抑郁癥的規(guī)范化治療抑郁癥的規(guī)范化治療主要內(nèi)容概況臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷早期識別治療一、概況什么是抑郁癥抑郁癥有何危害抑郁癥的患病率抑郁癥的發(fā)病機制主要內(nèi)容概況一、概況什么是抑郁癥2抑郁癥是一種常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動性，自責(zé)自罪，飲食、睡眠差，擔(dān)心自己患有各種疾病，感到全身多處不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，可出現(xiàn)自殺念頭和行為。社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。至少已持續(xù)2周。什么是抑郁癥抑郁癥是一種常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落，與其處境不相3概念的關(guān)鍵9點情緒低落——最核心的癥狀與其處境不相稱——難以理解程度從輕到重——悶悶不樂~悲痛欲絕可伴有各種軀體癥狀——周身不適可伴有精神病性癥狀——幻覺、妄想危害——自殺念頭和行為社會功能——學(xué)習(xí)、工作、生活受損感到痛苦——自己及家人至少2周——不能緩解概念的關(guān)鍵9點情緒低落——最核心的癥狀4抑郁障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)已居中國所有疾病負(fù)擔(dān)的第二位，居各類精神障礙的首位已成為導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的常見原因伴發(fā)抑郁癥給軀體疾病患者帶來更多的功能損害、更差的預(yù)后及更高的醫(yī)療費用5抑郁癥有何危害抑郁障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)已居中國所有疾病負(fù)擔(dān)的第二位，居各類精52002年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)提示：全世界有1.21億人患有抑郁癥抑郁癥患病：女性是男性的兩倍，重性抑郁男5%-12%，女10%-25%我國以13億人口計算，估計有5200萬人患抑郁癥，重型抑郁障礙4.3%(3.7~4.9%)在綜合性醫(yī)院里，大約有20～30％的病人出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀抑郁癥的患病率2002年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)提示：全世界有1.21億人患有抑6●生物學(xué)因素：遺傳因素:基因，家族史神經(jīng)生化改變：5-HT、NE、DA

其他生理因素●心理社會學(xué)因素：急性刺激，長期壓力●自然因素：不良環(huán)境導(dǎo)致心理壓力抑郁癥的發(fā)病機制●生物學(xué)因素：抑郁癥的發(fā)病機制7●核心癥狀：情緒低落（無望、無用、無助，簡稱“三無癥狀”）興趣減退?快感喪失

持續(xù)性疲勞感●心理癥狀群：焦慮、自責(zé)自罪，精神病性癥狀，認(rèn)知癥狀，自殺觀念和行為，精神運動性激越和遲滯，自知力●軀體癥狀群：精力降低，睡眠紊亂，食欲紊亂，性功能減退，晨重晚輕，非特異性軀體癥狀二、抑郁癥的臨床表現(xiàn)●核心癥狀：二、抑郁癥的臨床表現(xiàn)8三、診斷與鑒別診斷ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)●在ICD-10中，抑郁發(fā)作不包括發(fā)生于雙相●情感障礙中的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁發(fā)作只

包括首次發(fā)作抑郁癥或復(fù)發(fā)性抑郁癥。●ICD-10規(guī)定的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)包括，一

般標(biāo)準(zhǔn)、核心癥狀、附加癥狀以及嚴(yán)重程度

部分。三、診斷與鑒別診斷ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)9抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)發(fā)作需持續(xù)至少兩周。在患者既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作。不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)10抑郁發(fā)作的核心癥狀

抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少兩周。對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感。精力不足或過度疲勞。抑郁發(fā)作的核心癥狀11抑郁發(fā)作的附加癥狀主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意力降低，例如猶豫不決或躊躇自信心喪失和自卑無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊芯襁\動性改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀證據(jù)均可）反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為任何類型的睡眠障礙。食欲改變（增加或減少），伴有相應(yīng)的體重變化抑郁發(fā)作的附加癥狀12

嚴(yán)重程度

根據(jù)抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度將其分為輕度、中度和

重度三種類型輕度抑郁發(fā)作：具有核心癥狀至少2條，附加癥狀2條，共計至少4條。中度抑郁發(fā)作：具有核心癥狀至少2條，附加癥狀3條，共計至少5條。重度抑郁發(fā)作：具有全部3條核心癥狀，附加癥狀4條，共計至少7條。嚴(yán)重程度13

抑郁癥的軀體綜合征●抑郁發(fā)作根據(jù)是否伴有“軀體綜合征”將抑郁發(fā)作分為伴有和不伴軀體綜合征兩個亞型癥狀包括：對平日感興趣的活動喪失興趣或失去樂趣對正常時能產(chǎn)生情感反應(yīng)的事件或活動缺乏反應(yīng)比通常早醒2小時以上抑郁癥的軀體綜合征144.早晨抑郁加重5.具有明顯的精神運動性遲滯或激越的客觀證據(jù)(他人的觀察或報告)6.食欲明顯喪失7.體重減輕（比上月體重減少5%以上）8.性欲明顯喪失●要符合軀體綜合征的條件，上述癥狀必須具

