臨床路徑（ClinicalPathway，CP）中臨床路徑中臨床路徑中臨床路徑中臨床路徑課件臨床路徑課件開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景

開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPathsMethod,CPM）是美國(guó)杜幫公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)之一。

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPa臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPa20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了抑制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實(shí)行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）55551984年美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第一步護(hù)理臨床路徑，揭開(kāi)了臨床路徑應(yīng)用的新篇章。對(duì)某些采取DRG管理的病例按一定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行診療護(hù)理，既可達(dá)到預(yù)期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，當(dāng)時(shí)取名為關(guān)鍵路徑。1984年美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第1984年美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第CPM提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，并稱之為臨床途徑—臨床路徑（ClinicalPathway，CP）。CPM提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前CPM提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。它是一種能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一種保證措施或者手段。作用與用途提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)縮減臨床治療的變異；有效利用醫(yī)療資源減少醫(yī)療成本支出建立團(tuán)隊(duì)性的醫(yī)療目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初的目的與用途——控制費(fèi)用增長(zhǎng);而是醫(yī)院質(zhì)量管理有效模式和工具。管理標(biāo)準(zhǔn)或指南疾病診療標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理工具（有效控制費(fèi)用與平均住院日）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初的目的與用隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初的目的與用臨床路徑有多個(gè)別名CriticalPathways關(guān)鍵路徑CriticalPathsofcare醫(yī)療護(hù)理路徑CareMap醫(yī)療護(hù)理示圖ClinicalPathways臨床路徑ClinicalGuideline臨床指南PracticeGuideline作業(yè)指南Clinicalprotocols/Algorithms臨床治療方案ClinicalBenchmarking臨床標(biāo)桿臨床路徑有多個(gè)別名CriticalPathways關(guān)鍵路臨床路徑有多個(gè)別名CriticalPathways關(guān)鍵路1984年美國(guó)RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開(kāi)發(fā)出25個(gè)內(nèi)科臨床路徑和50個(gè)外科臨床路徑。因此，臨床路徑在一些國(guó)家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個(gè)國(guó)家。我國(guó)的臺(tái)灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

11國(guó)外臨床路徑的應(yīng)用推廣1984年美國(guó)RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)1984年美國(guó)RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)在時(shí)間上，世界性地有過(guò)4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開(kāi)始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開(kāi)始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；而第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。12在時(shí)間上，世界性地有過(guò)4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于在時(shí)間上，世界性地有過(guò)4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國(guó)、新加坡、愛(ài)沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時(shí)、丹麥、德國(guó)、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathw歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathw1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)CABG手術(shù)的臨床途徑，1993年6家醫(yī)院完成了臨床途徑指南，4家醫(yī)院開(kāi)始使用，效果非常明顯，在使用的第一年，4家醫(yī)院的平均住院日減少了1.7天，節(jié)省了$896，000的醫(yī)療成本。除了節(jié)約成本和提高質(zhì)量外，聯(lián)合開(kāi)發(fā)臨床途徑使醫(yī)院可以收集大范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與將來(lái)的醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。也使醫(yī)院可以建立社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，用來(lái)向第三方付費(fèi)者和社區(qū)內(nèi)的病人說(shuō)明哪些醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù).另外，開(kāi)發(fā)醫(yī)院間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，使他們可以分享信息和改進(jìn)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量。141992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)CABG手術(shù)的1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)CABG手術(shù)的美國(guó)ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對(duì)全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneeathroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時(shí)間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒(méi)有增加，松動(dòng)率降低了37%。15151515

1995年，美國(guó)成立了直接由美國(guó)西南外科協(xié)會(huì)(SWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會(huì)，專門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑的工作。至2007年，美國(guó)80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對(duì)部分病人實(shí)施了臨床路徑。2005年，德國(guó)在全國(guó)推行了CP新型服務(wù)模式的改革。據(jù)德國(guó)有關(guān)方面透露，通過(guò)改革，原來(lái)為8d的全國(guó)平均住院日縮短了2～3d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬(wàn)張減至30萬(wàn)張（下降30%）。161995年，美國(guó)成立了直接由美國(guó)西南外科協(xié)會(huì)(SWS1995年，美國(guó)成立了直接由美國(guó)西南外科協(xié)會(huì)(SWS

