第十一章紅細胞酶缺乏癥第一頁，共四十六頁。編輯課件第一節概述

紅細胞代謝(dàixiè)葡萄糖代謝鐵代謝紅細胞核苷酸代謝第二頁，共四十六頁。編輯課件紅細胞要有效維持其正常生理功能，必須保證一定的能量代謝，紅細胞能量代謝的主要(zhǔyào)作用：①維持血紅蛋白內的鐵處于2價鐵形式②維持紅細胞內的高鉀、低鈉、低鈣狀態③維持紅細胞內酶、血紅蛋白中的巰基團處于激活和還原狀態。④維持紅細胞的雙凹形態。第三頁，共四十六頁。編輯課件

葡萄糖代謝紅細胞的正常能源是葡萄糖。紅細胞內葡萄糖的分解代謝主要(zhǔyào)有兩個途徑，即無氧糖酵解和磷酸己糖通路。成熟紅細胞僅靠葡萄糖的無氧酵解獲取能量。第四頁，共四十六頁。編輯課件1、無氧糖酵解（90%-95%）在葡萄糖的無氧酵解途徑中，葡萄糖分解為丙酮酸或乳酸。代謝1mol的葡萄糖分解可凈獲得2molATP。葡萄糖的利用率主要受限于己糖激酶和磷酸果糖激酶所催化的反應。其代謝產物NADH是MHb酶的輔酶，維持血紅蛋白分子中的鐵處于還原狀態(zhuàngtài)，保持血紅蛋白的攜氧能力。酶缺乏（如PK），導致溶血.第五頁，共四十六頁。編輯課件2、2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG)代謝支路

葡萄糖無氧酵解過程中，在1，3-DPG形成后，存在另一條代謝之路，稱為2，3-DPG代謝支路。該代謝之路的存在使紅細胞能夠調節每mol葡萄糖代謝產生ATP的量。同時也調節細胞內2，3-DPG的濃度，進而調節血紅蛋白(xuèhóngdànbái)對氧的親和力（反比）。PH值與2，3-DPG成正比（酸中毒）。第六頁，共四十六頁。編輯課件P36圖第七頁，共四十六頁。編輯課件3、磷酸戊糖途徑與谷胱甘肽途徑（5%-10%）在此通路中，6-磷酸葡萄糖在第一步反應(fǎnyìng)中被氧化生成6-磷酸葡萄糖酸和CO2，同時NADP+被還原為NADPH。NADPH的一個主要功能是在谷胱甘肽還原酶（GR）的作用下，作為還原紅細胞內含谷胱甘肽二硫化合物的供氧體。通過谷胱甘肽途徑，還原性谷胱甘肽（GSH）使紅細胞蛋白質分子中-SH基團處于還原狀態，維持紅細胞膜的穩定。第八頁，共四十六頁。編輯課件P37圖第九頁，共四十六頁。編輯課件

磷酸戊糖途徑(tújìng)生成的磷酸核糖可參與嘌呤核苷的生物合成，又可合成ATP，對血液的體外保存有重要意義。最常見的酶的缺乏為：G-6-PD第十頁，共四十六頁。編輯課件紅細胞葡萄糖-6-磷酸(línsuān)脫氫酶缺陷癥glucose-6-phosphatedehydrogenase第十一頁，共四十六頁。編輯課件G-6-PD缺乏癥是遺傳性紅細胞酶缺陷病中最為常見的一種。患者遍及世界各大洲，估計總數(zǒngshù)在2億人以上，國內近年調查發現以廣西、海南、云南的部分地區最為多見，其次為廣東、福建、浙江及長江流域各地，淮河流域以北較為少見。一、疾病概述第十二頁，共四十六頁。編輯課件

該病患者絕大多數平時沒有貧血和臨床癥狀，但在一定條件下，如應用氧化劑藥物(yàowù)，使用蠶豆或感染時，可以發生明顯的溶貧。第十三頁，共四十六頁。編輯課件本病為X伴性不完全顯性遺傳，即突變基因在X染色體上，具有不同(bùtónɡ)的表現度。男性缺乏者為半合子，女性缺乏者多為雜合子，女性純合子必須父母均有缺陷才表現。女性可有中間型，表現為紅細胞缺陷但臨床并無溶血反應。控制G-6-PD的基因可有多種突變型。目前已知的變異性在190種以上。約半數其酶活力與正常無異且無臨床表現。第十四頁，共四十六頁。編輯課件分型

