新指南解讀內(nèi)容糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防

……糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理糖尿病的治療2型糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防我國幾次糖尿病流行病學調(diào)查情況1.全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報告.中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學雜志2005；26：478-84最新數(shù)據(jù)：

中國糖尿病及糖尿病前期人數(shù)眾多

2007年6月-2008年5月在中國14個省市、自治區(qū)進行的流行病學調(diào)查，納入了46239名20歲以上的成年人。結(jié)果顯示，我國糖尿病人數(shù)為9240萬，糖尿病前期人群達到1.482億.患病率（%）糖尿病糖尿病前期WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.糖尿病糖尿病前期患病人數(shù)（百萬）糖尿病患病率隨年齡增加而增加

（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學雜志2005；26：478-842型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防糖尿病診斷標準：仍采用WHO1999年標準血糖異常分型DM分類Ⅰ型糖尿病-----5.6%-----胰島素Ⅱ型糖尿病-----93.7%---胰島素或口服藥妊娠糖尿病及其他類型糖尿病----0.7%--胰島素

2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防糖尿病的管理：

血糖控制應重視血糖總體達標HbA1c<6.2%時PPG貢獻為80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280餐后血糖達標有助于提高總體血糖達標率HbA1c達標（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280全球指南糖尿病治療：生活方式干預飲食：專家指導下制定個體營養(yǎng)需求方案嚴格限制高糖、高脂食物及酒精的攝入運動：增加體育運動時間與頻率，每周3-5次，中等強度，每次30-45分鐘每周體育運動時間累計120分鐘飲食控制標準及建議體重控制超重患者3-6個月內(nèi)體重減輕5-10%合理飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物：50%-55%脂肪：不超過30%蛋白：15%-20%嚴格控制飲酒不超過1-2標準杯/天（1標準杯約含酒精10g）嚴格限鹽小于6g/天，尤其是高血壓患者在合理的飲食結(jié)構(gòu)下，阿卡波糖有更好效果指南：

α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防胰島素抵抗肝糖產(chǎn)生胰島素分泌餐后血糖空腹血糖IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000糖尿病微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥

2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變糖尿病發(fā)生NGT口服治療糖尿病藥物分類磺脲類——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙胍類——苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮DPP4抑制劑和GLP-1衍生物各類口服降糖藥的作用部位↑非磺脲類↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損↓糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類各類口服藥的作用機制口服降糖藥物藥物分類主要作用機制雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出，促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉磺脲類刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平噻唑烷二酮類促進靶細胞對胰島素的反應，改善胰島素敏感型α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負荷的改善而改善空腹血糖格列奈類刺激胰島素早期分泌胰島素目前市場上常見的降糖藥情況格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)為第二代磺脲中第一個品種；全球及我國廣泛應用、價廉；吸收較慢。半衰期較長，屬長效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整； 每日以15mg為限，分早晚二次服；對年老、體弱者應減量，以免發(fā)生嚴重低血糖；可有胃腸道反應；國內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥

格列齊特

(Gliclazide,達美康、控釋片)為中效磺脲類；歐洲廣泛使用，我國亦應用多年；可促進第一時相胰島素分泌；降糖作用較溫和，較少引起嚴重低血糖一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；有報道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。格列吡嗪

(Glipizide,美吡噠、控釋片)短效吸收迅速、完全；為SU中速效、短效制劑；降血糖作用較明顯，較少引起嚴重低血糖；可促進餐后胰島素的快速釋放；常用量每日5－40mg，分早晚餐前二次服用

迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2－3小時出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺脲類；主要在肝臟代謝,約95%由膽汁排出；少量(約5％)由腎臟排泄；對腎功能較差者可應用；常用量每日30－90mg，分2－3次服用。格列喹酮(Gliquidone,糖適平)格列美脲

（Glimepiride亞莫利）與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快血漿半衰期9小時，每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病，每日1mg-6mg,FBG,PBG,HbA1C皆明顯改善僅有輕度低血糖反應瑞格列奈（Repaglinide)瑞格列奈與SU有以下區(qū)別：與鉀離子通道上分子量為36kDa蛋白亞基特異性結(jié)合不象SU類，如格列本脲與140kDa的SU受體結(jié)合促胰島素分泌作用較SU迅速，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服單獨應用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降此藥特點為能快速使胰島素釋放，有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐時服用缺點為可引起低血糖，會產(chǎn)生繼發(fā)性失效，增加體重那格列奈（Nateglinide)化學結(jié)構(gòu)：非磺脲類，為苯丙安酸衍生物作用方式基本同于磺脲類，促使KATP通道關(guān)閉，膜去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，胰島素顆粒移動，胰島素分泌；但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快、刺激胰島素分泌的作用快速而短暫KATP通道的組織選擇性較SU好，對血管內(nèi)皮細胞、心肌細胞KATP通道的結(jié)合較少具快速降低餐后高血糖的作用，單獨應用會發(fā)生低血糖