臨床路徑在美國(guó)20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來(lái)后，日本是較早引入臨床路徑的國(guó)家之一。CP應(yīng)用后的變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開(kāi)始經(jīng)口攝食時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營(yíng)養(yǎng)輸液的天數(shù)。17臨床路徑在美國(guó)20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來(lái)后，日臨床路徑在美國(guó)20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來(lái)后，日2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變

對(duì)于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:引入CP前術(shù)后2周的點(diǎn)滴和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點(diǎn)滴和口服第二年點(diǎn)滴5天（術(shù)前1天，術(shù)后4天）第三年點(diǎn)滴3天（術(shù)前1天，術(shù)后2天）規(guī)范藥物使用方法和用藥時(shí)間182.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變182.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變182.術(shù)后用藥3.對(duì)患者康復(fù)有利患者自己預(yù)先知道住院時(shí)間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后回歸社會(huì)等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)了患者積極性和與主動(dòng)性。4.有效降低了醫(yī)療費(fèi)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費(fèi)用降低了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費(fèi)用降低了4105.3元。193.對(duì)患者康復(fù)有利193.對(duì)患者康復(fù)有利193.對(duì)患者康復(fù)有利5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進(jìn)。促進(jìn)了科室建設(shè)和發(fā)展，通過(guò)達(dá)成共識(shí)，使大家在共同的平臺(tái)上開(kāi)展工作。6、減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究表明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大部分的病人納入規(guī)范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復(fù)雜病例上，相對(duì)有序的活動(dòng)可減少工作負(fù)荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應(yīng)用信息系統(tǒng)開(kāi)展電子醫(yī)囑的設(shè)置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評(píng)價(jià)以及績(jī)效考核等。205、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展

1996年我國(guó)大陸醫(yī)院開(kāi)始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時(shí)并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑探索。

直到2001年，才開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報(bào)道。2002年5月25日在北京召開(kāi)了“臨床路徑研討會(huì)”.從2003年起，對(duì)臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開(kāi)始致力于臨床路徑的研究，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展臨床路徑實(shí)踐的醫(yī)院也在逐漸增多。并將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過(guò)10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。221996年我國(guó)大陸醫(yī)院開(kāi)始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時(shí)1996年我國(guó)大陸醫(yī)院開(kāi)始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時(shí)

從2003年至2009年，有文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國(guó)公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺(tái)外，我國(guó)大陸的31個(gè)省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒(méi)有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，即實(shí)施臨床路徑的省份占到83.87%，未實(shí)施的占到16.13%。23232323CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程定義

臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類型的病人提供多學(xué)科臨床醫(yī)療服務(wù)的方法，并出于持續(xù)評(píng)價(jià)和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進(jìn)而作出解釋。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。定義臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類定義臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時(shí)候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強(qiáng)調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實(shí)踐性，即對(duì)病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)人員是誰(shuí)，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表內(nèi)涵

從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因?yàn)椴∪酥g存在著個(gè)體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%—75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；25%—30%的病人可與路徑有偏差。

內(nèi)涵從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是內(nèi)涵從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是組成要素

病人類型；常用的醫(yī)療照顧方法和實(shí)施的時(shí)間順序；多學(xué)科的臨床醫(yī)療、護(hù)理；其他專科醫(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問(wèn)題；連續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。組成要素病人類型；組成要素病人類型；組成要素病人類型；基本文件

路徑表差異報(bào)表工作手冊(cè)指導(dǎo)性文件

基本文件路徑表基本文件路徑表基本文件路徑表

住院日2３４５…出院日

術(shù)前（術(shù)日）術(shù)１術(shù)２

2Ｈ6Ｈ24Ｈ

診斷性檢查

處置

治療

藥物

營(yíng)養(yǎng)

活動(dòng)

出院計(jì)劃

時(shí)間軸內(nèi)容軸Cp是預(yù)先制訂的起點(diǎn)與終點(diǎn)的流程；以表格形式把醫(yī)囑、檢查、護(hù)理等主要醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)在路經(jīng)上執(zhí)行簽字負(fù)責(zé)；一份病案以醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行記錄；

住院日出院日

（術(shù)日）術(shù)１術(shù)２

2Ｈ6Ｈ24Ｈ

住院日出院日

（術(shù)日）術(shù)１術(shù)２

2Ｈ6Ｈ24Ｈ

臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程33患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入臨床路徑管理舉例

臨床路徑管理舉例臨床路徑管理舉例臨床路徑管理舉例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、診斷依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。持續(xù)劇烈胸痛>30分，含用硝酸甘油不緩解;相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）升高。急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程急性三、治療方案的選擇及依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。一般治療；再灌注治療（1）直接PCI：①具備PCI的條件；②高危患者；③有溶栓禁忌證者；④發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)；⑤疑診為STEMI者（以上情況為優(yōu)先選擇急診PCI指證）。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通（doortoballoon）時(shí)間<90分鐘。三、治療方案的選擇及依據(jù)：三、治療方案的選擇及依據(jù)：三、治療方案的選擇及依據(jù)：（2）靜脈溶栓治療：無(wú)溶栓禁忌證,①發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)；②不能行急診PCI；③PCI延誤時(shí)間者（doortoballoon時(shí)間>90分鐘）（以上情況為優(yōu)先選擇溶栓指證）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-toneedletime）<30分鐘。（2）靜脈溶栓治療：（2）靜脈溶栓治療：（2）靜脈溶栓治療：四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14

天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病編碼；除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥或并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：1.ECG；2.心電、血壓等監(jiān)護(hù)；3.血常規(guī)+血型；4.凝血功能；5.心肌損傷標(biāo)記物；6.肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖；7.感染性疾病篩查。六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：六根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血?dú)夥治觯?．X-ray（胸片）；5.超聲心動(dòng)檢查根據(jù)患者具體情況可查：根據(jù)患者具體情況可查：根據(jù)患者具體情況可查：七、選擇用藥：1.抗缺血藥物：硝酸脂類藥物、β阻滯藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物。七、選擇用藥：七、選擇用藥：七、選擇用藥：八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)１２小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；４．住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（動(dòng)態(tài)觀察）、血生化、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥NP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血小板聚集率、C－反應(yīng)蛋白、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、凝血功能。八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10

天十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）生命體征平穩(wěn)；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心肌缺血癥狀得到有效控制。十一、有無(wú)變異及原因分析：冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次PCI；有合并癥、病情重不能出CCU；等待擇期CABG；患者拒絕出院。九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10天九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10天九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

10-14天發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分到達(dá)急診科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單急性ST段抬高心肌梗死臨床臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑模式的建立臨床路徑模式的建立臨床路徑模式的建立臨床路徑模式的建立臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時(shí)還需要相關(guān)的激勵(lì)約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開(kāi)發(fā)實(shí)施的過(guò)程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過(guò)程56臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性1.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實(shí)施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場(chǎng)，并積極主動(dòng)成立以醫(yī)院院長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織。同時(shí)，分別成立臨床路徑實(shí)施和評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。571.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織571.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織571.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織572.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強(qiáng)調(diào)工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。醫(yī)院?jiǎn)T工，尤其是廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識(shí)程度對(duì)管理模式的順利、卓有成效的實(shí)施具有重要影響。因而，要采取多種教育手段和形式，加大對(duì)管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個(gè)正確客觀的認(rèn)識(shí)。582.輿論宣傳，更新觀念582.輿論宣傳，更新觀念582.輿論宣傳，更新觀念583.理順關(guān)系，明確的職責(zé)