備4條——此綜合征是抑郁癥的特征性癥狀4.早晨抑郁加重15抑郁癥的鑒別診斷和精神分裂癥的鑒別和焦慮癥的鑒別和神經(jīng)衰弱的鑒別和老年癡呆的鑒別抑郁癥的鑒別診斷和精神分裂癥的鑒別16●下述癥狀的存在應(yīng)考慮抑郁癥內(nèi)科醫(yī)生接診難以名狀或是無法解釋的軀體癥狀:如慢性疼痛（特別是頭痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障礙、耳鳴、睡眠障礙、或是激惹性結(jié)腸癥狀群等為主要臨床表現(xiàn)的患者時，應(yīng)高度警惕患者可能是抑郁癥。●如有下列高危因素，更應(yīng)注意：過去有抑郁史及焦慮發(fā)作史；目前正處于產(chǎn)后時期；家族成員中有抑郁癥患者；存在物質(zhì)濫用（煙、酒、藥物）；存在應(yīng)激生活事件；存在軀體疾病；缺乏社會支持；老年人；經(jīng)濟狀況差；女性。●下述癥狀的存在應(yīng)考慮抑郁癥17●如果出現(xiàn)核心癥狀任何一條，如情緒抑、喪失興趣或愉快感、精力不足或過度疲勞之一●抑郁癥的附加癥狀2條以上●抑郁癥的軀體綜合征3條以上●2周以上而不緩解三、抑郁癥的早期識別●如果出現(xiàn)核心癥狀任何一條，如情緒抑、喪失興趣或愉快感18四、抑郁癥的規(guī)范治療治療目標(biāo)主要方法治療的原則治療的策略治療的一線藥物治療的要求及療程四、抑郁癥的規(guī)范治療治療目標(biāo)19抑郁癥的治療目標(biāo)徹底消除臨床癥狀，最大限度提高抑郁癥的臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義的治愈，而不僅僅是癥狀的消失努力預(yù)防復(fù)發(fā)抑郁癥的治療目標(biāo)徹底消除臨床癥狀，最大限度提高抑郁癥的臨床治20抑郁癥的主要治療方法抗抑郁藥治療電抽搐治療——ECT,mECT另章講心理治療——CBT等另章講抑郁癥的主要治療方法抗抑郁藥治療21

抗抑郁藥

是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％~80％。抗抑郁藥22全面考慮病人癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的副作用、有無其他疾病，設(shè)計個體化藥物治療方案劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，讓病人可以接受小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，逐步增至足量（有效藥物的上限），并保持足夠長的療程（大于4～6周）抑郁癥的治療原則全面考慮病人癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的副作用、有無其他23如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥盡可能單一用藥，但必須足量、足療程治療。聯(lián)合用藥一定要謹(jǐn)慎治療前向病人及其家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能按時按量服藥如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一24治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果在治療抑郁癥的同時，還需積極治療同時存在的其他軀體疾病、心理疾病等推薦選用新一代的抗抑郁藥作為一線藥

物治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理25抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。抑郁的全程治療分為：急性期治療、恢復(fù)期(鞏固期)治療和維持期治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，50％~85％會有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。抑郁癥的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。抑郁的全程治療分為：26急性期治療：●一般需要持續(xù)服用2～4周才會開始起效。●急性期維持6～8周控制癥狀，盡量達(dá)到臨

床痊愈。●如果患者用藥治療4～6周無效，可改用同

類其他藥物或作用機制不同的藥物可能有

效。急性期治療：27鞏固期治療：●大約6～8周的急性期治療結(jié)束后，病人

的抑郁癥狀基本得到緩解●緊接著需要進(jìn)行至少4～6個月的鞏固期

治療●鞏固期藥物劑量和急性期相同●在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大

原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥

物，并劑量不變。鞏固期治療：28維持期治療：●首次抑郁發(fā)作維持治療為6～8個月●有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有2次

發(fā)作者應(yīng)長時間維持治療●如果抑郁癥伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)

重、自殺風(fēng)險大、并有家族史的病人，

應(yīng)考慮更長期維持治療●維持的時間尚未有充分研究，一般至少2～3年，多次復(fù)發(fā)者主張長期維持治療維持期治療：29幾個重要概念●臨床痊愈（完全緩解）：

指癥狀完全消失HAMD≤7。

●復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD

減分率≥50％）或達(dá)到臨床痊愈（癥狀完

全消失），因過早減藥或停藥后癥狀的再

現(xiàn)，故常需鞏固治療和維持治療以免復(fù)燃●復(fù)發(fā)：指臨床痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維

治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。幾個重要概念●臨床痊愈（完全緩解）：30●SSRIs抗抑郁藥?SSRIs抗抑郁藥是近年臨床上應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥，具有療效好，不良反應(yīng)小，耐受性好，服用方便等特點，為治療抑郁癥的一線藥物?氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭●SNRIs抗抑郁藥：文拉法辛、度洛西汀、米那普侖●NaSSA抗抑郁藥：米氮平抑郁癥治療的藥物選用●SSRIs抗抑郁藥抑郁癥治療的藥物選用31●三環(huán)類抗抑郁藥

?叔胺類，如咪帕明、阿米替林、多塞平?仲胺類，如去甲丙米嗪、去甲替林●選擇性NE再攝取抑制：瑞波西汀●SARIs抗抑郁藥：曲唑酮、奈法唑酮

這里所說的一線藥物，不是絕對的，應(yīng)根據(jù)患者的個體特點選用藥物，對有些患者可能NaSSA或SNRIs類更合適●三環(huán)類抗抑郁藥32常用抗抑郁藥物表出處：2013版.精神障礙診治指導(dǎo)原則包括藥物名稱、常用劑量、不良反應(yīng)在本指導(dǎo)原則中沒有的SSRI:

SNRI:艾司西酞普蘭度洛西汀10-20mg/d40-60mg/d

不良反應(yīng)不良反應(yīng)常用抗抑郁藥物表出處：2013版.精神障礙診治指導(dǎo)原則33●首發(fā)抑郁后約半數(shù)以上會在未來5年以內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有過1次發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性50%，有過2次抑郁發(fā)作的患者復(fù)發(fā)可能性為70%，有過3次抑郁發(fā)作的患者幾乎100%會復(fù)發(fā)●抗抑