雙胍類(Biguanides) 苯乙雙胍(降糖靈)

我國以往采用，目前已較少應用 應用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲雙胍（格華止） 為目前國際、國內(nèi)主要應用的雙胍類 引起乳酸性酸中毒的機會較少，但仍

應警惕。二甲雙胍副作用

最常見的為消化道反應 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒 腎功能減退、老年人等情況應加警惕。阿卡波糖（Acarbose）拜唐蘋延緩腸道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對β細胞的刺激作用；唯一具有IGT適應癥的藥物消峰去谷，使血糖平穩(wěn)波動單獨應用不引起低血糖缺點：可引起腹脹氣，經(jīng)數(shù)周后減輕，或小劑量起用，逐漸加量可改善羅格列酮（文迪雅）用于2型糖尿病治療可單獨應用也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應用，提高療效，改善上二類藥物的效果對用胰島素治療控制不佳的糖尿病患者，可合用不良反應：頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水鈉瀦留可增加心臟負荷－2級以上心功能不全患者禁忌使用胰島素類別及作用特點胰島素類別起效時間達峰時間持續(xù)時間常規(guī)人胰島素30-60min2-3h8-10h門冬胰島素10-20min40-50min3-5h賴脯胰島素5-15min30-90min4-6h人中效胰島素（NPH）2-4h4-10h12-18h甘精胰島素2-4h作用平穩(wěn)可達24h預混人胰島素50R0.5-1h2-12h18-24h預混人胰島素30R0.5-1h2-16h18-24h門冬胰島素3010-20min1-4h可達24h賴脯胰島素2515-30min0.5-2.5h可達24h合理選擇降糖藥物α-糖苷酶抑制劑短效的磺脲類格列奈類短效的常規(guī)胰島素或胰島素類似物雙胍類長效的磺脲類格列酮類長效的胰島素或胰島素類似物α-糖苷酶抑制劑雙胍類格列酮類磺脲類格列奈類胰島素餐后高血糖空腹高血糖胰島素抵抗胰島素不足根據(jù)糖代謝情況合理選擇降糖藥有利于良好控制血糖2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療《中國糖尿病防治指南》2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防老年糖尿病指年齡>60歲的糖尿病患者(西方>65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。老年糖尿病的特點絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國外報告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為10%~20%多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等2型糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防低血糖的可能誘因和對策胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準備。運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入

酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素拜唐蘋與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率DiabetesNutr

Metab.2002Jun;15(3):143-51.格列本脲組拜唐蘋(Glucobay)?+格列本脲組拜唐蘋(Glucobay)?組0%5%10%15%20%25%30%

29％

10％0低血糖發(fā)生比例（％）N＝842型糖尿病患者阿卡波糖(acarbose)100mg/日;優(yōu)降糖3.5mg/日拜唐蘋?與胰島素合用減少低血糖發(fā)生率實用臨床醫(yī)學2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=8286250255075100預混人胰島素

預混人胰島素+拜唐蘋(Glucobay)?糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防糖尿病慢性并發(fā)癥：

糖尿病患者大血管病變患病率高患病率中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析.中國醫(yī)學科學院學報2002;24:447-51.來自25個國家的110個研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90歐洲心臟調(diào)查：

超過2/3的冠心病患者合并高血糖71%中國心臟調(diào)查：

約80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中國7個城市52家醫(yī)院（n=3513）與空腹血糖相比

餐后血糖與心血管危險關(guān)系更為密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風險率DECODA研究拜唐蘋?顯著降低IGT和2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061發(fā)病風險(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風險(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者122.HanefeldM,etal.Eur

HeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.糖尿病的流行病學糖尿病的診斷與分型糖尿病的管理2型糖尿病的藥物治療糖尿病的特殊情況低血糖慢性并發(fā)癥高危人群的篩查和2型糖尿病的預防思考問題------如何減少漏診？

糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群DiabetesCare1999;22:1490-93.歐洲/中國心臟調(diào)查：

僅查FPG糖尿病的漏診率較高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查

漏診2/3中國心臟調(diào)查漏診80％如何減少糖尿病漏診率？僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出

只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGTT檢查建議

同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值理想調(diào)查指南糖尿病的預防強化生活方式干預----很難堅持藥物干預----早期收益二甲雙胍降低糖尿病發(fā)病危險與基礎BMI有關(guān)

（DPP研究）BMI:bodymassindex,