在實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺(tái)相應(yīng)政策法規(guī)的同時(shí)，要加大宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)院資源配置，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對(duì)拒不執(zhí)行者給以處罰。醫(yī)保部門要及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院和物價(jià)部門的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)院內(nèi)部，實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全員行動(dòng)起來(lái)，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施。593.理順關(guān)系，明確的職責(zé)593.理順關(guān)系，明確的職責(zé)593.理順關(guān)系，明確的職責(zé)594.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)每一病例進(jìn)行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評(píng)價(jià)。建立適合的臨床路徑。604.范醫(yī)療行為604.范醫(yī)療行為604.范醫(yī)療行為605.確定技術(shù)路徑（1）路徑制定結(jié)合醫(yī)院類別、城市收入狀況等客觀因素，對(duì)治療、檢驗(yàn)、用藥、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估，制定相對(duì)固定的路徑內(nèi)容。（2）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時(shí)，設(shè)定套裝檢驗(yàn)單。將病種在規(guī)定時(shí)間所要做的檢驗(yàn)項(xiàng)目一并輸入電腦，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。615.確定技術(shù)路徑615.確定技術(shù)路徑615.確定技術(shù)路徑616.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系本著安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、時(shí)間性、舒適性、文明性六個(gè)質(zhì)量特性來(lái)描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過(guò)對(duì)上述六個(gè)方面來(lái)進(jìn)行度量評(píng)價(jià)。對(duì)臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，采用逐個(gè)病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。進(jìn)行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用消耗和工作效率的綜合評(píng)價(jià)。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評(píng)估，一方面通過(guò)單個(gè)病例的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行評(píng)價(jià)；另一方面可進(jìn)行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費(fèi)用消耗的病種質(zhì)量評(píng)價(jià)。

626.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系626.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系626.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系62手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：

病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。63手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：63手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：63手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效7.建立激勵(lì)約束機(jī)制

建立內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開(kāi)展較好的科室對(duì)科室主任給予重賞。建立外部激勵(lì)約束機(jī)制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進(jìn)的決策依據(jù)和經(jīng)費(fèi)核算的依據(jù)之一。647.建立激勵(lì)約束機(jī)制647.建立激勵(lì)約束機(jī)制647.建立激勵(lì)約束機(jī)制648、政策支持

從衛(wèi)生部2009年10月公布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》以及將全國(guó)50家醫(yī)院作為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院可以看出，我國(guó)政府對(duì)臨床路徑的推廣實(shí)施越來(lái)越重視，社會(huì)各界也越來(lái)越認(rèn)識(shí)到臨床路徑的價(jià)值和重要性。可將臨床路徑的實(shí)施與醫(yī)院評(píng)審結(jié)合起來(lái)，引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作的重視。658、政策支持658、政策支持658、政策支持659、醫(yī)院管理醫(yī)院自身可從加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量管理方面促進(jìn)臨床路徑實(shí)施。重視路程實(shí)施過(guò)程中變異的分析研究，根據(jù)自身實(shí)際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實(shí)做到利用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。將臨床路徑實(shí)施與績(jī)效考核掛鉤，形成一種行之有效的激勵(lì)制度。還可通過(guò)借鑒美國(guó)等臨床路徑推廣得較好的國(guó)家的先進(jìn)管理方式，提高臨床路徑管理水平。一些路徑實(shí)施持續(xù)時(shí)間較短，針對(duì)這種情況可建立長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)路徑長(zhǎng)期實(shí)施。669、醫(yī)院管理669、醫(yī)院管理669、醫(yī)院管理66一、二級(jí)醫(yī)院由于自身的醫(yī)療資源、醫(yī)療水平、管理水平等的限制，開(kāi)展臨床路徑有一定的困難，但還是可以對(duì)臨床路徑進(jìn)行初步的探索。可與三級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，由三級(jí)醫(yī)院對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑實(shí)施指導(dǎo)，一、二級(jí)醫(yī)院可派出醫(yī)務(wù)人員到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，以此帶動(dòng)臨床路徑研究。一、二級(jí)醫(yī)院由于自身的醫(yī)療資源、醫(yī)療水平、管理水平等的限制一、二級(jí)醫(yī)院由于自身的醫(yī)療資源、醫(yī)療水平、管理水平等的限制

