂開，切口感染繼發中樞感染。所以術后觀察病人有無頭昏、頭痛、腰痛、頸項強直等癥狀警惕腦脊液漏的發生，腦脊液漏早期多發生于術后1~7天，同時注意檢查雙下肢的活動情況。遵醫囑給予去枕平臥6h,監測體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度,1次/h,并準確記錄直至病情平穩。病室要求安靜,空氣流通好,溫度和濕度適宜,避免嘈雜,使病人能很好地休息。生命體征的觀察脊柱手術后，一般都放置引流管，這樣有利于切口滲出物的引流，促進切口的愈合。護理上要保持引流管的通暢，每天從近端往遠端擠壓引流管3～5次，密切觀察和記錄切口引流液的顏色、性質和量。是否發生了腦脊液漏，主要是通過觀察切口引流液來判斷的。術后24h內引流液多為血性液，一般不超過300ml。如果第一天引流出的液體顏色較為清淡，傷口出血停止后仍有清亮的液體流出，術后3天引流量仍＞100ml/天，則應考慮發生腦脊液漏的可能。如何鑒別

腦脊液漏

與單純流血

可將流出的引流液滴在吸水紙或紗布上，如果很快看到血跡周圍有一圈被水潤濕的環形紅暈，即可確定混有腦脊液。一、基本情況A46床張麗珍女性61歲二、簡要病史：現病史：腰痛伴雙下肢放射痛1年余，再發加重2月于2016-10-1909：57入院。既往史：發現“腦梗塞史”3月余。查房內容T36.8℃P94次/分R21次/分BP130/80mmHg一般情況好，神志清晰，檢查合作。心肺腹一般體格檢查未及異常。腰椎軸線居中，無明顯后突畸形，腰部活動正常。L4、5棘突及棘旁叩壓痛明顯，雙側梨狀肌處、大腿后面、小腿外側沿坐骨神經走行處壓痛，雙下肢直腿抬高實驗陽性，加強實驗陽性。三、入院查體查房內容四、輔助檢查：MRI：1、L1-S1椎間盤突出，繼發L4-5椎間盤同層面椎管狹窄,2、腰椎退行性變，3、所見部分椎體黃髓化。腰椎CT：1、L3-5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，繼予L4-5椎間盤平面椎管狹窄，2、l2-5椎間盤輕度突出，3、腰椎退行性變。腰椎間盤突出較嚴重，需手術治療。查房內容五、治療措施：患者于2016年10月25日在全麻+靜吸復合麻醉行“腰椎間盤突出并椎管狹窄經后路L2—5椎間盤摘除、椎管擴大成形、椎間植骨融合內固定術”術后留置尿管、置負壓引流管各一根，予特級護理、心電及血氧飲合度監測、吸氧，予頭孢哌酮舒巴坦預防感染、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、甲潑尼龍控制神經水腫、對癥支持治療。查房內容六、術后情況第一天：2016-10-2608：45查房一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，見少許淡血性滲液，量較少。引流管通暢，引流液呈淡血性，量約450ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。昨日術后血常規、生化回示：白細胞升高，肝功能異常及低蛋白血癥，考慮為手術應激及失血所致，今日予輸注血漿糾正低蛋白血癥。科主任孔祥昆查看患者后示患者引流量較多，考慮存在腦脊液漏，指示停頭孢哌酮舒巴坦改為頭孢曲松預防感染。余繼予局部清潔換藥、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、甲潑尼龍控制神經水腫、對癥支持治療（氨基酸、脂肪乳、極化液）。第二天：2016-10-2711:05查房訴腰部術口疼痛稍減輕，雙下肢放射痛已緩解，麻木感較前稍減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，已無滲血滲液，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約400ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。患者病情平穩，繼予局部清潔換藥、頭孢曲松預防感染、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、甲潑尼龍控制神經水腫、對癥支持治療（氨基酸、脂肪乳、極化液）。六、術后情況六、術后情況第三天：2016-10-2810:15查房訴腰部疼痛較前減輕，雙下肢麻木感較前稍減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約400ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。10月27日血常規回示：輕度貧血，囑患者加強營養，規律服用富馬酸亞鐵及葉酸片。生化回示：低蛋白血癥，考慮患者飲食不佳，今日予輸注血漿及人血白蛋白糾正甲潑尼龍控制神經水腫療程已足，今日予停以停用。余繼予局部清潔換藥、頭孢曲松預防感染、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、對癥支持治療（氨基酸、脂肪乳、極化液）。2016-10-2813:24患者于13時許感惡心，并嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，予異丙嗪鎮靜，甲氧氯普胺止吐后癥狀緩解。明日予停用用可能致吐藥物（氯諾昔康止痛、脂肪乳及氨基酸支持），囑患者加強營養，密觀病情變化。第四天：

2016-10-2910:42查房患者于10時30分許出現寒戰，予地塞米松抗炎、異丙嗪鎮靜對癥治療，密觀病情變化。2016-10-2910:53患者于10時50分許感惡心，并嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，予甲氧氯普胺止吐對癥治療，明日擬停用極化液支持。六、術后情況第五天：2016-10-3011:35查房患者于11：00時再次出現寒戰后發熱。今日急診CRP、PCT、WBC明顯升高，患者現無咳嗽、頭痛、腰痛等癥，發熱原因不明。予撥除術中留置尿管、深靜脈置管,并行腦脊液檢查及細菌培養，并行血培養。因患者存在腦脊液漏，中樞神經系統感染風險較高，電話請示科主任孔祥昆副主任醫師后遵上級指示停用頭孢曲松改用美羅培南防治療抗感染，并加用左氧氟沙星。并于明日再次復查血常規、生肝2、PCT、RCP動態監測病情變化。今日血常規、生化回示輕度貧血、輕度低鉀，囑患者加強營養。六、術后情況第六天：2016-10-3117:31

查房訴腰部疼痛較前減輕，雙下肢麻木感較前稍減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約450ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。診療意見:科主任孔祥昆副主任醫師查房后示患者近兩日出現寒戰、高熱，不能排外腦脊液及中樞性感染，建議與患方加強病情溝通，必要時行術口二期清創、灌注沖洗引術，故今日予行術前準備，根據病情變確定明日是否行二期手術。患者病情尚平穩，今日繼予加強補液及補鉀治療（能量合劑、復方氯化鈉及氯化鉀）、局部清潔換藥、美羅培南及左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸護胃、對癥支持治療。急診復查胸部及腰椎CT掃描查找感染源。六、術后情況第七天：2016-11-0114:25

查房訴腰部疼痛較前減輕，雙下肢麻木感較前減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，二便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約450ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。今日急診生化及血常規回示：輕度貧血及低蛋白血癥，囑患者加強營養。急診腦脊液常規未見異常。診療意見:科主任孔祥昆副主任醫師查房后示患者病情好轉，抗生素治療有效，指示暫停今日二期清創、灌注沖洗引術，密切觀察病情變化，建議與患方加強病情溝通，必要時行術口二期清創、灌注沖洗引術，遵照上級指示執行。今日治療上予加用人血白蛋白糾正低蛋白血癥，余繼予加強補液及補鉀治療（能量合劑、復方氯化鈉及氯化鉀）、局部清潔換藥、美羅培南及左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸護胃、對癥支持治療。六、術后情況第十天：2016-11-0410:53查房患者訴腰部疼痛輕微，雙下肢麻木感較前減輕，精神、飲食、睡眠尚可，二便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口愈合可，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約300ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。今日急診生化及血常規回示：無特殊，囑患者加強營養。科主任孔祥昆副主任醫師查房后示患者引流管引流療程及美羅培南療程已足