壓力性損傷指南及

Braden壓瘡風險評分量表壓力性損傷指南解讀壓力性損傷的臨床特點各期壓力性損傷的處理Braden壓瘡風險評估量表詳解壓力性損傷指南解讀除了術語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯數字替代了羅馬數字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。A術語演變：壓瘡-壓力性潰瘍-壓力性損傷BCD美國國家壓瘡咨詢委員會4月13日公布了一項術語更改聲明：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。定義：皮膚的生理功能皮膚由表皮、真皮和皮下組織構成，下與結締組織相連。其間有血管、淋巴管、神經肌肉和皮膚附屬器。膚色深淺因人種、年齡、性別及部位不同而異。壓力性損傷的相關知識壓力性損傷——一個難以回避的臨床問題骶尾部被認為是壓力性損傷發(fā)生的最常見部位1最近數據顯示足跟壓力性損傷的的發(fā)生率正在增加，被認為是壓力性損傷的第二高發(fā)部位2醫(yī)療器械相關性壓力性損傷越來越引發(fā)關注（氧氣面罩、氧氣管）3不典型部位的壓力性損傷，如患者以俯臥位接受護理時4各國衛(wèi)生部門每年用于壓力性損傷的預防和治療的費用十分巨大，在各種疾病花費中名利第三，僅次于腫瘤和心血管疾病5分期：典型的1期壓力性損傷分期：典型的2期壓力性損傷分期：典型的3期壓力性損傷分期：典型的4期壓力性損傷分期：不可分期壓力性損傷分期：分期：深部組織壓力性損傷附加的壓力性損傷定義與分期：LOREM醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據上述分期系統(tǒng)進行分期。LOREM粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：壓力性損傷的臨床特點臨床特點發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生與任何的壓力源可以在數小時內發(fā)生各期壓力性損傷的處理各期壓力性損傷處理整體減壓局部保護預防其他部位壓瘡動態(tài)觀察結果根據結果調整措施1期減壓班班交接維持適宜溫度選擇合適敷料正確處理水泡按需換藥2期減壓班班交接正確處理傷口動態(tài)調整3-4期確定真正的深度和分期，然后根據不同情況采用不同的分期處理方法不明確分期醫(yī)療器械相關性壓力性損傷防護：避免醫(yī)療器械性損傷醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關的損傷易于發(fā)生體位移動和/或表現出局限/全身水腫的患者，要更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）使用醫(yī)療器械時考慮成人及兒童均存在壓力性損傷風險對現有的醫(yī)療器械審查，避免壓力及剪切力器械型號正確、佩戴合適，避免過度受壓醫(yī)療器械使用要遵照廠商意見防治使用時脫落，造成額外的壓力Braden壓瘡風險評估量表詳解我院使用的Braden壓瘡評估量表標準漢化的Braden壓瘡評估量表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知完全受限大部分受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力臥床不起局限于輪椅可偶爾步行經常步行4.移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力有此問題有潛在問題無明顯問題注：BradenScale總分23分，15-18分為低危，13-14分為中危，10-12為高危；≦9分為極高危Braden壓瘡評估量表感知機體對壓力所引起的不適感的反應能力活動能力軀體活動的能力營養(yǎng)平常的食物攝入模式潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度移動力能改變或控制軀體位置的能力摩擦力和剪切力感知對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限1完全受限只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適；或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。2大部分受限對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的1-2個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3輕度受限對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。4沒有改變由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現患者的皮膚是濕的1持久潮濕皮膚經常但不是總是處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少換一次。2經常潮濕每天大概需要額外的換一次床單。

3偶爾潮濕通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。4很少潮濕潮濕限制在床上1臥床不起行走能力嚴重受限或沒有行走能力。2局限于輪椅活動白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。3可偶爾步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。4經常步行活動能力移動能力沒有幫助的情況能完成輕微的軀體或四肢位置的變動1完全受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。2嚴重受限能獨立經常地改變軀體或四肢的位置，但是變動幅度不大。3輕度受限獨立完成經常性的大幅度體位改變。4不受限從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質飲食。或者禁食和（或）清液攝入或靜脈輸入大于5天。1重度營養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者是管飼。2營養(yǎng)攝入不足可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉。或者管飼或TPN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需。3營養(yǎng)攝入適當每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。4營養(yǎng)攝入良好營養(yǎng)摩擦力和剪切力移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦1有此問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設施。在床上或椅