10、患者配合

目前很多患者對(duì)臨床路徑還不了解，因而不敢貿(mào)然進(jìn)入路徑。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保配套制度向患者宣傳臨床路徑的好處，讓患者清晰的了解臨床路徑，正確認(rèn)識(shí)路徑能夠達(dá)到的效果以及進(jìn)入路徑的好處，提高患者的配合度。這需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行耐心講解，做好患者的思想工作。6810、患者配合6810、患者配合6810、患者配合68112種疾病的臨床路徑與6個(gè)單病種控制的區(qū)別112種疾病的臨床路徑112種疾病的臨床路徑112種疾病的臨床路徑二○○九年五月七日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知中要求：各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局開(kāi)展單病種質(zhì)量控制。文件中指出：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。并參照實(shí)行中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)。二○○九年五月七日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指二○○九年五月七日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指2023/7/30質(zhì)量與安全管理會(huì)71急性心肌梗死之評(píng)價(jià)流程AMlSTEMl10’30’90’60’0’ECGAsp溶栓轉(zhuǎn)院PCI急診CCU指癥：1A、1B指癥：1A、1B有PCI指癥無(wú)資質(zhì)有資質(zhì)β阻滯劑再灌注成功一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院舉例健康指導(dǎo)與教育2022/12/27質(zhì)量與安全管理會(huì)71急性心肌梗死之評(píng)價(jià)流2023/7/24質(zhì)量與安全管理會(huì)71急性心肌梗死之評(píng)價(jià)流程舉例：急性心肌梗死（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。(I類A級(jí))（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。(I類B級(jí))（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）(I類A級(jí))

。1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。(I類B級(jí))（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。(I類A級(jí))

（五）住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。(I類A級(jí))

（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。(I類A級(jí))

（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。(I類A級(jí))

（八）平均住院日/住院費(fèi)用。舉例：急性心肌梗死（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者舉例：急性心肌梗死（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件2023年7月30日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)792008年六個(gè)單病種平均住院日

與2007年比較結(jié)果2022年12月27日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)7922023年7月24日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)79202023年7月30日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)802008年六個(gè)單病種平均住院費(fèi)用

與2007年比較結(jié)果2022年12月27日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)8022023年7月24日2009北京國(guó)際質(zhì)量與安全管理會(huì)8020臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑（ClinicalPathway，CP）中臨床路徑中臨床路徑中臨床路徑中臨床路徑課件臨床路徑課件開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景

開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景開(kāi)展臨床路徑國(guó)際背景

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPathsMethod,CPM）是美國(guó)杜幫公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)之一。

臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPa臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（CriticalPa20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了抑制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實(shí)行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）8658651984年美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第一步護(hù)理臨床路徑，揭開(kāi)了臨床路徑應(yīng)用的新篇章。對(duì)某些采取DRG管理的病例按一定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行診療護(hù)理，既可達(dá)到預(yù)期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，當(dāng)時(shí)取名為關(guān)鍵路徑。1984年美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第1984年美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第CPM提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，并稱之為臨床途徑—臨床路徑（ClinicalPathway，CP）。CPM提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前CPM提出后受到美國(guó)醫(yī)院界的重視，試行、推廣成為目前目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。它是一種能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一種保證措施或者手段。作用與用途提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)縮減臨床治療的變異；有效利用醫(yī)療資源減少醫(yī)療成本支出建立團(tuán)隊(duì)性的醫(yī)療目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。目的：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付制度。隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初的目的與用途——控制費(fèi)用增長(zhǎng);而是醫(yī)院質(zhì)量管理有效模式和工具。管理標(biāo)準(zhǔn)或指南疾病診療標(biāo)準(zhǔn)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理工具（有效控制費(fèi)用與平均住院日）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初的目的與用隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，其目的已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)初的目的與用臨床路徑有多個(gè)別名CriticalPathways關(guān)鍵路徑CriticalPathsofcare醫(yī)療護(hù)理路徑CareMap醫(yī)療護(hù)理示圖ClinicalPathways臨床路徑ClinicalGuideline臨床指南PracticeGuideline作業(yè)指南Clinicalprotocols/Algorithms臨床治療方案ClinicalBenchmarking臨床標(biāo)桿臨床路徑有多個(gè)別名CriticalPathways關(guān)鍵路臨床路徑有多個(gè)別名CriticalPathways關(guān)鍵路1984年美國(guó)RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開(kāi)發(fā)出25個(gè)內(nèi)科臨床路徑和50個(gè)外科臨床路徑。因此，臨床路徑在一些國(guó)家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個(gè)國(guó)家。我國(guó)的臺(tái)灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

