上一講內容回顧博弈論用處（解釋、預測和提出建議）猜數游戲----博弈關注的（interdependence）博弈論發展簡史囚徒困境智豬博弈商業中心區（CBD）的形成動態博弈與承諾行動信息不對稱（二手車市場）混合策略機制設計（定價策略、制度設計等）1通俗理解博弈論博弈論是有關取舍策略的科學，它的方程式告訴你在與人接觸中怎樣得到最大的好處。博弈論剛開始運用到經濟領域，現在幾乎在哪個科學領域都能看到它的身影，尤其是那些涉及到人性與人的行為的科學。23上述問題都有如下共同點都有若干決策者，我們稱之為參與人(players)N-人博弈問題的決策者集合，習慣上也用N表示針對具體問題，參與人可以是個人一個政府公司的整個董事會博弈的基本要素456對參與人的理解博弈中的決策者。每個參與人的目標是選擇一個期望最大化的策略，要求博弈的決策主體具有行為選擇能力，并且對博弈結果負責的能力，否則不是參與人。眾所周知的田忌賽馬博弈，參與人是田忌和齊威王，孫臏僅僅是一個策略分析者。孫臏并不是決策者，因而不是參與人.虛擬參與人，又稱為自然（nature）。自然在博弈的一些特定點按照給定的概率隨機選擇行動。虛擬參與人與正常的參與人之間在概念上的差異是：參與人有預先設定的效用函數，而虛擬的參與人對于給定的結局，不存在任何效用感受。7博弈論對參與人做兩個基本假設1理性的（rational）?1—如果一個決策者在追逐其目標時能前后一致地做決策，就稱他為rational。RogerB·Myerson(P2)

2—廣義而言指的是一種行為方式，他同在給定條件或約束下最有效地實現預期目標相關。具體地講，理性含義如下：8（1）存在一組可供選擇的備選或替代方案；（2）每一種方案均對應著某種特定的預期凈收益或滿足程度或目標實現程度；（3）人們總是選擇那個能夠帶來最大預期凈收益的方案。（西蒙，1964）博弈論對參與人做兩個基本假設92智能的（intelligent）?

當我們像博弈論專家那樣分析一個博弈時，如果參與人知道我們對此博弈所知道的一切，并能做出我們對此博弈所能做出的一切推斷，我們就說此博弈的參與人是智能的。RogerB·Myerson(P3)博弈論對參與人做兩個基本假設10參與人都存在若干策略(strategies)或行動（actions）參與人i的策略用si表示，參與人i的所有策略構成的集合稱為策略集，記為Si,si∈Si注意行動與策略的區別博弈的基本要素111213支付（收益、效用）(payoff)各參與人對所有參與人不同策略組合(strategyprofile)，構成了博弈的一個局勢。記為s參與人i(i∈N)對局勢s有一個主觀的偏好，可用一個函數表示這種偏好，這個偏好函數稱為參與人i的支付博弈的基本要素1415參與人、各參與人的策略集、各參與人的支付函數，是博弈最重要的基本要素。博弈的基本要素16

