危重癥患者的皮膚護理

主要內容一、危重癥患者的皮膚護理的主要矛盾二、壓瘡的預防與護理三、失禁性皮炎的預防和護理2危重癥患者皮膚護理的主要矛盾有皮膚完整性受損的危險老齡患者皮膚彈性下降、抵抗力差感染、高血糖等因素未控制高分解代謝下營養失調軀體移動障礙、感覺障礙血流動力學不穩定、氧合差藥物副作用3皮膚完整性受損的表現？4壓瘡的定義基礎護理學定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織破損和壞死。2009年NPUAP（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel）對壓瘡的定義：壓瘡是局部皮膚和/或皮下組織的局限性損害，通常在骨隆突處，作為壓力或剪切力綜合作用的結果。一些相關因素或混雜因素也與壓瘡發生有關，這些因素的重要性仍有待闡明。5壓瘡的定義泛太平洋地區壓力性損傷的預防和處理指南（2012）：壓力性損傷是局部皮膚和/或皮下組織的局限性損害，通常在骨突出，作為壓力，或剪切力和/或摩擦力作用的結果。一些相關因素或混雜因素也于壓力性損傷有關，但是這些因素所起的作用和意義扔有待進一步研究。以往用于描述壓力性損傷的詞匯包括壓瘡，壓力性潰瘍，褥瘡，壓迫性壞死及缺血性潰瘍。6

壓瘡的表現

NPUAP和EPUAP2009壓瘡分期：Ⅰ類/期（Category/StageⅠ)Ⅱ類/期（Category/StageⅡ)Ⅲ類/期（Category/StageⅢ)Ⅳ類/期（Category/StageⅣ)不可分期/不可分級可疑的深部組織損傷7Ⅰ期壓瘡表現：無法消退泛紅的完好皮膚

骨突處壓之不褪色的紅斑皮膚完整局部皮溫升高/降低局部硬塊/柔軟疼痛感8Ⅱ期壓瘡表現：部分真皮層損失或水皰

開放性表淺潰瘍伴紅色、粉紅的傷口床完整/破裂的（含血的）漿液性水皰9Ⅲ期壓瘡表現：全層皮膚損失，可見脂肪組織

鼻梁、耳朵、枕后部、踝部沒有皮下組織，表現為表淺潰瘍脂肪多的區域肯能存在潛行和竇道腐肉存在10

Ⅳ期壓瘡表現：全層皮膚缺損，可見肌肉/肌腱/骨骼局部出現壞死組織脫落或焦痂伴潛行和竇道11不可分期表現：全層皮膚缺損，創面床被壞死組織或/和焦痂所覆蓋。去除表面腐肉/焦痂才能得知基底深度可能是Ⅲ/Ⅳ期焦痂可呈黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色12可疑深部組織損傷期表現：皮膚完整，局部出現紫色或者褐紅色的變色區域，或形成充血性水皰局部有疼痛，硬腫，變軟，潮濕，皮溫較冷或較熱等表象可快速發展成為深層組織的破潰13

壓瘡的預防預防壓瘡的原則和方法:識別壓瘡高危人群——Braden評估量表減輕局部和全身受壓避免摩擦力和剪切力管理失禁和控制潮濕營養支持健康教育141.Braden評分表項目

1分

2分

3分

4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續潮濕十分潮濕

偶爾潮濕

很少潮濕活動度

臥床不起

局限于椅扶助行走活動自如

移動能力

完全不能嚴重限制輕度限制

不受限制

營養嚴重不良可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無需要中等到最大的協助來移動身體152.減輕局部和全身受壓正常皮膚毛細血管動脈端壓強為4.26kPa(32mmhg)左右

不同臥位時各受壓部位承受的壓強：仰臥位：枕骨5.33kPa足跟9.33kPa坐骨結節13.33kPa側臥位：髖部12.67kPa坐位

：坐骨結節8~69.2kPa肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性

臥床患者至少2小時改變體位1次

選擇合適的減壓裝置，擴大受力面積，側臥位小于30°

163.避免摩擦力和剪切力保持床單元平整無渣屑，保持被服清潔干燥使用輔助設備如吊架或床單協助患者改變體位，避免托、拉、拽等動作。半臥位時床頭抬高≤30°，時間小于30分鐘，腿部放支撐墊防止下滑。先抬高尾位再抬高床頭。躁動的患者足跟部粘貼泡沫敷料保護175.營養支持2011年美國健康保健研究和質量署發布的壓瘡預防中的營養指南：為營養危險和壓瘡危險的患者提供至少30~35kcal/(kg.d)的能量1.25~1.5g/(kg.d)的蛋白質30~35ml/(kg.d)的水分VitC100~300mg/d能量蛋白質VC瑞代450kcal17g22.5mg瑞先750kcal28g30mg50Kg→1500kcal,62.5g18

壓瘡的護理壓瘡護理的基本任務——促進壓瘡創面的愈合阻礙傷口愈合的因素：

全身因素：年齡老化、營養不良、用藥不當、吸煙、免疫力降低、凝血機制障礙

局部因素：創面感染、創面內有異物、不正規換藥、脂肪組織液化、組織過度水腫、血液循環不良、神經損傷促進傷口愈合的新方法：濕性傷口治療

19濕性傷口治療（moistwoundtreatment）是以1962年英國動物學家Winter博士提出“濕性愈合理論”為基礎的一種新療法，2000年已被美國FDA確定為傷口處理的標準方法。濕性傷口治療的關鍵是使用濕性敷料促進壞死組織軟化、溶解、清除，營造有利于愈合的微環境，即適度濕潤、微酸、無氧或低氧的微環境。