92國(guó)外臨床路徑的應(yīng)用推廣1984年美國(guó)RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)1984年美國(guó)RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)在時(shí)間上，世界性地有過(guò)4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開(kāi)始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開(kāi)始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；而第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。93在時(shí)間上，世界性地有過(guò)4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于在時(shí)間上，世界性地有過(guò)4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國(guó)、新加坡、愛(ài)沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時(shí)、丹麥、德國(guó)、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathw歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathw1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)CABG手術(shù)的臨床途徑，1993年6家醫(yī)院完成了臨床途徑指南，4家醫(yī)院開(kāi)始使用，效果非常明顯，在使用的第一年，4家醫(yī)院的平均住院日減少了1.7天，節(jié)省了$896，000的醫(yī)療成本。除了節(jié)約成本和提高質(zhì)量外，聯(lián)合開(kāi)發(fā)臨床途徑使醫(yī)院可以收集大范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與將來(lái)的醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。也使醫(yī)院可以建立社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，用來(lái)向第三方付費(fèi)者和社區(qū)內(nèi)的病人說(shuō)明哪些醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù).另外，開(kāi)發(fā)醫(yī)院間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，使他們可以分享信息和改進(jìn)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量。951992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)CABG手術(shù)的1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)CABG手術(shù)的美國(guó)ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對(duì)全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneeathroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時(shí)間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒(méi)有增加，松動(dòng)率降低了37%。96159615

1995年，美國(guó)成立了直接由美國(guó)西南外科協(xié)會(huì)(SWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會(huì)，專門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑的工作。至2007年，美國(guó)80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對(duì)部分病人實(shí)施了臨床路徑。2005年，德國(guó)在全國(guó)推行了CP新型服務(wù)模式的改革。據(jù)德國(guó)有關(guān)方面透露，通過(guò)改革，原來(lái)為8d的全國(guó)平均住院日縮短了2～3d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬(wàn)張減至30萬(wàn)張（下降30%）。971995年，美國(guó)成立了直接由美國(guó)西南外科協(xié)會(huì)(SWS1995年，美國(guó)成立了直接由美國(guó)西南外科協(xié)會(huì)(SWS

臨床路徑在美國(guó)20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來(lái)后，日本是較早引入臨床路徑的國(guó)家之一。CP應(yīng)用后的變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開(kāi)始經(jīng)口攝食時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營(yíng)養(yǎng)輸液的天數(shù)。98臨床路徑在美國(guó)20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來(lái)后，日臨床路徑在美國(guó)20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來(lái)后，日2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變

對(duì)于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:引入CP前術(shù)后2周的點(diǎn)滴和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點(diǎn)滴和口服第二年點(diǎn)滴5天（術(shù)前1天，術(shù)后4天）第三年點(diǎn)滴3天（術(shù)前1天，術(shù)后2天）規(guī)范藥物使用方法和用藥時(shí)間992.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變182.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變992.術(shù)后用藥3.對(duì)患者康復(fù)有利患者自己預(yù)先知道住院時(shí)間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后回歸社會(huì)等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)了患者積極性和與主動(dòng)性。4.有效降低了醫(yī)療費(fèi)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費(fèi)用降低了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費(fèi)用降低了4105.3元。1003.對(duì)患者康復(fù)有利193.對(duì)患者康復(fù)有利1003.對(duì)患者康復(fù)有利5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進(jìn)。促進(jìn)了科室建設(shè)和發(fā)展，通過(guò)達(dá)成共識(shí)，使大家在共同的平臺(tái)上開(kāi)展工作。6、減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究表明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大部分的病人納入規(guī)范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復(fù)雜病例上，相對(duì)有序的活動(dòng)可減少工作負(fù)荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應(yīng)用信息系統(tǒng)開(kāi)展電子醫(yī)囑的設(shè)置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評(píng)價(jià)以及績(jī)效考核等。1015、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展臨床路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展

