特殊血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用血透室曾慧玉前言特殊血液凈化技術(shù)是指常規(guī)血液透析以外的血液凈化技術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)﹑生物醫(yī)學(xué)和工程學(xué)的發(fā)展，更多的血液凈化技術(shù)相繼問世，并逐漸應(yīng)用于臨床，取得良好的治療效果。應(yīng)用較為廣泛的有血液灌流技術(shù)﹑連續(xù)性血液凈化技術(shù)以及血漿置換技術(shù)。血液灌流的概述與原理血液灌流的定義血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。可與其他血液凈化方式結(jié)合形成不同的聯(lián)合式血液凈化治療方法。血液灌流基本原理：

吸附血液灌流器常用吸附劑材料主要代表

優(yōu)點缺點活性炭

包膜活性炭

成本較低廉，來源廣泛，材料制備容易，對小分子的外源性毒物清除比率很高，比較適用于急性解毒

生物相容性較差，機(jī)械強(qiáng)度不高，顆粒易脫落，需要包膜，對包膜技術(shù)要求高，吸附選擇性不佳，對電解質(zhì)、尿素和大、中分子物質(zhì)清除率較低

合成樹脂

離子交換樹脂、PMMA、大孔聚苯乙烯、聚乙烯醇化學(xué)穩(wěn)定性好，機(jī)械強(qiáng)度高，不易脫落微粒，選材廣泛，可以選擇性吸附成本較高，部分樹脂需要包膜

體外循環(huán)的動力模式

非外源性動力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無專用設(shè)備的急診搶救時，而且患者無循環(huán)衰竭時的治療。外源性輔助動力模式利用專業(yè)血液灌流機(jī)、常規(guī)血透機(jī)或CRRT設(shè)備，驅(qū)動并調(diào)控體外循環(huán)。1.普通血透機(jī)（單泵機(jī)）無加溫及報警功能與血透器串聯(lián)使用，可以通過透析液加溫，并有監(jiān)測報警功能。2.專用血液灌流機(jī)：內(nèi)有報警、加溫系統(tǒng)，可按需設(shè)定溫度等；血液灌流的臨床應(yīng)用適應(yīng)證

1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。

血液灌流的臨床應(yīng)用適應(yīng)證4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對灌流器及相關(guān)材料過敏者選擇血液透析或血液灌流的原則適合血液透析的毒藥物中毒1.低分子量2.水溶性3.低蛋白質(zhì)結(jié)合4.出現(xiàn)腎衰竭5.有酸堿平衡、電解質(zhì)及水份累積問題6.低血小板數(shù)適合血液灌流的毒藥物中毒1.高分子量2.脂溶性3.高蛋白結(jié)合連續(xù)性血液凈化技術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)

CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療

24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。定義及概述適應(yīng)證1、腎臟疾病

重癥急性腎損傷（AKI）:

伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF）:

合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病

包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。CRRT常用治療模式以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。

每天可超濾12-18L的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球濾過功能彌散為主應(yīng)用低流量血濾器逆向輸入透析液在CVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌補(bǔ)對氮質(zhì)清除不足的缺點對流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)。應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿濾過的血漿進(jìn)行吸咐凈化治療后的血漿返回體內(nèi)CRRT原理經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，

在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃

度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度

一側(cè)腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中多采用纖維素膜彌散對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高

的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超

濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這

種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中多采用合成膜吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