1：博弈的基本特征是一個參與人的支付不僅取決于自己的策略選擇，而且取決于所有其他參與人的策略選擇；是策略組合的函數。

2：效用是參與人真正關心的東西，參與人在博弈中的目標就是選擇自己的策略以最大化自己的效用函數。1718192021Anitemofinformationinagameiscommonknowledgeifalloftheplayersknowitandalloftheplayersknowthatallotherplayersknowitandallotherplayersknowthatallotherplayersknowthatallotherplayersknowit,andsoon.Thisismuchmorethansimplysayingthatsomethingisknownbyall,butalsoimpliesthatthefactthatitisknownisalsoknownbyall,etc.22Considerasimpleexampleoftwoalliedarmiessituatedonoppositehilltopswaitingtoattacktheirfoe.Neithercommanderwillattackunlessheissurethattheotherwillattackatexactlythesametime.Thefirstcommandersendsamessengertotheotherhilltopwiththemessage"Iplantoattackinthemorning."Themessenger'sjourneyisperilousandhemaydieonthewaytodeliveringthemessage.23Ifhegetstotheotherhilltopandinformstheothercommander-canwebecertainthatbothwillattackinthemorning?Notethatbothcommandersnowknowthemessage,butthefirstcannotbesurethatthesecondgotthemessage.Thus,commonknowledgeimpliesnotonlythatbothknowsomepieceofinformation,butcanalsobeabsolutelyconfidentthattherestknowit,andthattherestknowthatweknowit,andsoon.24共同知識趣題有一群人圍坐在一起，假定只有4個人，每人頭上帶著戴著一頂帽子，顏色為黑色和白色，每個人看不到自己頭上帽子的顏色，但能看到別人帽子的顏色.為了分析的方便，我們假定這四個人均戴的是黑色帽子。這時候，一個局外人來到他們集體當中，對他們說：“你們其中至少一個頭戴的是黑色帽子?！碑斔f完這句話后，他問：“你們知道你們頭上的帽子顏色嗎？”4個人都說不知道。這個局外人第二次問道：“你們知道你們頭上帽子的顏色嗎？”4個人又都說不知道。局外人第三次問：“你們知道你們頭上帽子的顏色嗎？”4個人又說不知道。局外人第四次問道：“你們知道你們頭上帽子的顏色嗎？”這時4個人均說知道了。你能知道這是為什么嗎？25博弈概念的理解OPEC成員國選擇其年產量；兩家制造商，一家做螺釘，一一家做螺帽，決定是采用美制標準還是公制標準；公司董事會為其總經理設立一項期股安排；一家電力公司在估計了未來10年對電力的需求后，決定是否購置一套新的發電機組；明天出去玩，決定是否帶傘；諸葛亮和司馬懿進行的空城計；26DefinitionofaGameMustconsiderthestrategicenvironmentWhoarethePLAYERS? (Decisionmakers)WhatSTRATEGIESareavailable? (Feasibleactions)WhatarethePAYOFFS? (Objectives)RulesofthegameWhatisthetime-framefordecisions?Whatisthenatureoftheconflict?Whatisthenatureofinteraction?Whatinformationisavailable?2728293031課程主要內容完全信息靜態博弈完全信息動態博弈不完全信息靜態博弈機制設計合作博弈32完全信息靜態博弈概念概念：各參與人對彼此的策略集、支付函數有準確了解博弈行為同時進行一些實例石頭、剪子、布游戲彼此了解的兩個廠商的價格戰33完全信息靜態博弈概念有些實際博弈雖然決策不是在絕對時間意義上的“同時”，但決策的時間先后差別跟博弈結果沒有關系，也可看成是“同時進行的博弈”。如不同競標單位作出的工程投標決策34博弈的策略式表述常用G表示一個博弈博弈模型的兩種表示形式策略式表述(Strategicform),擴展式表述（Extensiveform）本章主要介紹博弈的策略式表述35博弈的策略式表述參與人集合N人博弈的參與人集合，往往也記為N。參與人則記為i,i∈N參與人i的策略集，記為Si,其中的一個特定策略，可記為si.有si∈Si.36對于給定的參與人i,i=1,2,…N,卡氏積

S1×S2…×Si-1×Si+1…×Sn

表示除了參與人i外所有參與人所有策略的可能組合，通常記為S-i；于是所有參與人不同策略組合構成的策略空間可表示為S=(Si,S-i)博弈的策略式表述37Si中的元素si表示參與人i的一個具體策略一旦確定了所有參與人的策略，便形成了一個博弈局勢，表示為s=(s1,s2,…sN)，s∈S。博弈的策略式表述38參與人i的效用函數參與人i的支付函數，是從博弈局勢集S=S1×S2…×SN

到實數集R的一個映射，記為ui(s1,s2,…sN)，表示參與人i對局勢s=(s1,s2,…sn)的偏好。一個博弈可以表示為G={S1,…,SN;u1,…,uN,i