1996年我國(guó)大陸醫(yī)院開(kāi)始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時(shí)并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑探索。

直到2001年，才開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報(bào)道。2002年5月25日在北京召開(kāi)了“臨床路徑研討會(huì)”.從2003年起，對(duì)臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開(kāi)始致力于臨床路徑的研究，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展臨床路徑實(shí)踐的醫(yī)院也在逐漸增多。并將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過(guò)10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。1031996年我國(guó)大陸醫(yī)院開(kāi)始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時(shí)1996年我國(guó)大陸醫(yī)院開(kāi)始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時(shí)

從2003年至2009年，有文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國(guó)公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺(tái)外，我國(guó)大陸的31個(gè)省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒(méi)有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，即實(shí)施臨床路徑的省份占到83.87%，未實(shí)施的占到16.13%。1042310423CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程CP的定義內(nèi)涵要素文件模式流程定義

臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類型的病人提供多學(xué)科臨床醫(yī)療服務(wù)的方法，并出于持續(xù)評(píng)價(jià)和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進(jìn)而作出解釋。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。定義臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類定義臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時(shí)候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強(qiáng)調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實(shí)踐性，即對(duì)病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)人員是誰(shuí)，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可操作的時(shí)間表內(nèi)涵

從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因?yàn)椴∪酥g存在著個(gè)體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%—75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；25%—30%的病人可與路徑有偏差。

內(nèi)涵從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是內(nèi)涵從理論上看，要讓醫(yī)師對(duì)所有病人執(zhí)行某一種路徑是組成要素

病人類型；常用的醫(yī)療照顧方法和實(shí)施的時(shí)間順序；多學(xué)科的臨床醫(yī)療、護(hù)理；其他專科醫(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問(wèn)題；連續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。組成要素病人類型；組成要素病人類型；組成要素病人類型；基本文件

路徑表差異報(bào)表工作手冊(cè)指導(dǎo)性文件

基本文件路徑表基本文件路徑表基本文件路徑表

住院日2３４５…出院日

術(shù)前（術(shù)日）術(shù)１術(shù)２

2Ｈ6Ｈ24Ｈ

診斷性檢查

處置

治療

藥物

營(yíng)養(yǎng)

活動(dòng)

出院計(jì)劃

時(shí)間軸內(nèi)容軸Cp是預(yù)先制訂的起點(diǎn)與終點(diǎn)的流程；以表格形式把醫(yī)囑、檢查、護(hù)理等主要醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)在路經(jīng)上執(zhí)行簽字負(fù)責(zé)；一份病案以醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行記錄；

住院日出院日

（術(shù)日）術(shù)１術(shù)２

2Ｈ6Ｈ24Ｈ

住院日出院日

（術(shù)日）術(shù)１術(shù)２

2Ｈ6Ｈ24Ｈ

臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程114患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入臨床路徑管理舉例

臨床路徑管理舉例臨床路徑管理舉例臨床路徑管理舉例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)急性ST段抬急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、診斷依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。持續(xù)劇烈胸痛>30分，含用硝酸甘油不緩解;相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）升高。急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程急性三、治療方案的選擇及依據(jù)：根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2007年編著）及ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。一般治療；再灌注治療（1）直接PCI：①具備PCI的條件；②高危患者；③有溶栓禁忌證者；④發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)；⑤疑診為STEMI者（以上情況為優(yōu)先選擇急診PCI指證）。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通（doortoballoon）時(shí)間<90分鐘。三、治療方案的選擇及依據(jù)：三、治療方案的選擇及依據(jù)：三、治療方案的選擇及依據(jù)：（2）靜脈溶栓治療：無(wú)溶栓禁忌證,①發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)；②不能行急診PCI；③PCI延誤時(shí)間者（doortoballoon時(shí)間>90分鐘）（以上情況為優(yōu)先選擇溶栓指證）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-toneedletime）<30分鐘。（2）靜脈溶栓治療：（2）靜脈溶栓治療：（2）靜脈溶栓治療：四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14

