重癥醫學第四期護士專科培訓第一組急性呼吸衰竭患者的重癥護理呼吸系統分為上呼吸道、下呼吸道和肺三個部分，主要功能是進行氣體交換，使氧氣進入機體細胞，維持機體的各種生理功能，并排出過多的二氧化碳。

呼吸衰竭是嚴重呼吸功能障礙的一種結果，常用動脈血氣分析結果來進行定義，即動脈血氧分壓PaO2<60mmHg或動脈血氧飽和度SaO2<90%，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg稱為呼吸衰竭。急性呼吸衰竭ARF：是指原呼吸功能正常，由于多種原因導致動脈血氣分析結果出現異常，達到呼吸衰竭的診斷標準。病因：1、血管外肺水增多：見于肺水腫、肺炎、誤吸和肺不張。2、通氣異常（1）肺內通氣異常：見于肺氣腫、慢性支氣管炎等。（2）肺外通氣異常：見于胸膜腔積液、多根肋骨骨折、胸部手術等。1、發病機制：（1）肺泡通氣不足；（2）通氣/血流比例失調；（3）肺內分流。病人資料：姓名：曾成山性別：男年齡：42歲

教育程度：初中畢業身高：165cm體重：55kg職業：無

入院時間：2011年2月27日家族史：否認家族遺傳病史?，F病史：7天前無明顯誘因出現畏寒、寒戰、發熱、T39C以上，伴全身全力倦怠、無咳嗽、咳痰、盜汗、無胸悶、胸痛、心悸、無腹脹、腹痛、腹瀉及黑便、無尿頻、尿急、尿痛、病來大便、小便正常、精神睡眠稍差、飲食尚可、體重無明顯變化。既往史：平素身體健康，無高血壓，以及心臟病，無傷寒，結核等傳染病史。主訴：發熱伴頭痛1周。診斷：1、結腦可能性大。始發狀況：入院前7天患者無明顯誘因出現畏寒、寒戰、發熱、T39度，并出現頭痛。疾病治療經過：保持呼吸道通暢，予制酸，健腦，脫水降顱壓，抗癆藥物應用，營養支持及維持水電解質平衡治療。轉科記錄：患者于3月4日8時突然出現呼吸暫停，呼之不應，SPO2下降至0%，經ICU醫師會診行氣管插管，氣囊輔助呼吸，給予搶救，SPO2：96%，BP：115/83mmhg，于13時轉入ICU后即出現心跳驟停。搶救記錄：立即給予CPR、吸氧、心電監護、強心、利尿、升壓等搶救治療后患者恢復心跳，氣管插管呼吸機輔助呼吸，予脫水降顱壓、制酸、健腦、營養支持治療并積極完善相關檢查。經處理后患者的SPO2維持在98%以上。重要實驗室結果：

血RT：白細胞9.0X109/L，中性粒細胞比83%血紅蛋白135g/L；

傷寒二項：傷寒抗體IGM+，副傷寒抗體IGM陰性；

腦脊液常規：無色透明，潘氏試驗陽性，總細胞計數210X106/L,白細胞120X106/L；

血氣分析：PH7.59，PaO2171mmHg，PaCO239mmHg，HCO3-37.4mmol/L。影像結果：胸片：左上肺少量纖維化，增殖病灶。診斷：1、結核性腦膜炎：診斷依據：1）42歲，男患，居住于結核高發區；2）有發熱、頭痛及精神障礙表現且神志障礙進行性加重；3）查體：意識模糊，頸呈板樣強直，雙瞳圓形等大，D=2mm,光反遲鈍；4）輔助檢查：腦電圖輕度異常，腦壓100cmH20。2、急性呼吸衰竭：診斷依據：中年男性，有結核性腦膜炎基礎，經積極相關治療后，病情仍呈進行性加重，漸出現呼吸困難，吸氧狀態下SPO2難以維持正常，呼吸停止，SPO2漸下降為0%，經緊急氣管插管后，人工呼吸囊輔助呼吸后改善，目前呈深昏迷狀，GCS平分3分，痛刺覺無反應，呼吸機輔助呼吸下無自主呼吸，吸氧濃度40%，SPO2維持正常。監測：生命體征、神志、瞳孔、尿量、血生化等。治療計劃：1、嚴密心電監護、SPO2監測；2、維持呼吸機控制呼吸，保持氣道通暢；3、給予預防性抗感染治療（派啦西林舒巴坦），制酸，預防應激性潰瘍；4、冰帽護腦、脫水健腦、醒腦、營養神經、改善腦部微循環（甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦、腦蛋白水解物等）；5、繼續抗癆治療；6、抗炎，清除全身炎性介質，改善全身狀態；7、保護重要器官功能；8、加強腸外營養支持，維持水、電解質及酸堿平衡。小組討論：1、護理診斷及相關因素；2、相關護理措施；3、健康宣教；4、預后。護理診斷及相關因素：（1）低效性呼吸型態：與支氣管痙攣感染或神經系統抑制等引導起的低通氣有關。（2）氣體交換受損：與肺纖維化、無效腔量改變導致的嚴重通氣有關。（3）清理呼吸道低效：與安置氣管導管，氣道分泌物增多，咳痰無力有關。（4）焦慮：與不能說話，缺氧，社會經濟等問題有關。（5）營養失調：與攝入量減少，機體消耗量增多有關。（6）家庭應對受損：與家庭中存在危重患者有關。護理措施：1、保持呼吸道通暢。2、密切觀察生命體征、神志、尿量、瞳孔、血生化。3、保持各管道通常，做好管道護理。4、做好基礎護理，防止壓瘡、摔傷。5、營養支持：通過消化道或靜脈給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強機體抵抗力，恢復肌力。6、心理護理：加強與患者的溝通，消除患者緊張情緒，使患者取得信任。健康教育：患者和家屬常出現焦慮、緊張或不合作等，應做好有關疾病的健康宣傳和心理疏導工作，使患者和家屬配合治療護理，促進早日康復和出院后能較好維持健康狀態。預后：患者目前為結核性腦膜炎合并中樞性呼吸衰竭及MODS，無自主呼吸，病情危重，預后急差。呼吸系統疾病

ICU情景模擬劇本

9:30分，叮、叮、?！娫掆忢懥?/p>

護士1：喂，你好！這里是綜合ICU。喔！好（放下電話）。韓醫生，馬上要從神經內科轉過來一個呼吸衰竭的病人。

韓醫生：好，我知道了，你們準備一下。

護士2與護士3：準備床單位，搶救物品、藥品、呼吸機。

9：35分，家屬及神經內科護士，用平車護送病人入病房。神經內科護士與ICU護士3交接。神經內科護士：患者是因結腦引起的呼吸衰竭，現已插著氣管插管，呼吸囊輔助呼吸，靜脈通道輸著氨基酸250ml。護士3：經查看，皮膚完整無破損，右鎖骨下靜脈直管在位通暢。護士1與護士2把病人搬置在床上。家屬：醫生，請你們一定要救救她，不管用什么方法、用多少錢都行，盡量用好藥。護士3：曾成山家屬，你們先在外面等一下，我們會盡力搶救病人的，有什么緊急情況，我們會在第一時間通知你們，希望你們能夠配合。韓醫生：（用手輕輕拍病人），曾成山，能聽到我在叫你嗎？（病人沒有反應），觸摸頸動脈，無博動，立即行CPR，快上呼吸機、心電監護，查動脈血氣分析。護士1：連接呼吸機。9：37分護士3：上心電監護，記錄病情、生命體征，心率40次/分，呼吸機輔