病案規范化管理醫務部 病案管理科一、病案的基本概念病歷：醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等能夠反映醫務人員診斷治療行為的資料的總和。病案：病歷一旦交到病案管理科，并經病案管理人員整理后即成為病案。是患者在門（急）診、住院（留觀）期間全部的醫療資料，并經醫療機構分類保存的各類病歷及與病歷有關的資料。

一、病案的基本概念病歷書寫是醫務人員對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的資料，進行歸納分析，整理形成的記錄行為包括門、急診病歷和住院病歷分為醫療病歷和護理病歷兩大類醫療機構病歷管理規定病歷保管

門（急）診病歷醫療機構有門（急）診病歷檔案的，醫療機構保管無門（急）診病歷檔案的，由病人保管我院門診病歷患者保管急診病歷醫院保管15年醫療機構病歷管理規定病歷保管

住院病歷由醫療機構保管住院期間，科室保管；出院后，病案管理科保管住院病歷保管時間不少于30年二、病案管理病案的重要性：

舉證倒置的必然要求：病歷是目前醫療機構擁有的最直接證據。

醫療保險支付的依據：主要是醫療保障保險和商業保險理賠的重要參考依據。

醫療質量的具體體現：醫療核心制度、醫療收費價格、醫療水平等的體現。

醫學、教學和科研的資料：臨床醫學研究和醫學教學的材料。

醫院管理的信息：單病種費用、藥品比例、術前占床天數等。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產手術生孩子，后果自負”。醫院當即上報其上級朝陽醫院、區衛生局、市衛生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫生立即聯系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論引發思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權；家屬簽字的合理性：中國傳統觀念的影響；醫生是否有核實家屬身份的義務和能力？醫生的特別干預權：需要和諧的醫患關系。舉證不能醫療機構病案滅失

病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假內容記載不全

內容記載有誤

就醫療機構而言，在參加醫療損害賠償訴訟中，如果需要證明自己的醫療行為沒有過錯、醫療行為與損害后果沒有直接的因果關系，最直接、最方便、最有效的證據資料就是醫療機構在醫療行為過程中依法形成的病歷等醫療文件

各類人員與病案的關系醫院管理者：組建病案科室，人財物方面支持，監督病案管理工作，協調關系醫師：準確、完成、及時采集病人健康信息及具有法律作用的簽字文件，詳細記錄診治過程護士：準確、完整、及時采集記錄護理信息，協助管理門急診及病房病歷，書寫護理病歷各類人員與病案的關系醫技人員：及時、完整、準確采集檢查、治療過程及結果，并傳送給適合地點和指定人員病案管理人員：收集、分類、整理、加工、統計、保管并提供信息服務病人：提供真實可靠的病情描述，愛護病案材料，不能私自保存病案病案管理科工作流程及內容結構組成病案整理裝訂組病案編碼組病案統計辦公室病案質控組病案資料庫病案復印組病案管理科工作流程及內容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病案排列次序出院后病案排列次序：

病案管理科對出院病案必須按規定次序排列，對各項記錄應再次檢查、整理、裝訂。

病案管理科工作流程及內容病案編碼國際疾病分類概述國際疾病分類(ICD-10)的編排結構

國際疾病分類基本概念

國際疾病分類編碼操作方法

腫瘤(C00-D48)的編碼及難點解釋疾病診斷的書寫與主要情況選擇

手術操作分類

三級綜合醫院評審（等級醫院評審）實施細則4.27.5.1采用衛生

部發布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）C1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。

C2．疾病分類編碼人員有資質與技能要求。

C3．有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。B1．落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。

B2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。A1．編碼員編碼準確性不斷提高。

A2．臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。

A3．有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。4.27.5.2建立出院

病案信息的查詢系統。（★）

C1．有出院病案信息的查詢系統。

C2．病案首頁內容完整、準確。

C3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為評審提供

2年以上完整信息。B1．查詢系統資料完整、功能完善。（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。B2．能提供

