病例資料

患者男52歲因胸痛一天再發(fā)加重2小時入科，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，入科時患者訴胸悶，呼吸困難，HR128次/分，BP60/40mmHg,反復給予多巴胺、腎上腺素靜脈推注并上調泵走劑量，血定安擴容等治療，血壓仍不能維持，逐漸下降，急行床邊超聲提示心包腔中量積液。接下來………心包穿刺ccu洪迎2心包的作用1固定心臟于胸腔內2減少心臟活動時與周圍組織的摩擦3防止鄰近臟器疾病如炎癥等

波及心臟4防止過多或過少的血液流入

心臟，調節(jié)心室的壓力、容

積等心包積液

正常心包內液體量：25-35ml。（潤滑作用以減少心臟臟層與壁層的摩擦）心包液量大于50ml為心包積液。對血液循環(huán)的影響取決于：心包積液容量，性質，積聚的速度，心包韌性和心肌功能。

（1心包積液速度，快速積液，積液量相對較少（100-250ml）也可引起心包填塞。

2積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞。）心臟功能受損心包積液↑壓力↑心室舒張期充盈障礙舒張末期容量↓每搏量↓動脈壓↓，冠狀A受壓冠脈血流↓心肌供血不足心輸出量↓血壓↓↓心包填塞--臨床表現(xiàn)

1呼吸困難，端坐呼吸或前傾坐位，嚴重者出現(xiàn)煩躁不安。

2血壓下降，收縮壓低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg，尿量少于0.5ml/kg/h3心率逐漸增快，奇脈，出現(xiàn)心律失常。

4奇脈：吸氣時撓動脈搏動減弱或消失。

5頸靜脈怒張,中心靜脈壓升高.

心包填塞--輔助檢查超聲檢查心包積液時顯示心包腔內有無回聲區(qū)心電圖檢查ST段非特異性抬高，出現(xiàn)P、QRS、T電交替x線檢查心影向兩側增大，心影隨體位而異7心包填塞--治療1擴充血容量，改善血流動力學。2降低心包腔內壓力。行心包切開術，心包穿刺術迅速排出積液。心包穿刺定義適應癥禁忌癥穿刺配合護理要點定義

用針頭或導管經皮心包穿刺,將心包腔內異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心包填塞或獲取心包積液，達到治療或臨床診斷的操作方法。適應證

1心包炎伴積液需確定病因者。

2心包腔注射藥物進行治療者。

3炎性或膿性心包積液需反復沖洗者。4大量積液有心包填塞癥狀者。

5突發(fā)的心臟破裂急行搶救時禁忌證1出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證2擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者3煩躁不安，配合不良者

穿刺導管選擇豬尾導管：心包填塞緊急搶救時優(yōu)點1導管硬度高便于掌握力度2導管前段卷曲不易損傷心肌3導管前段卷曲可減少貼壁缺點1管腔小且長易發(fā)生凝血堵管.2導管不易固定.不便于長時間留置13穿刺導管的選擇深靜脈置管：多用于慢性心包填塞優(yōu)點1易于固定，可較長時間保留2管腔粗不易發(fā)生堵管

缺點：對術者要求高，穿刺過程中易損傷心肌14用物準備治療車1上層：鎖穿包、利多卡因、活力碘、肝素鹽水下層：刀片、縫線、10注射器、50注射器*2治療車2上層：中單下層：紗布、口罩、帽子、無菌手套，豬尾導管、長導絲、6F鞘管量杯放于床尾用物準備用物準備用物準備穿刺部位

1胸骨下穿刺

2心前區(qū)穿刺穿刺部位---胸骨下穿刺

取左側肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為30-45度，針刺向上、后、內，達心包腔底部;針頭邊進邊吸，至吸出液體時即停止前進。20穿刺部位---心前區(qū)穿刺

于左側第5肋間隙，心濁音左緣向內1-2cm處，沿第6肋上緣向內向后指向脊柱進針。21穿刺護理

1向病人解釋穿刺目的、意義注意事項，解除緊張心理，以利配合穿刺。

2病人有咳嗽或過度緊張者，可給予鎮(zhèn)咳劑及鎮(zhèn)靜劑。

3協(xié)助病人取合適臥位。協(xié)助醫(yī)生嚴格消毒皮膚。

4打開穿刺包，配合醫(yī)生穿刺，

拔出針頭后局部用紗布敷蓋，

膠布固定。

穿刺護理

5穿刺中注意觀察病人的呼吸、面色、心電示波等情況，如有異常，立即提示醫(yī)生并協(xié)助緊急處理。

6穿刺完畢，安置病人臥床休息，整理用物，記錄抽出液量并觀察顏色、性質，標本及時送檢。配合步驟

第一人＊協(xié)助打開鎖穿包＊倒活力碘，肝素鹽水＊投注射器10ml,50ml刀片，縫線＊據(jù)開利多卡因協(xié)助抽吸＊投6F鞘管，無菌紗布＊根據(jù)病情即時用藥，記錄

第二人＊協(xié)助患者擺體位暴露穿刺點.＊協(xié)助開中單包及打開鋪放.＊與醫(yī)生協(xié)助投豬尾導絲＊置量杯于適當位置方便醫(yī)生發(fā)廢棄所抽積液.＊完畢后在尾端接個三通，固定.注意事項

1嚴格執(zhí)行無菌操作，避免氣體進入心包腔。2嚴格掌握適應癥，由經驗醫(yī)師操作，應在心電監(jiān)護下進行操作較為安全3術前須進行心臟超聲檢查，確定穿刺部位或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確安全4術前做好解釋，消除顧慮，并囑在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸注意事項5抽液量第一次不宜超過100-200m，逐漸增到300-500ml6抽出鮮血，立即停止，并嚴密觀察有無心包填塞出現(xiàn)7密切觀察生命體征的變化8術后臥床需4小時9心包積液顏色，性質，

量的觀察做好記錄。術后護理導管的固定感染的預防封管的護理術后護理----導管的固定

用3L敷貼覆蓋穿刺點，無菌治療巾或紗布包裹導管將其外在的導線理順固定,

導管末端用三通封閉。術后護理----預防感染

按無菌原則進行傷口換藥，更換敷料。接觸病人及操作前后均洗手，密切注意穿刺部位有無紅腫，病人的體溫變化及血象情況。術后護理----封管

1用肝素鹽水2ml封管，每8h封管一次

2中心靜脈管為每根管用肝素鹽水1ml

每8h封管一次

3封管時先回抽，只要能抽動不用見回血就可以推肝素鹽水，如果回抽不動嚴禁往里推必須通知醫(yī)生。案例分析

患者男56歲因心悸5年余，勞力性氣促入院，入科后未訴不適，心電示波快室率房顫，給予抗凝、控制心室率、改善心功能治療。于2013年10月12日在介入中心CARTO定標下行射頻消融術，13：20回CCU，17:00患者訴胸悶進行加重，脈搏細速，血壓下降，給予升壓擴容治療后，血壓不能回升。31問題1此患者可能出現(xiàn)什么情況，為明確診斷我們需行哪些檢查？2.患者診斷為心包填塞，作為護士該做什么？3.心包導管留置期間的護理要點有哪些？3233寫在最后成功的基礎在于好的學習習慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits