妊娠與糖尿病產科二病區賀琳妍一、糖尿病的定義糖尿病（diabetesmellitus)是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質代謝異常，久病可引起多系統受損。二、根據情況的不同可分為兩種類型：妊娠合并糖尿病此為孕婦在妊娠前已明確診斷為糖尿病患者，是在原有糖尿病基礎上合并妊娠或者妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發展為糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿病總數的10%~20%。妊娠期糖尿病（GDM)

是指妊娠期首次發現或發生的任何程度的對葡萄糖耐量下降的糖尿病，不論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續，均可診斷為妊娠期糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿病總數的80%以上，占總妊娠數的1%~5%。三、妊娠對糖尿病的影響妊娠期1.空腹血糖偏低正常妊娠早期，由于胎兒不斷從母體攝取葡萄糖，或因早孕反應以及妊娠后孕婦體內激素水平變化刺激胰島素分泌等因素，使孕婦的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕時水平。

2.胰島素需要量增加和糖耐量減低a.血容量增加、血液稀釋，胰島素相對不足：b.胎盤分泌胎盤催乳素及雌、孕激素等，使機體對胰島素抵抗作用增強：因此，孕婦對胰島素的需要量較非孕期增加近一倍，所以糖耐量減低和糖尿病的發生率隨孕期進展而增加。

3.腎糖閾下降妊娠婦女腎血流量及腎小球對糖的利用率增加，而腎小管對糖的回吸收下降，導致腎排糖閾下降，約20%~30%正常孕婦發生妊娠糖尿。分娩期子宮收縮時消耗大量糖原，加之產婦進食減少，容易發生酮癥酸中毒。產褥期由于胎盤的排出和全身內分泌激素逐漸恢復到正常未孕水平，使機體對胰島素的需求量減少，如產婦不及時調整胰島素的用量，會導致低血糖癥。

四、糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響

1.受孕率降低2.羊水過多發生率增加原因不明，可能與羊水含糖量過高刺激羊膜分泌增加有關。羊水過多可使胎膜早破和早產發生率增加。3.妊高征發生率增加糖尿病患者多有小血管內皮細胞增厚、管腔狹窄，容易并發妊高征，糖尿病患者妊高征發生率比普通孕婦高4~8倍。4.孕產婦泌尿生殖系統感染機會增加糖尿病患者的白細胞趨化性、吞噬作用、殺菌作用均明顯下降。5.因巨大兒發生率高，難產、產道損傷、手術產幾率增高，產程延長易發生產后出血。6.易發生流產和早產妊娠早期血糖高可使胚胎發育異常，最終導致胚胎死亡而流產。合并羊水過多，并發妊高征、胎窘時，常需提前終止妊娠，早產發生率為10%~25%。7.感染是糖尿病主要的并發癥。感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發酮癥酸中毒。與GDM相關的感染：外陰陰道假絲酵母菌病。對胎兒的影響1.巨大兒發生率高達25%~42%。2.胎兒生長受限（FGR）發生率為21%妊娠早期高血糖有抑制胚胎發育作用：糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現異常，影響胎兒發育。3.胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦與受孕后最初數周高水平血糖密切相關；以心血管畸形和神經系統畸形最常見。對新生兒的影響

1.新生兒呼吸窘迫綜合癥發生率增高高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質激素促進肺泡表面活性物質合成和釋放作用，使肺泡表面活性物質產生和分泌減少，胎肺成熟延遲。2.新生兒低血糖新生兒脫離母體高血糖后，高胰島素血癥仍然存在，如不及時補充糖，易發生低血糖，嚴重危及新生兒生命。五、診斷病史有糖尿病高危因素：糖尿病家族史、年齡大于30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無原因反復流產史、死胎、死產、畸胎兒史臨床表現妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復發作，孕婦體重大于90KG，本次妊娠并發羊水過多或巨大兒者，應警惕糖尿病的可能。實驗室檢查（1）尿糖測定：尿糖陽性者不僅要考慮妊娠期生理性糖尿，應進一步做空腹血糖及糖篩查實驗。（2）空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖大于5.8mmol/L，可診斷為糖尿病。（3）糖篩查試驗:我國建議在妊娠24～28周進行GDM篩查，抽完空腹血后，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min內喝完，其后一小時血糖值大于7.8mmol/L為糖篩查陽性，空腹血糖也異常者即可診斷為糖尿病，若空腹血糖正常者則再行葡萄糖耐量試驗(OGTT)（4）OGTT：指空腹12h后，口服葡萄糖粉75g，其正常上限為:FBS5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L。其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為GDM，僅一項高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現或發現的糖尿病。A1級：經飲食控制，FBS小于5.8mmol/L,餐后2hBS小于6.7mmol/L.A2級：經飲食控制，FBS大于5.8mmol/L,餐后2hBS大于6.7mmol/L.B級：顯性糖尿病，20歲以后發病，病程小于10年。C級：發病年齡10~19歲，或病程達10~19年。D級：10歲前發病，或病程大于20年，或合并單純性視網膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級:有腎移植史。六、糖尿病患者可否妊娠的指標

糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均大，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應及早終止。器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監護下繼續妊娠。從孕前開始，在內科醫生協助下，嚴格控制血糖，確保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內。七、妊娠期血糖控制滿意的標準：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L；餐前30min:3.3~5.8mmol/L;餐后2h:4.4~6.7mmol/L；夜間:4.4~6.7mmol/L。八、糖代謝異常孕婦的管理1、飲食治療（1）總日需熱卡量：按標準體重：35kcal/(kg.d)，相當于1800~3500kcal/d。小于1200kcal/d:易發生酮癥，可影響胎兒大腦的發育。

標準體重=身高(cm)-105