上頸椎骨折護理查房-八區

主查：xxx被查：xxx主要內容基本資料治療經過護理診斷疑惑病史匯報患者王某某，女性，39歲，因“車禍外傷致頸部疼痛伴活動受限1小時”擬診“上頸椎骨折脫位”于2015年10月3日20:59收住入院。入院時患者神志清，精神可，T：36.9℃、R:20次/分、P：90次/分、BP：122/72mmHg。過敏史：自訴頭孢類、青霉素皮疹史。傳染病史：否認肝炎、肺結核等傳染病史。體格檢查患者神志清，精神軟，發育正常，營養良好。全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頭面五官無畸形。頸后部壓痛伴活動受限，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓扁平，對稱無壓痛。兩肺野呼吸音清，律齊，各聽診區未及明顯病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，未及移動性濁音。肝脾肋下未及。腎區無叩擊痛。前后陰部未檢查。舌紅苔薄。專科檢查頸后部壓痛伴活動受限，脊柱無側彎、后凸畸形，生理曲度存在，雙側鎖骨致下方15cm范圍內感覺減退：急診時自訴雙手感麻木，到病房后癥狀明顯好轉。雙上肢肌力IV-V，雙下肢感覺無明顯異常，肌力V級，雙下肢髕鍵反射、跟腱反射正常。巴氏征（-）。輔助檢查入院急診查CT示：頸2雙側椎弓骨折、頸3左側椎弓骨折、頸2椎體向前輕度移位。治療經過10-3：患者入科時神志清，精神軟，頭部頸托固定，稍感頭暈，頸部疼痛，四肢無麻木，雙上肢肌力四級，雙下肢肌力5級，醫囑予一級護理病重、禁食、吸氧、心電監護、脫水消腫、抗炎、護胃、營養神經藥物治療。顱骨牽引2kg，頸部沙袋制動。10-6：遵醫囑顱骨牽引改為3kg,為方便做好牽引皮膚護理為患者剃光頭。治療經過10-710：53遵醫囑改顱骨牽引4kg。6/10床邊頸椎x線檢查示頸2大體復位，但未完全解剖復位，17:00在局麻下調整顱骨牽引，增加牽引重量，改為7kg,并再次行床邊拍片。遵醫囑改流質飲食。10-8：術前討論：患者排除手術禁忌癥，定于9/10在會麻下行頸2雙側椎弓骨折及頸3左側椎弓骨折后路切開加壓+椎弓根內固定術。治療經過10-9：患者在全麻下行頸2雙側椎弓骨折及頸3左側椎弓骨折后路切開減壓+椎弓根內固定+人工植骨術，術后入ICU。帶回頸后傷口引流管一根、右股深靜脈一根、導尿管一根。頭顱兩側顳部牽引2kg，予心電監護，呼吸機輔助通氣。減輕水腫、抗感染抑酸護胃、化痰、鎮痛等對癥補液支持治療。密觀意識瞳孔及及生命體征情況。治療經過10-10：患者神志清，精神軟，自訴頸部切口處稍有麻木，疼痛，無頭疼頭暈，無惡心嘔吐。頸部傷口少量滲血，傷口引流管共引流出100ML血性液體。四肢活動可，四肢肌力4級。6:00予脫機訓練，改氣管插管接鼻導管吸氧，10:30血氣結果基本無殊，予充分吸痰后拔除氣管插管，改鼻導管吸氧。治療經過10-11：患者生命體征平穩，病情穩定，經上級醫生同意后由ICU轉入我科繼續治療。入科時患者神志清，精神軟，帶入傷口引流管一根、右股深靜脈一根、導尿管一根、胃腸減壓管一根，胃腸減壓管予夾閉。持續顱骨牽引2kg，頸部沙袋制動。醫囑予一級護理、流質飲食、減輕水腫、抗感染抑酸護胃、化痰、鎮痛等對癥補液支持治療。治療經過10-12：拆除顱骨牽引，拔除胃腸減壓管及導尿管。查血常規+CRP示：中性粒細胞75.6%，淋巴百分數16.7%，凝血類示：D-二聚體2.74mg/l,APTT:

18.9秒，遵醫囑予克林霉素，拜瑞妥治療。傷口引流管24小時共引流出260ML的血性液體。患者自訴喉中有異物感，痰多，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐不適，繼續予愛全樂霧化。治療經過10-13:患者傷口引流管24小時共引流出140ML的血性液體。因患者引流量多，予特麗仙預防感染。10-14:患者傷口引流管24小時共引流出20ML的血性液體，予拔除傷口引流管，床頭搖高30度左右。患者訴頸部疼痛較前緩解，咳嗽，痰粘，喉中異物感減輕，患者夜間左側上肢出現片狀皮疹，后蔓延至全身，最高體溫38℃。治療經過10-15:患者皮疹較前緩解，考慮可能與藥物有關，停杏丁，予地米抗過敏，沐舒坦化痰，補鉀對癥治療。改飲食為半流質飲食。10-16：患者全身皮疹，予蘆柑洗劑外用，恩理思、仙特明口服，地米抗過敏，體溫仍存，請皮膚科，感染科會診。治療經過·10-17：患者皮疹較前緩解，拒絕使用激素治療，予停用甲強龍，地塞米松。10-20：患者體溫偏高，最高38.2度，偶有咳嗽，痰少。床邊胸片x線檢查示：兩肺及心膈未見明顯異常改變，,排除肺部感染。10-21目前發熱原因待查，請感染科會診。四天大便未解，予蓯蓉通便口服液通便。治療經過10-22：患者頸后切口愈合佳，拆線。治療后皮疹好轉，體溫在37.5-38.2℃之間波動。10-23：患者PCT、血常規+CRP正常，患者訴每天下午體溫漸升，無腹痛腹瀉、無咳嗽、無尿頻尿急尿痛。考慮感染科會診意見后不排除藥物熱可能，予停用仙特明、恩理思等藥物。治療經過10-24：患者最高體溫38.2，遵醫囑予拔除右股內深靜脈，外送外周血培養、導管血培養并留取管頭培養。10-26：患者甲狀腺類示：抗甲狀腺球蛋白抗體8.0（IU/ML）,甲狀腺過氧化物酶抗體41.6（IU/ML），胸部平掃未見明顯異常。予甲狀腺B超檢查，請內分泌科會診后予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA。結果無殊。實驗室檢查凝血類10-410-810-910-1010-1110-1210-25正常值APTT23.0↓18.7C26.021.6↓20.2↓18.9C22.5↓23.5-36.5秒