適度濕潤——組織細胞活性增強、敷料不粘連創面

微酸——不利于細菌生長繁殖、促進壞死溶解

低氧——利于血管再生和肉芽組織增生

20濕性敷料的種類和使用方法（1）藻酸鹽敷料能吸收大量滲液，吸收滲液后形成凝膠保護裸露是我神經末梢和肉芽組織。用于大量滲液的急性傷口、填充竇道和潛行傷口，作自溶清創的輔助敷料。缺點：如果傷口中沒有足夠的滲液使藻酸鈣全部轉化為可溶性，則傷口表面會形成硬結。需要二級敷料固定。用法及注意事項：NS或滅菌注射用水清洗傷口后，根據傷口大小和深度剪裁合適的敷料，松松填入傷口床或竇道，外用兩層敷料妥善固定。藻酸鹽敷料過度飽和會分解而無法完整取出，更換敷料的時間是敷料飽和但未分解。21現代敷料的種類和使用方法（2）泡沫敷料能吸收中~大量滲液，適用于各種急性傷口、Ⅰ/Ⅱ期壓瘡及紅色傷口上皮化期

，也可用于骨突部位減壓和預防摩擦力。缺點：需要二級敷料固定；不透明，不方便觀察傷口。用法及注意事項：NS或滅菌注射用水清洗傷口后，據傷口形狀及大小裁剪泡沫敷料，妥善固定。在滲液接近敷料邊沿2cm處時需更換敷料；外觀無滲液可每7天更換一次。22現代敷料的種類和使用方法（3）水凝膠敷料能吸收少量滲液，用于自溶清創，可填充竇道和腔隙。缺點：需要二級敷料，對正常組織有腐蝕作用用法及注意事項：壓瘡清洗后均勻涂抹水凝膠于傷口床上，約5mm厚，用生理鹽水紗布或凡士林紗布保濕覆蓋，妥善固定。間隔48~72h更換。避免用于皮膚以免浸漬。（4）水膠體敷料=水凝膠+合成橡膠+黏性物用法及注意事項同上23現代敷料的種類和使用方法（5）含銀敷料Ag0或Ag+對細菌、病毒、真菌等微生物產生殺傷作用。缺點：無滲液或滲液少時影響使用效果用法及注意事項：NS或注射用水清洗傷口后，將含銀敷料裁剪成傷口大小覆蓋或填充，妥善固定。銀敷料不能與碘伏同用，以免減弱抗菌功效。更換頻率以敷料飽和并能完整取出為宜。長期使用需定期檢測肝腎功。（6）其他新型敷料：親水纖維敷料、半透膜敷料、必須脂肪酸噴劑、皮膚保護膜24各類壓瘡的處理要點Ⅰ/Ⅱ類減壓防剪切力糾正營養不良管理失禁治療控制并發癥局部泡沫敷料保護3~5d更換Ⅲ/Ⅳ類清創抗感染引流（含銀敷料）減壓防剪切力糾正營養不良治療控制并發癥物理干預定期效果評價調整計劃健康指導難以分期局部分次逐步清除壞死組織其余同Ⅲ/Ⅳ類壓瘡處理可疑深部組織損傷期減壓預防剪切力糾正營養不良治療控制并發癥溫水清洗皮膚和局部清創前使用水膠體敷料或泡沫敷料清創后按分期處理方法處理25壓瘡的評估與記錄發生壓瘡的部位、傷口大小和深度Tissue傷口床顏色（粉、紅、黃、黑）與組成比例Infection滲液顏色、性質、氣味和量Moisture傷口床及周圍皮膚的潮濕度Edge傷口邊緣（紅腫、增厚、翻卷、潰爛），潛行方向及大小傷口疼痛評分傷口局部處理：**清洗，**清創，**照射治療**min，內層敷料為**，外層敷料為**，外固定敷料為**。26壓瘡乃是當前醫學領域的一個難題，臨床護士所面臨的挑戰是如何預防和早期發現壓瘡并進行有效的處理。預防壓瘡發生是最經濟的壓瘡護理手段預防勝于治療NPUAP提出壓瘡發生發展不可避免的情形：血壓及生命體征不穩定而限制了身體活動、患者沒有能力維持自身的營養和水分、因身體狀況而不適合給予人工營養和水分。鑒定是否為無法避免壓瘡的主要依據是醫療護理服務記錄。27失禁性皮炎的概述失禁性皮炎（Incontinence-associateddermatitis，IAD）是指皮膚長期或反復暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥，伴/不伴有水泡或皮膚破損，這是失禁患者常見的一種并發癥。失禁性皮炎臨床表現：紅斑、水腫、浸漬、剝脫、破損、丘疹和水泡的形成。傷口的邊界通常不清晰，呈彌散狀，伴有瘙癢或疼痛以及繼發的真菌感染與非失禁相關性皮炎的患者相比，失禁性皮炎并發壓瘡的危險增加了37.5%分為：輕度IAD、中度IAD、重度IAD和真菌性IAD28輕度IAD，皮膚完整干燥中度IDA，皮膚光亮潮濕、針尖狀出血或水皰形成重度IAD部分皮層缺失、呈紅色伴滲出或出血受損區域皮膚出現紅色皮疹29失禁性皮炎的預防病因處理失禁護理：尿失禁：使用留置尿管、紙尿褲水樣便失禁：肛管、造口袋、失禁套件糊狀便失禁：造口袋、失禁套件3.皮膚護理會陰皮膚清潔：清潔液接近皮膚弱酸性pH值，避免使用毛巾擦拭，使用一次性軟布以拍打方式清潔。皮膚保濕劑、保護劑：凡士林油膏、氧化