先天性非球形紅細胞性溶血性貧血蠶豆病藥物誘發溶血(rónɡxuè)感染誘發溶血新生兒高膽紅素血癥第十五頁，共四十六頁。編輯課件蠶豆病favism蠶豆病有明顯的季節性，好發于兒童，溶血發作多為急重。是由于食用蠶豆(cándòu)或接觸蠶豆(cándòu)花粉后而發生的急性溶血性貧血。

第十六頁，共四十六頁。編輯課件原因

蠶豆中含有蠶豆嘧啶、蠶豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有(jùyǒu)氧化作用物質，可使G-6-PD缺陷患者中的紅細胞還原型谷胱苷肽（GSH）降低引發溶血。第十七頁，共四十六頁。編輯課件臨床表現

進食蠶豆或接觸蠶豆花粉后一般1-2天內急驟發生溶血。全身不適，疲倦、乏力、發熱、頭暈、厭食、惡心、嘔吐、腹痛等。貧血、黃疸、尿色增深或血紅蛋白尿。嚴重者可有面色蒼白、全身衰竭、血壓下降、神志遲鈍、煩躁不安，甚至(shènzhì)發生急性循環和腎功能衰竭。第十八頁，共四十六頁。編輯課件實驗室檢查血象血紅蛋白中度至重度減低，紅細胞呈正細胞正色素性。可見(kějiàn)有核紅細胞，白細胞可增高，網織紅細胞明顯增高，變性珠蛋白小體（Heinz小體)明顯增加。第十九頁，共四十六頁。編輯課件骨髓象有核細胞增生旺盛，幼紅細胞百分比顯著增高。G6PD篩選試驗：

高鐵血紅蛋白還原(huányuán)試驗G-6-PD缺陷變性珠蛋白小體試驗G-6-PD熒光斑點法硝基四氮唑藍試驗紙片法

G-6-PD定量測定第二十頁，共四十六頁。編輯課件1.高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)還原試驗（methemoglobinreductiontestMHb-RT）

第二十一頁，共四十六頁。編輯課件[原理]在血液中加入亞硝酸鹽使紅細胞中的亞鐵血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白，正常紅細胞的G-6-PD催化戊糖旁路使NADP（氧化型輔酶Ⅱ）變成NADPH（還原型輔酶Ⅱ），其脫的氫通過亞甲藍試劑的遞氫作用而使高鐵血紅蛋白（Fe3+）還原成亞鐵血紅蛋白（Fe2+）,通過比色可觀察(guānchá)還原的多少。當G-6-PD缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率下降。第二十二頁，共四十六頁。編輯課件[參考值]

正常人高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)還原率≥75%（臍帶血≥77%），高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)0.3∽1.3g/L。第二十三頁，共四十六頁。編輯課件[臨床意義]1.減低：蠶豆病和伯氨喹啉(kuílín)藥物溶血性貧血。純合子G6PD缺乏時，高鐵血紅蛋白還原率＜30%，臍血＜40%，雜合子G6PD缺乏，高鐵血紅蛋白為31%∽74%,臍血為41%∽77%2.血紅蛋白H病、不穩定血紅蛋白病、高脂蛋白血癥和巨球蛋白血癥等有假陽性。第二十四頁，共四十六頁。編輯課件[評價]

該試驗是國內應用較多的方法(fāngfǎ)，其簡便易行，敏感性高，但特異性稍差，是G6PD缺乏癥的篩選試驗。第二十五頁，共四十六頁。編輯課件2.變性珠蛋白小體生成試驗[原理]取G-6-PD缺乏的病人(bìngrén)血樣加入乙酰苯肼于37℃孵育2∽4小時，用煌焦油藍染色觀察紅細胞中珠蛋白小體的生成情況，計算含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞的百分率。

第二十六頁，共四十六頁。編輯課件[參考值]

