腦卒中后吞咽困難患者的康復護理

吞咽困難是中風患者常見的并發癥之一。這是由于延髓神經損傷或雙側皮質干物質運輸不良造成的假性腦損傷，通常表現為食欲不振、窒息和發音不清。這占中風的45%左右。1腦卒中后吞模擬患者年齡分布選取天津中醫藥大學第一附屬醫院2012年1月至2012年9月腦卒中后吞咽困難患者120例,其中男性67例,女性53例;年齡50~81歲,平均67.70歲。均符合1995年全國腦血管病會議診斷標準2康復訓練2.1次服刑時期所有腦卒中患者在飲食前均應確定有無吞咽困難或誤吸的危險,一般在入院24h內應由醫護人員進行床旁檢查,行洼田飲水試驗。吞咽困難診斷標準:5s內能順利地一次咽下30mL溫水為Ⅰ級;5~10s分兩次以上不嗆地咽下為Ⅱ級;5~10s內能一次咽下但有嗆咳為Ⅲ級(輕度吞咽困難);5~10s內分兩次以上咽下有嗆咳為Ⅳ級(中度吞咽困難);屢屢嗆咳,10s全量咽下困難為Ⅴ級(重度吞咽困難)。對于存在吞咽困難的腦卒中患者,必須確定能否經口進食,是否需要替代進食途徑。本組患者均確定為輕、中、重度吞咽困難(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級)。2.2基礎培訓2.2.1口相關運動示意患者每日進行鼓腮,屏氣動作,然后張口,做舌的伸縮運動和左右運動,將舌盡力外伸,舔左右口角、軟硬腭部,然后將舌縮回,閉口做上下牙齒的碰撞及咀嚼,磨牙活動,每日3次,于餐前30min進行,每次5~10min,以不感到疲勞為度。舌不能主動運動的患者,護理者用濕紗布包裹住舌頭,牽拉出口外,向各個方向做被動運動,每日3次,直到能主動運動。訓練患者作吸吮動作,可使用嬰兒用的奶嘴進行,也可讓患者吸允其食指,體驗吸允的感覺,每次5~10min。2.2.2機械吞咽動作用冰棒輕輕刺激患者軟腭、舌根以及咽后壁,以刺激咽反射,對咽部的冷刺激過后,囑患者做空吞咽動作,反復訓練吞咽功能。前口腔咽部存在著機械和溫度感覺受體,最具有促進吞咽作用,每日3次冷刺激可提高吞咽發生的敏感性,使吞咽功能得到強化。用手指、棉簽或壓舌板刺激患者面頰部內外、唇周、舌部,以增加這些部位的敏感度。囑患者發“啊”、“喔”聲音,訓練咽縮肌開放。2.3飲食訓練2.3.1食物的順序。對于食物的讓根據患者吞咽障礙程度的不同選擇食物形態,原則上是先易后難。糜爛或糊狀的半流質食物不易造成誤吸,粗糙干硬的固體食物吞咽較困難,而液體的食物最容易發生誤吸,所以進食的順序應按照先糜爛,后糊狀,其次為固體最后才食用液體。此外,還要兼顧到食物的色、香、味、熱量以及溫度等情況,在病情許可的情況下盡量滿足患者口味。2.3.2胃管鼻飼護理進食環境保持清潔、安靜、舒適,囑患者進食是不要講話,鼓勵患者放松心情,保持輕松愉快的進餐情緒。進食前檢查患者是否有松動的假牙或假牙安裝的是否合適,不要在患者疲乏、困倦及不配合的時候進食。能坐起的患者取軀干垂直、頭正中位,頸部可微微向前屈曲,易誘發吞咽反射且盡可能地保護到氣道。不能坐起的患者取仰臥30℃、頭部稍前傾位,護理人員位于患者健側,此體位食物不易從口中漏出,并利于食物向舌根運送,還可以減少食物向鼻腔逆流誤吸的危險。進食結束后,將床頭抬高40~45℃,同時此姿勢保持30min左右,防止食物反流。如患者吞咽困難不能進食者,應給予營養支持,遵醫囑胃管鼻飼,并做好胃管鼻飼的護理。進食選擇小而淺的勺,每次喂食用勺背壓一下舌給予刺激,促進舌的運動。進食時應把食物放在口腔最能感覺食物的位置,一般放在健側舌后部或健側頰部,以利于食物的吞咽。進食量從少到多,從3~5mL開始,逐漸增加,一口食物多次吞咽,除去咽部殘留物。進食速度宜慢,使患者能充分咀嚼,咽下后做空吞動作數次。進食后檢查患者口腔,確認食物排空,再喂下一口食物。2.4病例表現及教育腦卒中患者大多有肢體功能障礙,生活不能自理,故易出現焦慮、抑郁、悲觀、自棄的情緒,甚至拒絕進食。護理者應關心體貼患者,及時發現患者的不良情緒,根據患者的性格、文化程度、社會閱歷并結合實際成功病例耐心解說,使患者知道吞咽機制,告知治療計劃和治療方法,以及經過治療和康復訓練后功能障礙可得到最大改善,使患者建立信心、積極配合。2.5健康宣講結合患者的具體情況,采用一對一針對性教育,從患者的心理衛生、生活方式、飲食、健康鍛煉等進行指導,認真講解康復訓練的方法、意義和效果,使患者建立良好的生活習慣,積極的康復意識。選擇教育時機,在用餐前跟蹤了解家屬對喂食技巧的掌握,使家屬或患者能回復演示,并對其提問有關注意事項,使家屬和患者都能良好掌握和遵從。3兩組患者治療前后咀嚼能力比較經過康復訓練后,參照洼田吞咽能力評定法,本組患者吞咽能力提高達Ⅱ級57例,Ⅲ級51例,Ⅳ級7例,Ⅴ級5例。所有患者均無吸人性肺炎,窒息及營養不良等現象發生。4減輕家庭及社會負擔康復護理已經成為臨床護理的重要組成部分,正確有效的康復訓練大大提高了腦卒中伴有吞咽障礙的患者的生活質量,