天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病編碼；除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥或并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：1.ECG；2.心電、血壓等監(jiān)護(hù)；3.血常規(guī)+血型；4.凝血功能；5.心肌損傷標(biāo)記物；6.肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖；7.感染性疾病篩查。六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：六、治療前準(zhǔn)備（治療前評(píng)估）就診當(dāng)天所必須的檢查項(xiàng)目：六根據(jù)患者具體情況可查：1.血脂、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3.血?dú)夥治觯?．X-ray（胸片）；5.超聲心動(dòng)檢查根據(jù)患者具體情況可查：根據(jù)患者具體情況可查：根據(jù)患者具體情況可查：七、選擇用藥：1.抗缺血藥物：硝酸脂類藥物、β阻滯藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯比格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物。七、選擇用藥：七、選擇用藥：七、選擇用藥：八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)１２小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3．術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；４．住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)記物（動(dòng)態(tài)觀察）、血生化、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥NP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血小板聚集率、C－反應(yīng)蛋白、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、凝血功能。八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間八、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10

天十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）生命體征平穩(wěn)；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3.心電穩(wěn)定；4.心肌缺血癥狀得到有效控制。十一、有無(wú)變異及原因分析：冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次PCI；有合并癥、病情重不能出CCU；等待擇期CABG；患者拒絕出院。九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10天九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10天九、術(shù)后住院恢復(fù)7-10急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日

10-14天發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分到達(dá)急診科時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單急性ST段抬高心肌梗死臨床臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑課件臨床路徑模式的建立臨床路徑模式的建立臨床路徑模式的建立臨床路徑模式的建立臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時(shí)還需要相關(guān)的激勵(lì)約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開(kāi)發(fā)實(shí)施的過(guò)程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過(guò)程137臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性1.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實(shí)施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場(chǎng)，并積極主動(dòng)成立以醫(yī)院院長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織。同時(shí)，分別成立臨床路徑實(shí)施和評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。1381.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織571.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織1381.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織572.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強(qiáng)調(diào)工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。醫(yī)院?jiǎn)T工，尤其是廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識(shí)程度對(duì)管理模式的順利、卓有成效的實(shí)施具有重要影響。因而，要采取多種教育手段和形式，加大對(duì)管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個(gè)正確客觀的認(rèn)識(shí)。1392.輿論宣傳，更新觀念582.輿論宣傳，更新觀念1392.輿論宣傳，更新觀念583.理順關(guān)系，明確的職責(zé)

在實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺(tái)相應(yīng)政策法規(guī)的同時(shí)，要加大宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)院資源配置，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對(duì)拒不執(zhí)行者給以處罰。醫(yī)保部門要及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院和物價(jià)部門的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)院內(nèi)部，實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全員行動(dòng)起來(lái)，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施。1403.理順關(guān)系，明確的職責(zé)593.理順關(guān)系，明確的職責(zé)1403.理順關(guān)系，明確的職責(zé)54.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)每一病例進(jìn)行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評(píng)價(jià)。建立適合的臨床路徑。1414.范醫(yī)療行為604.范醫(yī)療行為1414.范醫(yī)療行為605.確定技術(shù)路徑（1）路徑制定結(jié)合醫(yī)院類別、城市收入狀況等客觀因素，對(duì)治療、檢驗(yàn)、用藥、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估，制定相對(duì)固定的路徑內(nèi)容。（2）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時(shí)，設(shè)定套裝檢驗(yàn)單。將病種在規(guī)定時(shí)間所要做的檢驗(yàn)項(xiàng)目一并輸入電腦，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。1425.確定技術(shù)路徑615.確定技術(shù)路徑1425.確定技術(shù)路徑616.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系本著安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、時(shí)間性、舒適性、文明性六個(gè)質(zhì)量特性來(lái)描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過(guò)對(duì)上述六個(gè)方面來(lái)進(jìn)行度量評(píng)價(jià)。對(duì)臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，采用逐個(gè)病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。進(jìn)行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用消耗和工作效率的綜合評(píng)價(jià)。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評(píng)估，一方面通過(guò)單個(gè)病例的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行評(píng)價(jià)；另一方面可進(jìn)行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費(fèi)用消耗的病種質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1436.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系626.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系1436.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系6