D-D2.35↑1.06↑1.87↑2.36↑2.48↑2.74↑1.84↑0.00-0.55mg/l實驗室檢查PCT10-1910-26正常值PCT0.030.03<0.05健康人，0.05《PCT《0.5局部感染可能，PCT》0.5全身感染可能實驗室檢查10-28皮質醇（AM:8：00）皮質醇（AM:4：00）結果143↓78.4正常值（nmol/l）240-618＜276手術前護理診斷低效性呼吸形態的改變A恐懼與焦慮BC有皮膚完整性受損的危險C`CCC（一）低效性呼吸形態的改變:

呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關。護理目標：患者在術前呼吸異常能夠及時發現并得到解決。護理措施：1、遵醫囑予吸氧、心電監護，密切關注生命體征、胸廓起伏變化，如有異常及時告知醫生。2、告知患者家屬心電監護觀察要點及正常范圍，如有異常按床頭鈴并告知醫護人員。（一）低效性呼吸形態的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關。3、提高警惕、保持呼吸道通暢，防止肺部感染、及時清除氣道內分泌物。予愛全樂霧化，沐舒坦靜滴。4、床邊備吸痰用物，氣切包，其他急救藥品及物品處于良好備用狀態。（一）低效性呼吸形態的改變:呼吸無力、窒息與頸2、頸3椎弓骨折呼吸肌麻痹有關。5、囑患者多飲水、深呼吸、有效咳嗽咳痰，保持口腔清潔，病室溫度適宜。效果評價：患者生命體征平穩，未訴胸悶、氣急不適。（10-5）

（二）恐懼與焦慮：與擔心治療效果及費用有關

護理目標：患者在手術前焦慮程度有所緩解。護理措施：1、評估患者的心理狀態、焦慮的原因及程度。2、關心體貼病人，多與患者及家屬溝通，爭取病人的信心。

（二）恐懼與焦慮：與擔心治療效果及費用有關

3、介紹病室環境及管床醫生，責任護士，消除或緩解患者對環境的陌生感。4、向患者及家屬告知各項檢查、治療、用藥及護理的目的、方法、注意事項。5、加強巡視，及時向患者進行心理疏導，告知患者及其家屬其相似疾病成功案例，使病人加強自信。效果評價：患者仍感焦慮，但焦慮有所緩解。（10-4）（三）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床制動有關護理目標：患者盡可能不發生皮膚受損。護理措施：1、根據病情需求，取頸部制動平臥，間歇性解除壓迫每2-3小時軸線翻身。2、予臥氣墊床，尾骶部及后枕部定時更換水墊。保持床單位的清潔干燥，避免潮濕。（三）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床制動有關3、加強營養，增加機體抵抗力，做好衛生處置，保持皮膚衣物清潔。4、指導陪護人員修剪指甲，避免佩戴首飾，翻身時動作輕柔。效果評價：患者未發生壓瘡。（10-9）手術后護理診斷

01020304050607有腦脊液漏的危險體溫過高？傷口出血疼痛排便異常深靜脈血栓知識缺乏01030405060702（一）有腦脊液漏的危險：與手術損傷硬脊膜有關護理目標：患者腦脊液漏能夠及時發現，并正確處理。護理措施：1、嚴密觀察患者的生命體征變化，傾聽患者主訴，如有頭暈、惡心嘔吐、頭部疼痛情況加強警惕。2、密切觀察后頸部傷口引流管引流液的顏色、量、性質，若引流量多或顏色呈淡血性、清及時告知醫生。

（一）有腦脊液漏的危險：與手術損傷硬脊膜有關

3、避免咳嗽及用力屏氣等加大腹壓活動。生大黃貼敷神闕穴，蓯蓉通便口服液口服防止大便秘結，避免腹內壓增高。效果評價：患者未發生腦脊液漏。（10-14）（二）傷口出血：與手術創面大有關護理目標：病人切口滲血得到及時處理。護理措施：1、嚴密觀察術后24小時傷口出血量，觀察傷口輔料，頸部沙袋制動，避免出血。

2、保持傷口引流管通暢，密切觀察引流液的性質、量、色，有異常及時告知醫生。效果評價:患者滲血可，術后6天拔除傷口引流管。（三）疼痛：與骨折、手術有關護理目標：患者術后3天疼痛感減輕、能耐受。護理措施：1、尊重并接受病人疼痛的反應，建立良好的護患關系，與患者做好溝通。2、解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。3、術后應用鎮痛泵。效果評價：患者術后3天