3年內的完整病歷首頁信息。

A能提供

5年內完整病案首頁信息。病案管理科工作流程及內容病案質控目標責任書內科系統外科系統主干疾病收治率（%）30

Ⅰ級病案率（%）30病案管理科工作流程及內容病案質控時間知情權書寫者資質涂改及代簽名現象重要檢查結果,病程錄及醫囑一致性重要的病程記錄病歷內涵質量病案質控病案在醫院管理中扮演著重要的角色，在醫院的等級評審、核心制度的落實情況、病案質控、醫院感染監測、藥事管理、醫技質控、單病種質量控制等方面起著重要的原始憑證和證據的作用。2011版新病案首頁

衛生部關于修訂住院病案首頁的通知衛醫政發〔2011〕84號

為提高醫療機構科學化、規范化、精細化、信息化管理水平，加強醫療質量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎，我部組織專家對2001年下發的住院病案首頁進行了修訂。請于2012年1月1日開始施行。病案首頁設計的基本原則獲得性：每一項數據均可從病案中采集。科學性：每一項目的制定有明確的意義。客觀性：減少臨床醫師主觀判斷的項目。共享性：通過醫院HIS或其他系統達到基礎數據的共享。首頁解讀醫療付費方式分為：1.城鎮職工基本醫療保險；2.城鎮居民基本醫療保險；3.新型農村合作醫療；4.貧困救助；5.商業醫療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據患者付費方式在“□”內填寫相應阿拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。

“第N次住院”指患者在本醫療機構住院診治的次數。病案號：指本醫療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫療機構多次住院應當使用同一病案號。健康卡號：在已統一發放“中華人民共和國居民健康卡”的地區填寫健康卡號碼，尚未發放“健康卡”的地區填寫“就醫卡號”等患者識別碼或暫不填寫。職業：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業：11.國家公務員、13.專業技術人員、17.職員、21.企業管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業者、54.個體經營者、70.無業人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據患者婚姻狀態在“□”內填寫相應阿拉伯數字。（十三）現住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。許多醫生未填寫，這是一個急危重的管理指標，希望認真填寫。

主要診斷：為臨床診斷。本次醫療事件中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病。產科為主要并發癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發癥。

入院病情：對出院診斷進行評估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個標準。（1）有：入院時已經存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或為可疑診斷（3）情況不明：出院診斷在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。（4）無：入院時明確不存在的疾病診斷。

損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。損傷中毒為主要診斷時要填寫損傷中毒的外部原因，為次要診斷時則不填寫。手術及操作名稱目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（1）手術：指在手術室進行的外科操作（包括探查術）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術室或非手術室進行的檢查性、診斷性及治療性操作，如介入操作。1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口。愈合等級：“其他”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確。切口愈合等級，若不認真填寫切口愈合的等級，則不能完成切口愈合率的經濟管理指標，切口愈合率與合理運用抗生素有關，按以下要求填寫：

切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定離院方式（1）醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院：需要填寫接收的服務機構名稱。（2）非醫囑離院：自己或家屬決定離院，逃跑。是否有出院31天內再住院計劃：需要填寫再入院的目的。如：進行二次手術。顱腦損傷患者昏迷時間：分別統計入院前、入院后昏迷時間的總和。對病案首頁手術操作欄的誤解

由于長期使用狹義的手術分類定義，使許多醫師沒有意識到名稱的發展和變化。一些醫師在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術而內科診斷和治療性操作得不到反映，使資料收集不完整。病案復印復印流程優化前

2011年8月前清晨8點的排隊時況病案復印流程——復印流程優化后預約本市：填寫病案復印申請表，按預約取件日期（一般為辦理后第七個工作日）前來取件，取件時交復印費

郵寄外地：郵政代辦點填寫申請表交押金，病案印好后以郵政快遞的形式寄出，押金剩余的隨病案復印件寄回退還

病案管理科工作流程及內容病案復印原則客觀病歷可以復印主觀病歷不能復印申請復印人合法：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構，律師事務所；復印后蓋章