正常人含5個及以上(yǐshàng)珠蛋白小體的紅細胞一般＜30%。[臨床意義]1.G6PD缺乏癥陽性細胞常高于45%第二十七頁，共四十六頁。編輯課件3.接觸硝基苯、苯肼、苯胺(běnàn)等化學物質時也增高。2.不穩定Hb，HbH病等也常＞45%，還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高。第二十八頁，共四十六頁。編輯課件3.葡萄糖6-磷酸脫氫酶熒光斑點試驗和活性測定[原理(yuánlǐ)]在G-6-PD和NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+還原成NADPH，后者在紫外線照射下會發出熒光。NADPH的吸收峰在波長340nm處，可通過單位時間生成的NADPH的量來測定G-6-PD活性。第二十九頁，共四十六頁。編輯課件[參考值]正常人有很強熒光（10min內出現熒光）正常人酶活性定量(dìngliàng)：WHO推薦的Zinkham法參考值為（12.12.09）U/gHb;ICSH推薦的Glock&Mclean法的參考值為8.341.59U/gHb第三十頁，共四十六頁。編輯課件[臨床意義]①G-6-PD缺乏者熒光很弱或無熒光，出現熒光點的時間＞30分鐘②在G6PD缺乏癥高發人群(rénqún)中，對陣發性溶血而抗球蛋白試驗和酸溶血試驗陰性者，應考慮有本病的可能。網織紅細胞增加可致假性G6PD活性增加。第三十一頁，共四十六頁。編輯課件[評價]①本方法直接測定NADPH的量，有較強的特異性和敏感性，但仍需20%-30%的G6PD缺乏紅細胞才能得出異常結果。②實驗方法要求(yāoqiú)嚴格，試劑昂貴，需恒溫分光光度計。第三十二頁，共四十六頁。編輯課件③網織紅細胞含有(hányǒu)高濃度的G6PD，如患者最近發作過溶血，應將標本離心后取底層紅細胞檢測。④血紅蛋白對熒光有淬滅作用，HCT>50%時，應取標本的半量檢測，<20%時，取標本的兩倍量做檢測。第三十三頁，共四十六頁。編輯課件丙酮酸激酶(jīméi)缺陷癥第三十四頁，共四十六頁。編輯課件

一、疾病(jíbìng)概述紅細胞丙酮酸激酶(pyruvatekinase,pk)缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳性溶血性疾病。發病率僅次于G6PD缺陷癥，但在我國少見。患者紅細胞的丙酮酸激酶(PK)缺乏使ATP生成不足(bùzú)，導致細胞能量代謝障礙。最明顯的是紅細胞膜的離子通透性增加，細胞體積變小，成為皺縮、僵化紅細胞，易于被脾或肝內巨噬細胞破壞而發生溶血。第三十五頁，共四十六頁。編輯課件二、臨床表現丙酮酸激酶缺乏癥嚴重者可在嬰兒早期即出現癥狀，為中度以上的貧血、黃疸，需反復多次輸血才能(cáinéng)存活。多數患者表現終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會發生膽石癥。極少數患者由于溶血被代償而不表現貧血。新生兒的PKD常常發生高膽紅素血癥第三十六頁，共四十六頁。編輯課件三、診斷(zhěnduàn)方法[病史]

自幼發病，終身存在(cúnzài)慢性溶血表現。[體格檢查]貧血、黃疸的輕重常與病情的嚴重程度有關。可有脾腫大。第三十七頁，共四十六頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)評析1．丙酮酸激酶缺乏癥分為遺傳性和繼發性兩種，本診斷標準主要用于遺傳性丙酮酸激酶缺乏癥。2．在臨床如只有PK酶活性改變，無溶血表現者，則為紅細胞PK缺乏。3.臨床高度懷疑(huáiyí)PK缺乏，而PK活性測定正常時，應進行底物系統的

PK活性定量測定4．繼發性的丙酮酸激酶缺乏癥見于白血病、紅白血病、再生障礙性貧血、難治性貧血及化療后，常應有這些疾病的臨床表現。第三十八頁，共四十六頁。編輯課件實驗室檢查(jiǎnchá)血常規檢查

血紅蛋白接近或低于正常值；網織紅細胞計數增高；外周血涂片鏡檢可見(kějiàn)大紅細胞、皺縮紅細胞或棘狀紅細胞。紅細胞PK活性測定顯示PK活性的降低熒光斑點法PK活性篩選試驗呈中間缺乏或嚴重缺乏值。

PK活性定量測定：正常值15．0土1．99u／gHb(37℃)。中間代謝產物(ATP、2，3DPG、PEP等)測定。第三十九頁，共四十六頁。編輯課件二、丙酮酸激酶缺乏的檢驗(jiǎnyàn)方法丙酮酸激酶熒光斑點試驗(shìyàn)丙酮酸激酶活性檢測第四十頁，共四十六頁。編輯課件[原理]在二磷酸腺苷（ADP）存在的條件下丙酮酸激酶（pyruvatekinase,PK）催化磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）轉化成丙酮酸，在輔酶(fǔméi)Ⅰ還原型（NADH）存在的情況下，丙酮酸被LDH轉化為乳酸，若標記熒光于NADH上，此時有熒光的NADH變為無熒光的NAD。在340nm波長下，檢測NADH減少的速率，可定量推算PK活性。第四十一頁，共四十六頁。編輯課件[參考值]正常人丙酮酸激酶活性