∈N}這就是博弈的策略式表述博弈的策略式表述39博弈的策略式表述例寫出囚徒問題的策略式表述參與人集合N={囚徒1，囚徒2}參與人的策略集S1=S2={坦白，不坦白}各參與人的支付，可用圖1-1表示。坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)圖1-1囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒240博弈的策略式表述實質上，圖1-1已經完全表述了囚徒困境的策略式表述信息稱圖1-1為二人有限博弈的雙矩陣(bimatrix)表述坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)圖1-1囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒241占優均衡英文術語：Dominant-strategyEquilibrium定義：在博弈中如果不管其他參與人選擇什么策略，一個參與人的某個策略給他帶來的支付值始終高于其他策略，或至少不劣于其他策略，則稱該策略為該參與人的嚴格占優策略或占優策略。42占優策略對于所有的s-i，si*稱為參與人i的嚴格占優戰略，如果滿足：ui(si*,s-i)>ui(si',s-i)s-i,si'si*43占優均衡占優均衡定義一個博弈的某個策略組合中，如果對應的所有策略都是各參與人的占優策略，則稱該策略組合為該博弈的一個占優均衡。44占優均衡占優戰略均衡：每個參與人的占優戰略組合(如果存在的話)被稱為占優戰略均衡。坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)圖1-2囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒245占優均衡以囚徒1為例，無論囚徒2采取什么策略…坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)圖1-2囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒246占優均衡坦白總是占優策略圖1-2囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒2坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)47占優均衡由于矩陣的對稱性，對囚徒2來說亦可得出類似結論坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)圖1-2囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒248占優均衡因此，該博弈的策略組合(坦白、坦白)是占優均衡。圖1-2囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒2坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)49占優均衡但該占優均衡的收益，卻劣于另外一個策略組合（不坦白，不坦白）。坦白不坦白坦白(-8,-8)(0,-10)不坦白(-10,0)(-1,-1)圖1-2囚徒問題的支付矩陣囚徒1囚徒250成績博弈,分析占優策略和占優均衡51重復剔除嚴劣策略均衡前面介紹了第一均衡概念——占優均衡（顯然）并非所有博弈都存在占優均衡，如石頭、剪子、布游戲對占優均衡概念稍加擴展，就得到重復剔除嚴劣策略均衡概念52選舉實例中間選民定理53重復剔除嚴劣策略均衡“嚴劣”和“弱劣”的含義：設

si’和si’’是參與人i可選擇的兩個策略，若對其他參與人的任意策略組合s-i,均成立ui(si’,s-i)<ui(si’’,s-i),則說策略si’嚴劣于策略si’’

。上面式子中，若將“<”改為“≤”，則說策略si’弱劣于策略si’’

。54重復剔除嚴劣策略均衡重復剔除嚴劣策略均衡的定義重復剔除嚴格策略就是各參與人在其各自策略集中，不斷剔除嚴劣策略…如果最終各參與人僅剩下一個策略，則該策略組合就被稱為重復剔除嚴劣策略均衡。55重復剔除嚴劣策略均衡實例一個虛擬的博弈，見圖1-4。該博弈不存在占優均衡。參與人1

參與人2上下

左中右1,01,30,10,40,22,0圖1-456重復剔除嚴劣策略均衡可用重復剔除嚴劣策略的方法，得到重復剔除嚴劣策略均衡解參與人1

參與人2上下

左中右1,01,30,10,40,22,0圖1-457重復剔除嚴劣策略均衡先從參與人2開始顯然，策略“中”要嚴格優于策略“右”，因此，參與人2應該剔除嚴劣策略“右”，博弈簡化為圖1-5參與人1

參與人2上下

左中右1,01,30,10,40,22,0圖1-458重復剔除嚴劣策略均衡先從參與人2開始顯然，策略“中”要嚴格優于策略“右”，因此，參與人2應該剔除嚴劣策略“右”，博弈簡化為圖1-5參與人1

參與人2上下

左中1,01,30,40,2圖1-559重復剔除嚴劣策略均衡由于博弈的信息對于兩個參與人來說是“完全的”，因此，參與人1能夠預測到參與人2的這個推理過程參與人1

參與人2上下

左中1,01,30,40,2圖1-560重復剔除嚴劣策略均衡或者說，參與人1能夠看到圖1-5因此，參與人1應剔除圖1-5中的嚴劣策略“下”。從而博弈變成圖1-6參與人1

參與人2上下

左中1,01,30,40,2圖1-561重復剔除嚴劣策略均衡或者說，參與人1能夠看到圖1-5因此，參與人1應剔除圖1-5中的嚴劣策略“下”。從而博弈變成圖1-6參與人1

參與人2上下

左中1,01,3圖1-662重復剔除嚴劣策略均衡如果參與人2能夠預測到參與人1的推理對于參與人2而言，針對圖1-6的博弈參與人1

參與人2上下

左中1,01,3圖1-663重復剔除嚴劣策略均衡當然應該剔除嚴劣策略“左”參與人1

參與人2上下

左中1,01,3圖1-664重復剔除嚴劣策略均衡當然應該剔除嚴劣策略“左”，見圖1-7此時余下唯一策略組合（上，中），從而得到重復剔除嚴劣策略均衡參與人1

參與人2上

中1,3圖1-765漢尼拔進攻羅馬，弱劣策略不能剔除。66MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用136預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用137需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用143術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用145ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好147六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間